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《福建省建筑工程监理文件管理规程》(DBJT13-144-2011)表格

来源：微智科技网
表A.0.1

法定代表人授权书

工程名称： 编号：

兹任命 同志为我公司驻 项目总监理工程师。授权代表我公司履行建设工程监理合同，并承担法律、法规规定的相应责任。

期限：自 年 月 日至 年 月 日。

被任命人简况：

姓名： 年龄：

职称： 注册证号：

监理单位（章）：

法定代表人：

日

期：
表A.0.2

项目监理机构监理人员表

工程名称： 编号：

姓名岗位职务技术职称专业岗位证书

名称及证号

联系电话备注
填报人： 日期：

表A.0.3

监理设施（设备）登记表

工程名称： 编号：

序号名 称设施、设备编号型号规格数量生产厂家/供应商购入/生产日期进场日期备注
填写人： 日期：

表A.0.4

设计文件监理自审记录

工程名称： 编号：

日期页数共 页，第 页
设计单位专业名称
序号图号图纸问题建议及意见
自审人员签字
表A.0.5

施工单位项目管理机构报审表

工程名称： 编号：

致： (监理单位)

我方承担的 工程，在施工准备阶段已按照《建设工程监理规范》规定建立了项目管理机构的质量安全管理体系、施工技术管理体系和质量安全保证体系等工作，现将如下资料申报贵部审查。

附件：

1.企业营业执照（副本）；

2.企业资质证书（副本）；

3.项目管理组织机构；

4.项目章启用函件；

5.项目经理任命书；

6.项目管理机构人员配备名单；

7.岗位资格证件；

8.其它要求的资料。

施工单位（章）：

项目经理：

日

期：
审查意见：

专业监理工程师：

日 期：

审核意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

日 期：

表A.0.6

监理日记

日期： 年 月 日，星期 ，气温： ℃

气候——白天： 夜间：

工程名称建设单位
合同编号施工单位

记录人： 监理工程师：

注：监理日志应全面记录有关监理活动，包括工程实施、监理工作及其他有关情况，如：工程进展、重要会议、重大事件、联合检查、监理通知/联系单、工程开工/复工及当地气候等情况。

表A.0.7

工程质量监理工作月报

编号：

项目名称监理单位
建设单位项目负责人
施工单位项目经理
施工进度填写要求：对上月的形象进度做出说明，并附反映工程形象进度的数码照片。
建设各方责任主体质量行为填写要求：对建设各方是否存在与质量有关的不良行为作说明，尤其是施工单位项目负责人、项目技术负责人、专职安全管理人员的到位及履职情况。
检验及抽检情况填写要求：对材料、设备、试件的见证取样检验情况进行评述。对检验检测不合格的必须提供详细处理意见。对基础及主体结构工程的试题质量检测情况进行评述
施工现场质量状况填写要求：对上月工程质量情况作总体评述，包括做得较好的方面及存在的主要质量问题。
质量问题处理情况填写要求：对现场存在的质量缺陷或质量隐患是否提出整改意见并督促施工单位落实整改措施作说明；对质量监督机构发出的责令改正通知书的执行情况进行评价。
现场管理机构人员变更情况填写要求：第一次监理报告应填写建设各方现场质量管理人员的名单及联系电话。以后若有变动应及时填写，无变动则不填。当有新的分包队伍或专业承包队伍进场施工时，要填写相应的质量管理人员名单及联系电话。
其它应说明的情况
项目总监（签名并加盖执业章）：

年 月 日

监理单位（盖章）：

表A.0.8

施工安全监理工作月报

编号：

项目名称监理单位
建设单位项目负责人
施工单位项目经理
施工进度填写要求：对上月的形象进度做出说明，并附反映工程形象进度的数码照片。
施工单位履职情况填写要求：对施工单位（包括总包单位与分包单位）安全管理机构和专职安全员的到位及履职情况，各特种作业持证上岗情况，本期各安全专项施工方案的编制、审批和实施情况以及重大危险源网上申报情况作说明。
安全文明施工措施费情况填写要求：对专项安全文明施工措施费的支付和使用情况作说明。
施工现场上月安全与文明施工状况填写要求：对上月工程安全与文明施工状况作总体评述，特别是各安全专项情况，包括做得较好的方面及存在的主要安全问题，
安全文明施工问题处理情况填写要求：对现场存在的安全隐患是否提出整改意见并督促施工单位落实整改措施作说明；对安全监督机构发出的责令改正通知书的执行情况进行评价。
现场管理机构人员变更情况填写要求：第一次监理报告应填写建设各方现场安全管理人员的名单及联系电话。以后若有变动应及时填写，无变动则不填。当有新的分包队伍或专业承包队伍进场施工时，要填写相应的安全管理人员名单及联系电话。
其它应说明的情况填写要求：各方主体其它安全行为情况。
项目总监（签名并加盖执业章）：

年 月 日

监理单位（盖章）：

表A.0.9

重点部位监理工作报告

编号：

项目名称监理单位
建设单位项目负责人
施工单位项目经理
序号工程重点部位、关键工序

和重大危险源等名称

计划施工（试验、隐蔽、验收等）日期备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
项目总监（签名并加盖执业章）

年 月 日

项目经理

年 月 日

监理单位（盖章）：

表A.0.10

突发问题监理工作快报

编号：

项目名称监理单位
建设单位项目负责人
施工单位项目经理
报告事项详述
监理机构或其它相关单位已经采取的措施（附相关函件）
处理建议

与建议

其它应说明

的情况

项目总监（签名并加盖执业章）：

年 月 日

监理单位（盖章）：

表A.0.11

监理工作联系单

工程名称： 编号：

致： （单位）

事由：

内容：

单 位（章）：

负责人：

日

期：
表A.0.12

监理工程师通知单

工程名称： 编号：

致： （施工单位）

事由：

内容：

项目监理机构（章）：

总/专业监理工程师：

日

期：
表A.0.13

监理工程师通知回复单

工程名称： 编号：

致： （监理单位）

我方接到编号为 的监理工程师通知单后，已按要求完成了相关工作，现报上，请予以审查。

详细内容：

施工单位（章）：

项目经理：

日

期：
复查意见：

项目监理机构（章）：

总/专业监理工程师：

日 期：

表A.0.14

工程暂停令

工程名称： 编号：

致： （施工单位）

由于

原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的

部位（工序）实施暂停施工，并按要求做好下述各项工作：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

日

期：
表A.0.15

工程复工报审表

工程名称： 编号：

致： （监理单位）

根据 号《工程暂停令》，我方已按照要求完成了以下各项工作，满足了复工条件，特申请于 年 月 日复工，请审批。

详细内容：

附件：

□复工报告

□证明文件

施工单位（章）：

项目经理：

日

期：
核查意见：

专业监理工程师：

日 期：

审批意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

日 期：

表A.0.16

会议签到表

工程名称： 编号：

主持人会议地点
会议时间
会议内容：
姓 名单位（部门）名称职务或职称联系电话
表A.0.17

施工现场质量管理检查记录

开工日期：

工程名称开工报告
建设单位项目负责人
设计单位项目负责人
勘察单位项目负责人
监理单位总监理工程师
施工单位项目经理项目技术负责人
序号项 目内 容
1现场质量管理制度
2质量责任制
3主要专业工种操作上岗证书
4分包方资质与对分包单位的管理制度
5施工图审查情况
6地质勘察资料
7施工组织设计、施工方案编制及审批
8施工技术标准
9工程质量检验制度
10搅拌站及计量设置
11现场材料、设备存放与管理制度
12
施工单位项目经理

（签字）

项目技术负责人

（签字）

检查结论：

总监理工程师（签字）：

（建设单位项目负责人）

年 月

日
表A.0.18

施工组织设计/专项施工方案报审表

编号：

工程名称施工单位
编制单位

现报上

工程施工组织总设计/施工组织设计/专项施工方案文件，请予以审查。

主 编
编制人
工程项目部/专业分包施工单位（盖章）技术负责人项目经理
审核单位总承包单位审核意见：

年 月 日

总承包单位

（盖章）

审核人企业技术负责人
审查单位监理审查意见：

监理审查结论：□同意实施 □修改后报 □重新编制

监理单位

（盖章）

专业监理工程师日期：
总监理工程师日期：
表A.0.19

施工控制测量成果报验表

工程名称： 编号：

致： （监理单位）

我方已完成 的施工控制测量，经自检合格，请予查验。

附件：

1.施工控制测量依据资料；

2.施工控制测量成果表（内业计算书、测量仪器、测工岗位证书号）。

施工单位（章）：

项目经理：

日

期：
审查意见：

项目监理机构（章）：

专业监理工程师：

日 期：

表A.0.20

报审/验表

工程名称： 编号：

致： （监理单位）

我方已完成 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。

附件：

□检验批/分项工程质量自检结果

□分部（子分部）工程质量检验资料

□关键部位或关键工序施工工艺的质量控制措施

□新材料、新设备、新工艺、新技术施工工艺和证明材料

□试验室资质资料

□其它

施工单位（章）：

项目经理：

日

期：
审查/验收意见：

项目监理机构（章）：

总/专业监理工程师：

日 期：

表A.0.21

工程材料/构配件/设备报审表

工程名称： 编号：

致： （监理单位）

我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： ，

请予以审核。

附件：

1.数量清单；

2.质量证明文件；

3.自检结果。

施工单位（章）：

项目经理：

日

期：
审查意见：

项目监理机构（章）：

总/专业监理工程师：

日 期：

表A.0.22

见证取样和送检记录

工程名称： 编号：

见证取样和送检材料类别：

建设单位检测单位
施工单位监理单位
取样日期取样部位取样数量取样人员签名见证人员签名送检日期、数量收到报告日期报告编号
备注：
制表人（签字）：

表A.0.23

混凝土浇捣令

工程名称： 编号：

浇捣部位施工单位
砼等级计划浇捣时间年 月 日 时至

年 月 日 时

浇捣量(m3)
试快留置标养 组同条件 组拆模 组抗渗 组
以下内容是否通过验收（通过的项目请填验收人姓名）
1钢筋4软管预埋
2模板5电管预埋
3水管预埋6其他
现场混凝土检测报告编号实验报告编号
碎石或卵石出厂水泥
砂水泥强度等级物理性能
外加剂混凝土配合比
商品砼开盘鉴定证明
混凝土配合比报告编号实验配合比（kg）
重量比水水泥砂石子掺合料外加剂
水灰比
坍落度施工配合比（kg）
外加剂掺量
施工单位项目经理

（签字）

浇捣组长

（签字）

审查意见：

总/专业监理工程师：

签发时间： 年 月 日 时

表A.0.24

混凝土模板拆除工序申请表

工程名称： 编号：

拆模构件名称及部位数量
构件砼设计标号构件砼浇捣时间
砼强度报告
砼是否符合设计要求
模板计划拆除时间

申请意见：

施工单位（章）：

项目经理：

日 期：

审查意见：

项目监理机构（章）：

总/专业监理工程师：

日 期：

表A.0.25

旁站记录表

工程名称： 编号：

日期气候工程地点
施工合同段
旁站部位或工序
旁站开始时间旁站结束时间
施工情况：
监理情况：
发现问题：
处理意见：
备注：

项目经理部（章）：

施工质检员（签字）：

日 期：

项目监理机构（章）：

旁站人员（签字）：

日 期：

表A.0.26

工程开工报审表

工程名称： 编号：

致： （建设单位）

（监理单位）

我方承担的 工程，已完成相关准备工作，具备了开工条件，特此申请于 年 月 日开工，请审批。

附件：

□开工报告

□证明文件

施工单位（章）：

项目经理：

日

期：
审核意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

日 期：

审批意见：

建设单位（章）：

项目负责人：

日 期：

表A.0.27

施工进度计划报审表

工程名称： 编号：

致： （监理单位）

我方根据施工合同的有关规定，已完成 工程施工进度计划的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。

附件：

□施工总进度计划

□阶段性进度计划

施工单位（章）：

项目经理：

日

期：
审查意见：

专业监理工程师：

日 期：

审核意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

日 期：

表A.0.28

工程款/进度款审查记录

工程名称： 编号：

施工单位
申请支付金额
审查后应得金额
审查意见：

项目监理机构（章）：

专业监理工程师：

日 期：

表A.0.29

工程款/进度款支付证书

工程名称： 编号：

致： （建设单位）

根据施工合同的约定，经审核施工单位的工程款支付申请表和附件，并扣除有关款项，同意本期支付工程款，共计

（大写）

（小写： ）。

请按合同约定及时付款。

其中：

1.施工单位本期申报款为：

2.经审核施工单位本期应得款为：

3.本期应扣款为：

4.本期应付款为：

附件：

1.施工单位的工程款支付申请表及附件；

2.项目监理机构审查记录。

专业监理工程师：

日

期：
审核意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

日 期：

表A.0.30

安全防护、文明施工措施费用支付证书

工程名称： 编号：

施工单位：

工程地点施工部位

致： （建设单位）

根据施工合同的约定，经审核施工单位的支付申请表，同意本期支付安全防护、文明施工措施费用，共计

（大写）

（小写： ）。

请按合同约定及时付款。

附件：

1.施工单位的支付申请表及附件；

2.项目监理机构审查记录。

专业监理工程师：

日 期：

审核意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

日 期：

表A.0.31

工程变更费用报审表

工程名称： 编号：

致： （监理单位）

兹申报第 号工程变更单的变更费用，计算书见附件，请予以审核。

附件：工程变更费用计算书

施工单位（章）：

项目经理：

日

期：
审查意见：

专业监理工程师：

日 期：

审核意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

日 期：

表A.0.32

费用索赔审批表

工程名称： 编号：

致： （施工单位）

根据施工合同条款 条的约定，你方提出的

费用索赔申请（第 号），索赔金额（大写） ，经我方审核评估：

□不同意此项索赔。

□同意此项索赔，审核金额为（大写） 。

同意/不同意索赔的理由：

索赔金额的计算：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

日

期：
表A.0.33

超过一定规模的危险性较大的专项施工方案报审表

编号：

工程名称施工单位
编制单位现报上

工程专项施工方案文件，请予以审查。

主 编
编制人
工程项目部/专业分包施工单位（盖章）技术负责人项目经理
审核单位总承包单位审核意见：

年 月 日

总承包单位

（盖章）

审核人企业技术负责人
审查单位监理审查意见：

监理审查结论：□同意实施 □修改后报 □重新编制

监理单位

（盖章）

专业监理工程师日期：
总监理工程师日期：
建设单位意见：

项目负责人：

年 月 日

表A.0.34

施工单位安全监管机构报审表

工程名称： 编号：

致： （监理单位）

我方承担的 工程，在施工准备阶段已按照《建设工程安全生产管理条例》和《福建省建设工程安全生产管理办法》规定建立了安全监管机构和安全生产规章制度等工作。现将如下资料申报，请予以审查。

附件：

1.企业资质证书副本；

2.安全生产许可证；

3.项目安全监管组织机构；

4.项目安全监管机构人员配备名单；

5.项目经理的建造师证和安全生产考核合格证（B证）；

6.专职安全员的安全岗位证和安全生产考核合格证（C证）；

7.安全生产规章制度；

8.其它要求的资料。

施工单位（章）：

项目经理：

日 期

：
审查意见：

安全监理人员：

日 期：

审核意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

日 期：

表A.0.35

施工现场特种作业人员资格报审表

工程名称： 编号：

致： （监理单位）

我方承担的 工程，拟安排下列建筑施工特种作业人员进场施工，特种作业人员已按照《建筑施工特种作业人员管理规定》经建设主管部门考核合格并取得操作资格证书，现将下列特种作业人员名单及资格证申报，请予以审查。

附件：建筑特种作业人员名单及操作资格证

施工单位（章）：

项目经理：

日 期

：
姓 名出生年月工种类别证 号发证时间年检时间监理审查意见
审查意见：

项目监理机构（章）：

专业监理工程师：

日 期：

注：建筑施工特种作业人员包括：1.建筑电工、焊工；2.建筑架子工；3.建筑起重信号司索工；4.建筑起重机械司机；5.建筑起重机械安装拆卸工；6.高处作业吊篮安装拆卸工；7.高处作业吊篮操作工；8.建筑起重机械维修工；9.建筑起重机械检测工；10.桩工机械操作工；11.混凝土机械操作工；12.钢筋机械连接操作工。

表A.0.36

施工现场安全隐患报告书

工程名称： 编号：

致： （建设行政主管部门）

由 单位施工的 工程，存在下列严重安全事故隐患：

我单位已于 年 月 日发出《监理工程师通知单》/《工程暂停令》编号 ，但施工单位拒不整改/停工。

特此报告!

总监理工程师： 年 月 日

签收人： 年 月

日
表A.0.37

建筑起重机械安装/拆卸报审表

工程名称： 编号：

工程地点项目经理
租赁单位安装/拆卸单位
建筑起重机械名称及型号建筑起重机械登记编号

致： （监理单位）

我方已完成对 安装/拆卸方案及资质等资料的审核，请予以复核。

附件：

1.□安装/拆卸专项施工方案

□多台塔式起重机施工专项方案

2.特种设备制造许可证、产品合格证、使用说明书、制造监督检验证书、备案登记证明等文件

3.安装单位、使用单位的资质证书、安生生产许可证和特种作业人员的操作资格证书

4.辅助起重机械的的合格证及操作人员资格证书

5.其他资料

施工单位（章）：

项目安全负责人：

项目经理：

日 期：

复核意见：

项目监理机构（章）：

总/专业监理工程师：

日 期：

表A.0.38-1

塔式起重机附着验收表

产权单位备案登记号规格型号
安装单位安装高度附着道数
使用单位工程项目与建筑物水平附着距离m
附着前高度m附着后高度m本道与上道附着间距m
序号项目验收内容验收结果验收人
1附着之前验收项目附着框、附着杆、墙板等是否开焊、变形和裂纹
2附着杆长度和结构形式是否符合使用说明书要求
3建筑物上附着点布置和强度是否符合使用说明书要求
4附着距离超出使用说明书要求，附着杆重新制造是否符合设计要求
5附着之后验收项目附着框架安装位置是否符合使用说明书要求
6塔身与附着框架是否固定牢靠
7框架、附着杆、墙板等各处螺栓、销轴是否齐全、正确、可靠
8垫铁、楔块等零、部件是否齐全可靠
9最高附着点以下塔身轴线对支承面垂直度不得大于相应高度的2‰
10最高附着点以上塔身轴线对支承面垂直度不得大于4‰
11附着点以上塔机自由高度不得大于使用说明书要求。
安装单位意见

安装单位技术负责人： 安装单位盖章： 年 月 日

出租单位意见

租赁单位技术负责人： 租赁单位盖章： 年 月 日

使用单位意见

使用单位技术负责人： 使用单位盖章： 年 月 日

监理单位意见

监理单位技术负责人： 监理单位盖章： 年 月 日

表A.0.38-2

施工升降机附着验收表

产权单位备案登记号规格型号
安装单位安装高度附着道数
使用单位工程项目与建筑物水平附着距离m
附着前高度m附着后高度m本道与上道附着间距m
序号项目验收内容验收结果验收人
1附着之前验收项目附墙架构件等是否开焊、变形和裂纹
2附着杆和调节杆是否符合使用说明书要求
3建筑物上附着点布置和强度是否符合使用说明书要求
4附着距离超出使用说明书要求，附墙杆重新制造是否符合设计要求
5附着之后验收项目附墙框架安装位置是否符合使用说明书要求
6附墙框架与导轨架及建筑物是否固定牢靠
7附墙撑杆平面与附着面的法向夹角不应大于8º
8导轨架轴心线对底座水平基准面安装垂直度偏差应符合标准规定（对钢丝绳式施工升降机偏差值不应大于导轨架高度的1.5/1000）
9附着点以上塔机自由高度不得大于使用说明书要求。
安装单位意见

安装单位技术负责人： 安装单位盖章： 年 月 日

出租单位意见

租赁单位技术负责人： 租赁单位盖章： 年 月 日

使用单位意见

使用单位技术负责人： 使用单位盖章： 年 月 日

监理单位意见

监理单位技术负责人： 监理单位盖章： 年 月 日

表A.0.39-1

塔式起重机安装验收表

工程名称规格型号备案编号
生产厂家出厂日期设计安装高度m
安装单位资质证号编号验收高度m
检测单位检测报告编号检测结论
序号项目验收内容验收结果验收人
1金属

结构

1.安全防护栏杆连接牢固。

2.卷筒、变速箱、联轴器、制动器工作正常。

3.钢结构无变形、裂纹、脱焊现象，无油漆大面积脱落。

4.钢结构磨损在规定范围内。

2绳轮传动系统及附墙装置1.钢丝绳规格应符合要求，断丝和磨损达到报废标准的不得使用。

2.钢丝绳固定编插缠绕应符合规定要求。

3.各部位滑轮应转动灵活，无破损。轮槽磨损达到报废标准的不得使用。

4.各机构转动平衡，无异常，润滑良好。

5.各制动器装置应灵敏可靠。

6.附近墙装置应符合说明书要求。

7.塔身与附近墙装置连接牢固可靠。

8.最高附着点以上塔身悬臂高度应符合规定要求。

3塔吊

基础

1.基础设计和处理必须符合本塔机说明书要求。

2.基础设计应有土壤承载力资料及计算，并有审批手续。

3.基础完工后有履行验收手续并附混凝土强度报告。

4.有良好排水措施。

4电气

系统

1.电气各安全保护装置应灵敏可靠。

2.电路连接应符合要求。

3.电缆无老化、破皮现象。

4.避雷装置应符合规定要求。

5.塔顶高度大于30m的塔机应在塔顶及臂架端部安装防撞红色灯。

5空载

试机

1.依次检查各传动机构作业时的准确性平稳性。

2.各种控制开关接触器、继电器等动作准确、灵敏。

6额定载荷试验1.在最大幅度 m处，起吊额定重量 t，以最低稳定速度和最大工作速度在起升高度全程内进行三次以上起升下降运动。

2.以最低稳定速度，进行三次左右回转，回转过程中其启动、制动平稳。

3.全过程往返三次启动、制动平稳。

序号项目验收内容验收结果验收人
7安全

装置的调整与检测

A.力矩器的调整

1.吊重 t（不含吊钩重）调整上螺杆位置，使吊重幅度为R报＝ m（至回转中心），限位开关动作，发出警报信号。

2.开回小车，至解除报警为止。待整机稳定后，调整下螺杆位置，使吊重幅度R断＝ m，限位开关动作。吊钩不能上升，小车不能向外变幅。

3.重复动作二次，检验其重复性能。

B.起重量器的调整

1.高速档（倍率a＝ ；幅度R< m）起吊重物 t 并高速起升，然后调整螺杆与开关，加重物 t，直至高速档不能起升时，起重量Q高应在 。

2.中速档（a＝ ；R< m）起吊重物 t并中速起升，然后调整螺杆与开关，加重物 t，直至中速档不能起升时，Q中应在 。

3.低速档（a＝ ；R< m）起吊重物 t并低速起升，然后调整螺杆与开关，加重物 t，直至低速档不能起升时，Q低应在 。

4.以上实验重复一次，所测的Q值应基本一致。

C.按要求调整 其它各种限位 器，动作应灵敏可靠。高度

限位

幅度

限位

回转

限位

行走

限位

D、检查安全溢流阀的开启压力。
8其它1.垂直度测试。

2.接地电阻测试。

安装单位

意见

安装单位技术负责人： 安装单位盖章： 年 月 日

出租单位

意见

租赁单位技术负责人： 租赁单位盖章： 年 月 日

使用单位

意见

使用单位技术负责人： 使用单位盖章： 年 月 日

监理单位

意见

监理单位技术负责人： 监理单位盖章： 年 月 日

表A.0.39-2

施工升降机安装验收表

工程名称规格型号备案编号
生产厂家出厂日期设计安装高度m
安装单位资质证号编号验收高度m
检测单位检测报告编号检测结论
序号项目验收内容验收结果验收人
1基础1.基础设计和处理必须符合本机说明书要求。

2.基础设计有土壤承载力资料和计算，并有审批手续。

3.基础完工后有履行验收手续并附混凝土强度报告，有良好排水措施。

4.底架与预埋框架，预埋框架与砼承台连接牢靠。

2金属

结构

1.安全防护栏杆齐全，连接牢固。

2.标准节、传动系统、吊笼上下承载梁等结构可靠，焊缝满足要求。

3.导轨架与附墙架连接牢靠，紧固件应充分紧固并牢固锁定。

4.齿条紧固符合要求，齿轮和齿条啮合符合要求。

5.导轨架自由端高度符合要求。

6.钢结构磨损在规定范围内。

3钢丝绳1.钢丝绳符合作业要求。

2.钢丝绳与配重之间绳卡连接牢靠，符合规定要求。

4电气1.电路安装符合要求，升降机整机电路工作正常。

2.有专用开头箱，开头箱内装设隔离开头及漏电保护器，电器设备无漏电现象。

3.电缆无老化、破皮现象。

5安全装置1.上下限位、极限限位器动作可靠，碰块位置适当牢固。

2.检查电磁制动器，保证制动间隙大小，以达到其制动力矩，检查摩擦片厚度应满足要求。

3.检查防坠安全器是否完好，运行中不应有点击异响，且发生作用时制动动作正常。防坠安全器应有试验报告并在有效期内，防坠安全器试验结果应满足要求。

4.吊笼安全装置和门连锁装置动作灵敏可靠。

5.缓冲器应配备齐全，安装位置正确。

序号项目验收内容验收结果验收人
6空载

试验

1.吊笼空载、升降机应进行全行程不少于三个工作循环的试验，每一个工作循环的升降过程中应进行不小于两次的制动，其中在半行程以上应至少进行一次吊笼上升的制动试验。

2.检查吊笼有无制动瞬时滑移现象，起、制动是否正常，运行是否平稳，有无异常响声。

7静载超载试验1.静载试验（额定125%载荷），吊笼底部不接触缓冲器，10分钟内不应有任何下滑现象。

2.吊笼内装载125%额定载荷，在≥10m高度上上运行各三次，吊笼应平稳，起、制动正常，无异常响声。

8其它1.垂直度测试，安装高度小于70米应小于1/1000，大于70米应符合规范要求。

2.接地电阻测试，应小于4Ω。

9安全

防护

1.地面吊笼出入口应防护棚，采用5cm厚木板或两层竹榀架设。

2.每层卸料平台宽度应大于120cm，设有常闭型定型化的安全门，其高度应大于1.8米。

3.每层卸料平台两侧设高1.2m和0.6m的双道防护栏杆及18cm高档脚板，并挂设密目式安全网。

安装单位

意见

安装单位技术负责人： 安装单位盖章： 年 月 日

出租单位

意见

租赁单位技术负责人： 租赁单位盖章： 年 月 日

使用单位

意见

使用单位技术负责人： 使用单位盖章： 年 月 日

监理单位

意见

监理单位技术负责人： 监理单位盖章： 年 月 日

表A.0.40

建筑起重机械安装（拆卸）告知表

建设局：

单位（安装资质证书号： ，资质等级： 级），拟定于 年 月 日至 年 月 日，在本市（县） 工程（工地），□安装/□拆卸下列建筑起重设备（表一），现告知贵局，请予以监督。并提供经施工总承包单位、监理单位审核合格的以下资料（表二）：

表一：拟安装建筑起重机械清单

设备名称规格型号备案证号本次安装高度（m）安装现场负责人联系电话
表二：总承包单位、监理单位审核资料及审核意见

审核资料审核意见
□建筑起重机械备案证；

□安装单位资质证书、安全生产许可证副本；

□安装单位特种作业人员证书；

□经安拆单位技术负责人审核签字的建筑起重机械安装（拆卸）工程专项施工方案；

□安装单位与使用单位签订的安装（拆卸）合同及安全协议书；

□安装单位负责建筑起重机械安装（拆卸）工程的专职安全生产管理人员、专业技术人员名单；

□建筑起重机械安装（拆卸）工程生产安全事故应急救援预案；

□辅助建筑起重机械资料及其特种作业人员证书。

施工总承包单位审核意见：

年 月 日

监理单位审核意见：

年 月 日

说明：本表由告知单位填写，一式二份（告知单位、登记机构各一份）

告知单位（盖章）： 登记机构接收人： 年 月 日

表A.0.41

分包单位资质报审表

工程名称： 编号：

致： （监理单位）

经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工/安装资质和能力，可以保证本工程项目按合同的约定进行施工/

安装。分包后，我方仍承担本工程施工合同的全部责任。请予以审查和批准。
分包工程名称（部位）工程数量拟分包工程合同额备注
合 计
附件：

1.分包单位资质材料；

2.分包单位业绩材料；

3.总包对分包单位的管理制度。

施工单位（章）：

项目经理：

日 期：

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：

日 期：

总监理工程师审核意见：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

日 期：

表A.0.42

工程延期审批表

工程名称： 编号：

致： （施工单位）

根据施工合同条款 条的约定，我方对你方提出的

. 工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估：

□同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。

□不同意延长工期。请按约定竣工日期组织施工。

说明：

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

日

期：
表A.0.43

工程变更单

工程名称： 编号：

致： （监理单位）

由于 原因，兹提出 工程变更（内容见附件），请予以审批。

附件：

□变更设计文件

□相关会议纪要

□有关证明文件

提出单位（章）：

代 表 人：

日

期：
建设单位：

代表人：

日期：

设计单位：

代表人：

日期：

项目监理机构：

总监：

日期：

表A.0.44

工程洽商记录

工程名称： 编号：

提出日期页数共 页，第 页
提出单位专业名称
洽商摘要
记录事项：
洽商单位代表签字日 期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
表A.0.45

工程竣工预验收报验表

工程名称： 编号：

致： （监理单位）

我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。

附件：

1.工程验收报告

2.其他竣工验收资料

施工单位（章）：

项目经理：

日

期：

审查意见：

经预验收，该工程：

1.符合/不符合我国现行法律、法规要求；

2.符合/不符合我国现行工程建设标准；

3.符合/不符合设计文件要求；

4.符合/不符合施工合同要求。

综上所述，该工程预验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。

项目监理机构（章）：

总监理工程师：

日 期：

表A.0.46

竣工移交证书

工程名称： 编号：

致： （建设单位）

兹证明施工单位 施工的 工程，已按施工合同的要求完成，并验收合格，即日起该工程移交建设单位管理，并进入保修期。

附件：

单位（子单位）工程质量竣工验收记录

施工单位（章）： 项目经理（签字）：

日期： 年 月 日

监理单位（章）： 总监理工程师（签字）：

日期： 年 月 日

建设单位（章）： 建设单位代表（签字）：

日期： 年 月 日

表A.0.47

监理文件资料移交清单

工程名称： 编号：

序号档案资料名称份数备 注

移交单位（章）：

移交人（签字）：

年 月 日

接收单位（章）：

接收人（签字）：

年 月 日

旁站监理记录表（通用）

表B.0.0

分项工程名称： 编号：

单位(子单位工)

程名称
分部(子分部工)程名称
天气情况年 月 日现场施工单位人员施工单位：
气候睛 阴 小中大雨分包单位：
气温℃至 ℃项目经理/分包项目经理：
施工起止时间开始日 时 分部位
结束日 时 分
完成工程量
检查内容1施工方案已经监理审批。□已审批，审批日期： 年 月 日
2□符合要求 □不符合要求
3□符合要求 □不符合要求
4□符合要求 □不符合要求
5□符合要求 □不符合要求
6□符合要求 □不符合要求
7□符合要求 □不符合要求
8□符合要求 □不符合要求
9
10
11
12
监理对出现问题处理意见
交留言
项目经理部(章)

质检员(签字) 日期：

项目监理机构(章)

旁站监理员(签字) 日期：

注：旁站中对符合要求的在“□”方格内打“√”，必要时也可用文字说明。

旁站监理记录表

表B.0.1

分项工程名称：土方开挖（开挖深度大于或等于3.0m） 编号：

单位(子单位)

工程名称
分部(子分部)工程名称
天气情况年 月 日现场施工单位人员施工单位：
气候睛 阴 小中大雨分包单位：
气温℃至 ℃项目经理/分包项目经理：
施工起止时间开始日 时 分部位开挖面标高(m)
结束日 时 分现场土质类别名称
完成工程量开挖方式□人工 □机械
检查内容1土方开挖(含基坑支护、降水排水及监测监控等)施工方案已经监理审批确认.□已审批，审批日期： 年 月 日
2建设单位是否有提供场地内的地下管线、沟涵洞等相关地质勘探资料。□已提供 □不符合要求
3施工场地内的地下管线保护，现场障碍物清除，临时道路修筑是否完成。□已完成 □不符合要求
4基坑(槽)支护，基坑内桩基保护，基坑及周边变形监测措施落实情况。□已落实 □不符合要求
5基坑边坡出现异常时的抢险材料及设备准备情况□已准备 □不符合要求
6开挖前的地面高程、开挖位置复核情况□已复核无误 □不符合要求
7开挖及运输机械设备(型号、规格、数量等)及其工作情况
8基坑(槽)周边荷载、堆载情况□无超堆载 □不符合要求
9开挖顺序方向、间隔分段、分层厚度、尺寸位置情况□符合要求 □不符合要求
10降水排水设备设施及其运行情况□符合要求 □不符合要求
11基底土质预留与人工修整情况□符合要求 □不符合要求
12基底土质情况□与勘察设计相符 □与勘察设计不符
监理对出现问题处理意见
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项目经理部(章)

质检员(签字) 日期：

项目监理机构(章)

旁站监理员(签字) 日期：

注：旁站中对符合要求的在“□”方格内打“√”，必要时也可用文字说明。

旁站监理记录表

表B.0.2

分项工程名称：土方回填（按检验批为单位） 编号：

单位(子单位)

工程名称
分部(子分部)工程名称
天气情况年 月 日现场施工单位人员施工单位：
气候睛 阴 小中大雨分包单位：
气温℃至 ℃项目经理/分包项目经理：
施工起止时间开始日 时 分部位/标高(m)
结束日 时 分回填土试验报告单编号
完成工程量试验日期年 月 日
检查内容1填土施工方案已经监理审批确认□已审批，审批日期： 年 月 日
2基坑、基槽、填土、取土或填土前地面的高程复核□符合要求 □不符合要求
3施工用水、地面雨水、抽排情况□符合要求 □不符合要求
4基坑、基槽或填土前原地面的腐植物、树根、草皮是否清理并压实□已清理，并压实 □未清理干净
5回填土来源、土壤类别(土的名称)
6回填方法及压实设备(品名、规格)
7填土后遇雨已将雨淋土、泡水土挖除，再填新土□泡水烂土已挖除 □未处理
8回填分层厚度/压实后厚度抽查(cm)
监理对出现问题处理意见
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项目经理部(章)

质检员(签字) 日期：

项目监理机构(章)

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注：旁站中对符合要求的在“□”方格内打“√”，必要时也可用文字说明。

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表B.0.3

分项工程名称：土钉墙 编号：

单位(子单位)

工程名称
分部(子分部)工程名称
天气情况年 月 日现场施工单位人员施工单位：
气候睛 阴 小中大雨分包单位：
气温℃至 ℃项目经理/分包项目经理：
施工起止时间开始日 时 分部位/标高(m)
结束日 时 分水泥品牌标号喷射砼等级
试验报告日期试验配合比日期
完成工程量注浆设计压力注浆水灰比
检查内容项 目水泥碎石中砂水粉煤灰外加剂水灰比砂率

%

坍落度(mm)
试验配合比(kg/m3)
施工
1施工方案及监测是否落实□已落实 □未落实
2砼喷射机、空压机、注浆机、搅拌机等型号规格是否满足□已满足 □未满足
3地面水及基坑水抽排是否正常，周边有无超堆荷载□正常 □不正常
4管路、电线等设备是否到位□已到位 □未到位
5土方开挖有无分层分段，是否存在欠挖和超挖□符合要求 □不符合要求
6锚杆土钉长度、孔壁造孔定位及标记是否符合要求，锚管是否冲洗干净□符合要求 □不符合要求
7注浆压力是否满足设计要求□符合要求 □不符合要求
8土钉墙厚度允许偏差是否符合规范要求□符合要求 □不符合要求
9锚管、锚杆、钢筋网是否验收合格□符合要求 □不符合要求
10砼试块抽查 部位/时间·组数
监理对出现问题处理意见
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项目经理部(章)

质检员(签字) 日期：

项目监理机构(章)

旁站监理人员(签字) 日期：

注：旁站中对符合要求的在“□”方格内打“√”，必要时也可用文字说明。

旁站监理记录表

表B.0.4

分项工程名称：泥浆护壁成孔冲钻桩 编号：

单位(子单位)

工程名称
分部(子分部)工程名称
天气情况年 月 日现场施工单位人员施工单位：
气候睛 阴 小中大雨分包单位：
气温℃至 ℃项目经理/分包项目经理：
施工起止时间开始日 时 分桩机型号规格
结束日 时 分水泥品牌标号砼强度等级
检验报告日期配合比试验日期
设计桩长(m)设计桩径(mm)
检查内容项 目水泥(砾)石中砂水粉煤灰外加剂水灰比砂率%坍落度(mm)
试验配合比(kg/m3)
施工
1桩位复核结果□符合要求 □不符合要求
2钢筋笼验收结果□合格 □不合格
3泥浆比重是否满足规范要求□符合要求 □不符合要求
4砼坍落度抽查 时分/mm
5砼试块抽查 时分/编号
6砼拌制时间抽查 时分/秒
7桩身砼浇捣间断时间 桩号/时分
桩号浇砼起止时间冲孔起止时间孔底沉渣(m)地面高程(m)设计桩顶高程(m)施工桩顶高程(m)孔底高程(m)施工桩长(m)砼量(m3)
监理对出现问题处理意见
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项目经理部(章)

质检员(签字) 日期：

项目监理机构(章)

旁站监理人员(签字) 日期：

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旁站监理记录表

表B.0.5

分项工程名称：施打预应力管桩或方桩 编号：

单位(子单位工)

程名称
分部(子分部工)程名称
天气情况年 月 日现场施工单位人员施工单位：
气候睛 阴 小中大雨分包单位：
气温℃至 ℃项目经理/分包项目经理：
施工起止时间开始日 时 分桩机型号规格
结束日 时 分配重(KN)设计桩压力(KN)
设计桩长(mm)管(方)桩砼强度管桩合格证
桩径(截面)产品许可证
检查内容1管(方)桩外表质量检查是否合格□合格 □不合格
2桩位轴线复核结果□符合要求 □不符合要求
桩号打桩起止时间地面标高(m)

a

设计桩顶标高(m)

b

施工桩顶标高(m)

c

施工桩底标高(m)

d=c-l

配桩长度(m)

l

送+/砍-桩长(m) l1=a-c接桩焊接合格实际终压力(KN)入土深度(m)

h=l+ l1

监理对出现问题处理意见
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项目经理部(章)

质检员(签字) 日期：

项目监理机构(章)

旁站监理人员(签字) 日期：

注：旁站中对符合要求的在“□”方格内打“√”，必要时也可用文字说明。

旁站监理记录表

表B.0.6

分项工程名称：梁柱节点钢筋 编号：

单位(子单位)

工程名称
分部(子分部)工程名称
天气情况年 月 日现场施工单位人员施工单位：
气候睛 阴 小中大雨分包单位：
气温℃至 ℃项目经理/分包项目经理：
施工起止时间开始日 时 分部位/标高(m)
结束日 时 分试验报告单编号
项 目闪光对焊塔接焊搂机械连接帮条焊接电渣压力焊母 材
送检报告编号
委托送检日期
检查内容1原材料产品合格证、出厂检验报告、进场复验报告及必要时的化学成分等专项检验报告□符合要求 □不符合要求
2纵向受力钢筋箍筋（柱、节点、梁）、横向钢筋的品种、级别、规格、数量、间距□符合要求 □不符合要求
3纵向受力钢筋的连接方式、接头力学性能试验报告□符合要求 □不符合要求
4受力钢筋的弯弧内直径与弯钩的弯后平直部分的长度□符合要求 □不符合要求
5设置在梁或柱同一构件内的接头是否相互错开□符合要求 □不符合要求
6箍筋的末端应作弯钩，弯钩形式是否符合规定□符合要求 □不符合要求
7同一纵向受力钢筋接头设置及接头末端钢筋弯起点的距离□符合要求 □不符合要求
8同一连接区段内纵向受力钢筋的接头面积□符合要求 □不符合要求
9钢筋绑扎搭接接头连接区段及接头面积□符合要求 □不符合要求
监理对出现问题处理意见
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项目经理部(章)

质检员(签字) 日期：

项目监理机构(章)

旁站监理人员(签字) 日期：

注：旁站中对符合要求的在“□”方格内打“√”，必要时也可用文字说明。

旁站监理记录表

表B.0.7

分项工程名称：普通砼、防水砼、后浇带等砼工程 编号：

单位(子单位)

工程名称
分部(子分部)工程名称
天气情况年 月 日现场施工单位人员施工单位：
气候睛 阴 小中大雨分包单位：
气温℃至 ℃项目经理/分包项目经理：
施工起止时间开始日 时 分部位/标高(m)
结束日 时 分水泥品牌标号砼等级
检验报告日期配合比试验日期
完成工程量粉煤灰合格证外加剂品名
合格证号合格证号
检查内容项 目水泥碎(砾)石中砂水粉煤灰外加剂水灰比砂率

%

坍落度(mm)
配合比(kg/m3)
1浇捣令是否经各专业确认□已确认 □未确认
2浇筑部位高程复核结果□符合要求 □不符合要求
3基坑抽排水设备□完善 □不完善
4止水片规格品名及预埋□符合设计 □不符合设计
5踩筋、预埋件、钢筋移位、垫块防护方法□有防护 □未防护
6施工缝留置、拆模试块留设、拆模顺序□符合规定要求 □不符合规定要求
7模板内清污、模板润湿、模板刚度□满足要求 □不满足要求
8砼试块抽查抗压：标养试块 时·分/组数
同条件养护试块 时·分/组数
拆模试块 时·分/组数
抗渗试块 时·分/组数
9砼坍落度抽查： 时分/mm
10现浇砼搅拌时间抽查 时分/秒
监理对出现问题处理意见
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项目经理部(章)

质检员(签字) 日期：

项目监理机构(章)

旁站监理人员(签字) 日期：

注：旁站中对符合要求的在“□”方格内打“√”，必要时也可用文字说明。（所有砼浇筑均用本表）

旁站监理记录表

表B.0.8

分项工程名称：预应力张拉（有粘结） 编号：

单位(子单位)

工程名称
分部(子分部)工程名称
天气情况年 月 日现场施工单位人员施工单位：
气候睛 阴 小中大雨分包单位：
气温℃至 ℃项目经理/分包项目经理：
施工起止时间开始日 时 分部位
结束日 时 分水泥品牌标号水泥浆试件强度
检验报告日期水泥浆设计强度
完成工程量水泥浆试件(组数)委托送检日期
强度试验报告单号试验水灰比
检查内容1预应力品种、级别、规格、合格证及试验报告是否齐全□齐全 □不符合要求
2预应力张拉机具、仪表等校验及标定报告检查结果□符合要求 □不符合要求
3锚具和连接器、预留孔道、注浆孔、排气兼泌水管等规格、数量、位置……等检查结果□符合要求 □不符合要求
4隔离剂不得沾污及有无电火损伤预应力筋□符合要求 □不符合要求
5预应力筋制作及安装按规定验收结果□符合要求 □不符合要求
6预应力筋张拉后的拉力是否满足设计要求□符合要求 □不符合要求
7孔道注浆压力是否满足设计要求□符合要求 □不符合要求
8锚具或连接器的封闭保护是否及时，防护措施是否满足设计要求。□符合要求 □不符合要求
9水泥浆试块抽查(抗压) 梁号/时间/组数
10张拉过程中有无预应力筋断裂或滑脱□有断裂或滑脱 □无断裂或滑脱
11有无使用电弧切割外露于锚具的预应力筋□无使用电弧切割 □使用电弧切割
监理对出现问题处理意见
交留言
项目经理部(章)

质检员(签字) 日期：

项目监理机构(章)

旁站监理人员(签字) 日期：

注：旁站中对符合要求的在“□”方格内打“√”，必要时也可用文字说明。

旁站监理记录表

表B.0.9

分项工程名称：涂料防水及细部构造处理（屋面及地下防水、卫生间） 编号：

单位(子单位)

工程名称
分部(子分部)工程名称
天气情况年 月 日现场施工单位人员施工单位：
气候睛 阴 小中大雨分包单位：
气温℃至 ℃项目经理/分包项目经理：
施工起止时间开始日 时 分部位委托送检日期
结束日 时 分涂料品名、合格证试验日期
完成工程量涂刷底油品名、生产日期
检查内容1所用材料及配合比□符合设计要求 □不符合设计要求
2转角处、变形缝、穿墙管道等做法□符合设计要求 □不符合设计要求
3天沟、檐沟、檐口、水落口、泛水、变形缝和伸出屋面管道的防水构造（屋面）□符合设计要求 □不符合设计要求
4防水层不得有渗漏或积水（屋面）□符合要求 □不符合要求
5基层应洁净、平整，不得有空鼓、松动、起砂、脱皮、涂料防水层与基层粘结应牢固，涂刷均匀，不流淌、皱折、鼓泡翘边等缺陷。□符合要求 □不符合要求
6涂刷厚度是否符合设计要求□有附加层 □无附加层
7水落口周围与屋面交接处有无作密封处理□有密封处理 □无密封处理
8涂膜贴入水落口的深度不得小于50mm□符合要求 □不符合要求
9涂膜防水层的收头有无用防水涂料多遍涂刷或用密封材料封严□多遍涂刷 □用密封材料 □未作处理
10涂膜未实干前，有无在其上进行其它施工作业□无发现在其上作业 □有在其上作业的痕迹
11涂刷程序、涂刷方向、搭接缝宽度□符合规范要求 □不符合规范要求
12基层处理剂（与涂料相溶）涂刷是否均匀，不漏涂不堆积□符合要求 □不符合要求
监理对出现问题处理意见
交留言
项目经理部(章)

质检员(签字) 日期：

项目监理机构(章)

旁站监理人员(签字) 日期：

注：旁站中对符合要求的在“□”方格内打“√”，必要时也可用文字说明。

旁站监理记录表

表B.0.10

分项工程名称：卷材防水层及细部构造处理（屋面及地下等防水） 编号：

单位(子单位)

工程名称
分部(子分部)工程名称
天气情况年 月 日现场施工单位人员施工单位：
气候睛 阴 小中大雨分包单位：
气温℃至 ℃项目经理/分包项目经理：
施工起止时间开始日 时 分部位委托送检日期
结束日 时 分卷材品名、规格、试验报告日期
完成工程量涂刷底油品名、生产日期
检查内容1所用卷材及主要配套材料□符合设计要求 □不符合设计要求
2转角处、变形缝、穿墙管道等细部做法□符合设计要求 □不符合设计要求
3屋面卷材防水层不得渗漏或积水□符合要求 □不符合要求
4基层应洁净、平整，不得有空鼓、松动、起砂、脱皮、阴阳角应做成圆弧。天沟、檐口、檐沟、水落口、泛水、变形缝和伸出屋面管道的防水构造是否符合设计要求(屋面)□符合要求 □不符合要求
5搭接缝应粘(焊)结牢固，密封严密,不得有皱折、翘边和鼓泡等缺陷,收头应与基层粘结并固定牢固,缝口封严，不得翘边。□符合要求 □不符合要求
6铺贴方向、卷材搭接宽度是否满足规范要求□符合要求 □不符合要求
7卷材收口是否塞入预留的凹槽内□满足要求 □不满足要求
监理对出现问题处理意见
交留言
项目经理部(章)

质检员(签字) 日期：

项目监理机构(章)

旁站监理人员(签字) 日期：

注：旁站中对符合要求的在“□”方格内打“√”，必要时也可用文字说明。

旁站监理记录表

表B.0.11

分项工程名称：钢结构安装 编号：

单位(子单位)

工程名称
分部(子分部)工程名称
天气情况年 月 日现场施工单位人员施工单位：
气候睛 阴 小中大雨分包单位：
气温℃至 ℃项目经理/分包项目经理：
施工起止时间开始日 时 分部位/标高(m)
结束日 时 分钢材送检编号及委托送检日期
完成工程量
记

录

内

容

1钢材、焊接材料、紧固标准件、焊接球、螺栓球、金属压形板、涂装材料等合格证及检验报告(含试验)是否齐全□齐全 □不齐全
2焊工的资质、许可范围、有效日期的检查□满足要求 □不满足要求
3按设计要求检查有焊缝超声波探伤报告□满足要求 □不满足要求
4摩擦面抗滑移系数试验和复验报告单□已提供 □设计无要求
5扭矩板手或专用定扭电动板手标定记录和螺栓施工记录、螺栓直径(mm)/螺栓性能等级是否满足要求□满足要求 □不满足要求
6高强螺栓螺丝扣外露尺寸抽查(个)
7焊缝缺陷共检查9个项目，有无纰漏现象裂纹焊瘤气孔夹渣咬边
未焊满弧抗裂纹电弧擦伤根部收缩
8紧固螺栓实物复验报告□符合要求 □不符合要求
9自攻钉、拉铆钉、射钉抽查经抽查 %，合格率达 %。
10构件组装后检查整体垂直度、平面弯曲、屋架挠度的允许值
11涂装及遍数或厚度是否符合规定(含防火涂料)
监理对出现问题处理意见
交留言
项目经理部(章)

质检员(签字) 日期：

项目监理机构(章)

旁站监理人员(签字) 日期：

注：旁站中对符合要求的在“□”方格内打“√”，必要时也可用文字说明。

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表B.0.12

分项工程名称：塔吊、施工电梯（安装、拆卸） 编号：

单位(子单位)

工程名称
分部(子分部)工程名称
天气情况年 月 日现场施工单位人员施工单位：
气候睛 阴 小中大雨分包单位：
气温℃至 ℃项目经理/分包项目经理：
施工起止时间开始日 时 分设备型号名称
结束日 时 分安装单位
导轨或塔吊总高(m)使用单位
设备制造厂名称出厂日期及编号
1安装单位资质等级已审查□符合要求 □不符合要求
2升降机或塔吊：生产许可证、生产合格证，使用说明书，有基础验收报告、防坠落安全器检测合格证、拆装方案已审批、安装人员操作上岗证凡符合要求的，在左边各项目上打“√ ”

□符合要求 □不符合要求

3安装(拆卸)告知书已在3天前提交当地安全督察部门□已提交 □未提交
4安装单位安全员、机管员、技术人员已在现场监督记录到场日期：
5架设前起重机的架设驱动机构已检查处于正常状态□已检查、状态正常 □未检查
6安装时风速不得超过说明书规定，一般不大于6m/s□符合规定 □不符合规定
7起重机的尾部与周围建筑物的安全距离，多台塔吊之间的架设距离。□符合规定 □不符合规定
8顶升作业有专人指挥，电源、液压系统有专人操纵□符合规定 □不符合规定
9安装前路基、轨道、地锚均满足，安全装置调试。□符合规定 □不符合规定
10拆卸时应先降节、后拆除附着装置，并遵循后装先拆，严禁采用停电的方法使塔身自然放倒□符合规定 □不符合规定
监理对出现问题处理意见
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项目经理部(章)

质检员(签字) 日期：

项目监理机构(章)

旁站监理人员(签名) 日期：

注：旁站中对符合要求的在“□”方格内打“√”，必要时也可用文字说明。

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表B.0.13

项目名称：扣件式钢管支撑高大模板搭设安装 编号：

单位(子单位)

工程名称
分部(子分部)工程名称
天气情况年 月 日现场施工单位人员施工单位：
气候睛 阴 小中大雨分包单位：
气温℃至 ℃项目经理/分包项目经理：
部位、高度（m）、跨度（m）
检查内容1施工单位已编制专项施工方案。编制日期： 年 月 日
2专项方案已由施工单位组织专家进行论证审查，并形成书面的专家组审查意见。专家组审查意见日期： 年 月 日
3根据专家组意见对专项方案已进行修编，并经施工企业技术负责人，监理单位总监理工程师签字审批。□总监已审批确认
4架体搭设、拆除的分包单位相应资质已审查。□已审查合格
5支撑体系搭设人员必须按照现行国家有关规定考核合格的专业架子工。上岗人员有定期体检且体检合格，有持证上岗。□符合要求
6支撑体系搭设前，施工单位有对搭设人员进行安全技术交底以及对施工详图进行说明，并有书面交底签字手续。签字日期：

年 月 日

7所用钢管外径48㎜，壁厚不得小于3㎜.钢管有产品合格证、质量检验报告，钢管表面平直光滑，弯曲、压扁、锈蚀严重及打孔的钢管不得使用。钢管必须涂防锈漆。□符合要求
8使用的扣件有生产许可证、产品质量合格证、法定检测单位的测试报告和产品标识，有裂缝、变形的严禁使用，出现滑丝的螺栓必须更换。扣件应进行防锈处理。□符合要求
9施工单位在支撑体系搭设前，已将工程部位、搭设时间及经审批的专项方案向工程质量、安全监督机构报备，并在架体搭设完成后、混凝土浇筑一个工作日前通知工程质量、安全监督机构。专项方案报备日期：

年 月 日

10支撑体系搭设前，施工单位已按照专项方案进行放样布点，底座、立杆定位准确。□符合要求
11支撑架体搭设场地平整坚实无杂物，排水畅通，无出现地基积水现象。□符合要求
12每根立杆底部有设置底座。底座下应设置长度不少于2跨、宽度不小于150㎜、厚度不小于50㎜的木垫板或仰铺12～16号槽钢。□符合要求
13梁模板支撑立杆采用单根立杆时，立杆应设在梁模板中心线处，其偏心距不应大于25㎜。□符合要求
14对湿陷性黄土有防水措施：对特别重要的结构工程有防止支架柱下沉的措施。□符合要求
15施工总荷载大于10KN/㎡,或集中线荷载大于15KN/㎡的模板工程，当立杆落在地面时，有增设强度不低于C10、厚度不少于100㎜的砼垫层：当立杆落在楼面时，在楼面下有采取可靠的支顶措施。□符合要求
16立杆接长必须对接，严禁搭接。立杆步距不超过1.5m。□符合要求
17立杆顶部有采用可调顶托受力，且顶托距离最上面一道水平杆不宜超过300㎜。当超过300㎜时，有采取可靠措施固定。□符合要求
18架体有连续设置纵、横向扫地杆和水平杆，纵向扫地杆采用直角扣件固定在距底座上皮不大于200㎜处的立杆上，横向扫地杆采用直角扣件固定在紧靠纵向扫地杆下方的立杆上。□符合要求
19架体四边与中间沿纵、横向全高全长从两端开始每隔四排立杆有设置一道剪刀撑，并随立杆、纵横向水平杆同步搭设。剪刀撑斜杆与地面倾角应在45～60°之间。□符合要求
20架体两端与中间沿水平方向全平面每隔四排立杆从顶层开始向下每隔2步应设置一道水平剪刀撑。□符合要求
21架体四周与建筑物有形成可靠连接，竖直方向按每层楼面或沿柱高不大于4m设置一道连墙件，水平方向按每3跨设置一道连墙件。□符合要求
22立杆、水平杆、剪刀撑斜杆的接头有错开在不同的框格层中设置，两根相邻立杆的接头无设置在同步内，同步内隔一根立杆的两个相隔接头在高度方向错开的距离不小于500㎜；各接头中心至主节点的距离不大于步距的1/3。□符合要求
23模板支撑体系杆件不得与外脚手架、卸料平台等连接，混凝土输送管不得固定在支撑架体上。□符合要求
24所有节点都有扣件连接，不得遗漏。扣件的拧紧扭力矩控制在45～60N·m之间。□符合要求
25支撑架体使用过程中严禁拆除纵横向水平杆和扫地杆、连墙件。□符合要求
26当梁板混凝土浇筑布料时，置放布料杆的模板下应按专项方案的要求进行对项加固。□置放布料杆的模板下有对顶加固
27高大模板支撑体系搭设和使用过程中应合理分散堆放，不应造成堆载过多集中。□未堆载过多，堆放分散合理
28支撑体系搭设过程和完毕后，施工单位已采用扭力扳手对扣件螺栓拧紧扭力矩进行检查并形成记录。□符合要求
29架体搭设完成后有进行验收并形成书面验收意见，施工单位技术负责人已到场参与验收，验收合格后进入钢筋安装工序。验收日期：
30梁板混凝土的浇筑方法符合专项方案要求。□符合专项方案要求
31对于大跨度或超重构件混凝土的浇筑应分层、对称进行。□符合要求
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项目经理部(章)

质检员(签字) 日期：

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表B.0.14

项目名称：扣件式钢管支撑高大模板拆除 编号：

单位(子单位)

工程名称
分部(子分部)工程名称
天气情况年 月 日现场施工单位人员施工单位：
气候睛 阴 小中大雨分包单位：
气温℃至 ℃项目经理/分包项目经理：
部位、高度（m）、跨度（m）
检查内容1支撑体系拆除时，砼强度符合《砼结构工程施工质量验收规范》（GB50204）的有关要求□符合规定
2拆除方案已经现场监理审查同意。□已审查，审查日期： 年 月 日
3对大跨度梁支撑架体的拆除，系从跨中开始向两端（四周）对称的顺序逐步松开立杆顶托,顶托全部拆除后方可大面积拆除支撑架体。□符合要求
4模板拆除按区域逐块进行，模板、支撑随拆随运，严禁抛掷。□符合要求
5所有模板拆除干净，未留悬空模板□已拆除干净
6拆除现场有设置警戒线，有明显标识，有专人监护。□符合要求
7对楼层后浇带砼区域的模块支撑立柱在后浇带砼未封堵施工前，不得拆除。严禁垂直支撑立杆拆除后又重新顶撑。□符合要求
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表B.0.15

项目名称：落地式钢管脚手架 编号：

单位(子单位)

工程名称
分部(子分部)工程名称
天气情况年 月 日现场施工单位人员施工单位：
气候睛 阴 小中大雨分包单位：
气温℃至 ℃项目经理/分包项目经理：
部位、高度（m）、跨度（m）
检查内容1审核施工单位的《脚手架作业分包企业资质》和《安全生产许可证》。□已审核，审核日期： 年 月 日
2审查专项施工方案；施工企业技术负责人及总监理工程师已批准签认。□已签认，签认日期： 年 月 日
3钢管及扣件的产品质量合格证、厂家生产许可证以及检测报告已审核。□已审核，审核日期： 年 月 日
4操作人员持证上岗。□符合要求
5脚手架基础夯实、平整，立杆底部有设置底座及垫木；排水畅通。□符合要求
6纵向扫地杆设置高度≤200mm，横向扫地杆设置在纵向扫地杆下方的立杆上。□符合要求
7脚手架立杆间距、步距符合专项施工方案□符合要求
8连墙件数量与专项施工方案一致□与专项施工方案一致
9剪刀撑已设置，每道剪刀撑跨越立杆根数>7根，其斜杆与地的倾角在45°~60°之间□符合要求
10按专项施工方案要求进行卸荷□符合要求
11架体是否与卸料平台等设备相连□是 □否
12立杆垂直满足要求（≤H/100，且≤100mm）□满足要求
13作业层脚手板是否满铺□是 □否
14门洞处应采用桁架形式搭设，两侧立杆为杆。□满足要求
15密目网严密挂设到位，底层兜底严密□符合要求
16项目部有进行交底，有交底记录；施工单位已组织有关单位、人员进行检查验收，有验收记录及结论。□符合要求
监理对出现问题处理意见
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项目经理部(章)

质检员(签字) 日期：

项目监理机构(章)

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表B.0.16

分项工程名称：碗扣式钢管支撑模板塔设（达到危险性较大的） 编号：

单位(子单位)

工程名称
分部(子分部)工程名称
天气情况年 月 日现场施工单位人员施工单位：
气候睛 阴 小中大雨分包单位：
气温℃至 ℃项目经理/分包项目经理：
部位、高度（m）、跨度（m）
检查内容1施工单位已编制专项施工方案。编制日期： 年 月 日
2专项方案已经施工单位技术负责人、总监理工程师签字审批。施工方审批： 年 月 日

总监审批： 年 月 日

3架体搭设、拆除的分包单位相应资质已审查。□已审查合格
4支撑体系搭设人员必须按照现行国家有关规定考核合格的专业架子工。上岗人员有定期体检，合格者有持证上岗。□符合要求
5支撑体系搭设前，施工单位有向搭设人员进行安全技术交底以及对施工详图进行说明，并有书面交底签字手续。签字日期： 年 月 日
6所用钢管外径48mm，壁厚不得小于3.5mm。钢管件应有产品标识、合格证、材质/产品性能检验报告。钢管表面平直光滑；弯曲、压扁、锈蚀严重的钢管不得使用。钢管必须涂防锈漆。□符合要求
7使用的碗扣件应有产品质量合格证、法定检测单位的测试报告和产品标识。有裂缝、变形的严禁使用。碗扣件应进行防锈处理。□符合要求
8支撑体系搭设前，脚手架基础必须按专项施工方案进行施工，按基础承载力要求进行验收。支撑架体搭设场地平整坚实无杂物，排水畅通，无出现地基积水现象。□符合要求
9支撑体系搭设前，施工单位已按照专项方案进行放样布点，底座、立杆定位准确。□符合要求
10每根立杆底部有设置底座。底座下应设置长度不少于2跨、宽度不小于100mm、厚度不小于50mm的木垫板或仰铺12～16号槽钢。□符合要求
11对湿陷性黄土有防水措施，对特别重要的结构工程有防止支架柱下沉的措施。□符合要求
12可调底座底板的钢板厚度不得小于6mm，可调托撑钢板厚度不得小于5mm。□符合要求
13可调底座及可调托撑丝杆与调节螺母啮合长度不得少于6扣，插入立杆内的长度不得少于150mm。□符合要求
14立杆接长必须对接，严禁搭接。立杆步距不超过1.5m。□符合要求
15立杆顶部有采用可调顶托受力，且顶托距离最上面一道水平杆不得超过700mm。当超过700mm时，有采取可靠措施固定。□符合要求
16底层纵、横向水平杆作为扫地杆，距地面高度应小于或等于350mm，立杆底座应设置可调底座或固定底座。□符合要求
17当立杆间距小于或等于1.5m时，模板支撑架四周从底到顶连续设置竖向剪刀撑；中间纵、横向由底至顶连续设置竖向剪刀撑，其间距应小于或等于4.5m。□符合要求
当立杆间距大于1.5m时，应在拐角处设置通高专用斜杆，中间每排每列应设置通高八字形斜杆或剪刀撑。□符合要求
18剪刀撑的斜杆与地面倾角应在45～60°之间，斜杆应每步与立杆扣接。□符合要求
19当模板支撑架高度大于4.8m时，顶端和底端必须设置水平剪刀撑，中间水平剪刀撑设置间距应小于或等于4.8m。□符合要求
20架体四周与建筑物有形成可靠连接，竖直方向按每层楼面或沿柱高不大于4m设置一道连墙件，水平方向按每3跨设置一道连墙件。□符合要求
21模板支撑体系杆件不得与外脚手架、卸料平台等连接，混凝土输送管不得固定在支撑架体上。□符合要求
22所有节点都有碗扣件连接，不得遗漏。检查碗扣件的拧紧牢固。□符合要求
23支撑架体使用过程中严禁拆除纵横向水平杆和扫地杆、连墙件。□符合要求
24当梁板混凝土采用布料时，置放布料杆的模板下应按专项方案的要求进行对项加固。□置放布料杆的模板下有对顶加固
25支撑体系搭设过程和完毕后，施工单位应对碗扣件拧紧情况进行检查并形成记录。□符合要求
26架体搭设完成后有进行验收并形成书面验收意见，施工单位项目技术负责人、有关安全人员已到场参与验收，验收合格后进入钢筋安装工序。验收日期： 年 月 日
27梁板混凝土的浇筑方法符合专项方案要求。□符合专项方案要求
监理对出现问题处理意见
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项目经理部(章)

质检员(签字) 日期：

项目监理机构(章)

旁站监理人员(签名) 日期：

注：旁站中对符合要求的在“□”方格内打“√”，必要时也可用文字说明。

旁站监理记录表

表B.0.17

分项工程名称：建筑节能、墙体工程（按检验批为单位） 编号：

单位(子单位)

工程名称
分部(子分部)工程名称
天气情况年 月 日现场施工单位人员建设单位
气候睛 阴 小中大雨施工单位
气温℃至 ℃监理单位
施工起止时间开始日 时 分部 位
结束日 时 分材料名称
检查内容1节能工程施工方案已经监理审批。□ 年 月 日已审批确认。
2选用材料：砌块、粘结料、砂浆、增强网的力学、搞腐蚀性能等有合格证、检测报告、抽样见证送检。□资料齐全、符合设计要求，均已送检、合格可用。
3基层表面、空鼓、开裂松动风化平整度及妨碍粘结的附着物已处理且验收确认。□经检查，符合要求已验收确认。
4施工产生的墙体缺陷：穿墙套管、脚手眼、孔洞、墙体周边、遮阳设施安装。□经检查，已处理完毕，符合要求。
5易产生热桥部位：如雨水管卡具，女儿墙、分隔缝、变形缝、挑粱、连粱、壁柱、空调板、空调管洞、门窗洞口等保温措施。□保温措施到位、符合设计、规范要求。
6不同材料基体交接处，容易碰撞的阳角及门窗洞口转角处等特殊部位的保温层防止开裂和破损的加强措施。□保温板粘结或固定；锚固件，增强网铺设；保温墙板的板缝及构造节点，喷涂材料等加强措施符合施工图纸要求。
7外墙外保温采用饰面砖时，应做粘结强度拉拔试验；对饰面板有开缝时，其表应有防水措施。□按设计要求施工。
8增强网铺贴和搭接符合设计要求□满足要求。
监理对出现问题处理意见
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项目经理部(章)

质检员(签字) 日期：

项目监理机构(章)

旁站监理人员(签字) 日期：

注：旁站中对符合要求的在“□”方格内打“√”，必要时也可用文字说明。

旁站监理记录表

表B.0.18

分项工程名称：幕墙节能工程（按检验批为单位） 编号：

单位(子单位)

工程名称
分部(子分部)工程名称
天气情况年 月 日现场人员情况施工单位：
气候睛 阴 小中大雨分包单位：
气温℃至 ℃项目经理/分包项目经理：
施工起止时间开始日 时 分幢号
结束日 时 分主要材料品名
检查内容1设计图纸已审查。□审查日期： 年 月 日。
2施工方案已审批。□审批日期： 年 月 日。
3保温隔热材料的导热系数、密度、燃烧性能、玻璃的传热系数、遮阳系数、可见光透射比、中空玻璃露点。□进场材料的品种规格性能符合设计要求，质量证明材料齐全，见证取样送检复验合格。
4当幕墙面积大于建筑外墙面积的50%或3000平米时，气密性能检测。□检测结果符合设计要求。
5保温材料厚度和固定，周边与墙体处保温材料的填充；构造缝、结构缝、隔气层；热桥部位、断热节点；通风换气装置….等□已进行隐蔽工程验收。
6幕墙密封条的尺寸、弹性、耐久性及安装；遮阳构件：百叶、遮阳板、遮阳档板、卷帘、花格的尺寸、材料性能；玻璃的开启扇…等。□密封条材料合格，安装正确，对接严密；遮阳构件尺寸、光学性能、材质、设施固定；开启扇关闭严密，符合设计要求。
7保温材料在安装过程中采取的防潮、防水等保护措施（岩棉板、玻璃棉板容易受潮而松散膨胀珠岩板受潮后导热系数会增大）。□保温材料有防水、防潮的保护措施。
监理对出现问题处理意见
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项目经理部(章)

质检员(签字) 日期：

项目监理机构(章)

旁站监理人员(签字) 日期：

注：旁站中对符合要求的在“□”方格内打“√”，必要时也可用文字说明。

旁站监理记录表

表B.0.19

分项工程名称：门窗节能工程（按检验批为单位） 编号：

单位(子单位)

工程名称
分部(子分部)工程名称
天气情况年 月 日现场施工单位人员施工单位：
气候睛 阴 小中大雨分包单位：
气温℃至 ℃项目经理/分包项目经理：
施工起止时间开始日 时 分部位
结束日 时 分材料名称
检查内容1门窗外观、品种、规格、质量证明，已验收及检查。□验收合格，附件齐全、符合要求。
2门窗框与墙体接缝处的保温填充有验收记录。□隐蔽验收合格并确认。
3外窗的气密性、保温性能、中空玻璃点、玻璃遮阳系数和可见光透射比。□经核查符合设计要求。
4玻璃品种、中空玻璃采用双道密卦。□符合设计要求。
5金属外门窗、金属副框的隔断热桥措施。□符合设计要求和产品标准。
6外门窗框或副框与洞口之间的间隙，采用弹性闭孔材料填充饱满，并使用密封胶密封；外门窗与副框之间的缝隙使用密封胶密封。□符合设计及规范要求。
7外窗遮阳设施的性能、尺寸；遮阳设施安装位置正确、牢固。□符合设计和产品标准，满足安全和使用功能。
8特种门的产品标准，天窗安装位置。□符合设计要求，天窗封闭严密，嵌缝处不渗漏。
9门窗扇密封条和玻璃镶嵌的密封条、密封条安装位置；门窗镀（贴）膜玻璃安装方向，中空玻璃的均压管。遮阳调节灵活、到位。□密封条产品性能符合要求，安装方向正确，镶嵌牢固，均压管有密封处理。现场检查满足要求。
监理对出现问题处理意见
交留言
项目经理部(章)

质检员(签字) 日期：

项目监理机构(章)

旁站监理人员(签字) 日期：

注：旁站中对符合要求的在“□”方格内打“√”，必要时也可用文字说明。

旁站监理记录表

表B.0.20

分项工程名称：屋面节能工程 编号：

单位(子单位)

工程名称
分部(子分部)工程名称
天气情况年 月 日现场施工单位人员施工单位：
气候睛 阴 小中大雨分包单位：
气温℃至 ℃项目经理/分包项目经理：
施工起止时间开始日 时 分幢号
结束日 时 分材料名称
检查内容1保温隔热材料的品种、规格、质量证明文件。□质量证明文件完整，品种规格符合设计要求。
2保温隔热材料的导热系数、密度、抗压强度或压缩强度、燃烧性能。□进场复验报告已全数检查符合要求，进场见证取样送检报告合格符合要求。
3保温隔热层的敷设方式、原度、缝隙填充、屋面热桥部位的保温隔热做法。□符合设计要求和相关标准的规定。
4屋面的通风隔热架空层、其高度、安装方式、通风口位置及尺寸，架空层完整、无杂物、断裂和露筋。□经检查，满足要求。
5屋面板材粘贴牢固、缝隙严密、平整。□检查后，满足要求。。
6坡屋面、内架空屋面对敷设于屋面内侧的保温材料有防潮措施，其表面有保护层。□隐蔽验收合格。
7基层、屋面敷设、屋面热桥部位。□有隐蔽验收确认。
监理对出现问题处理意见
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项目经理部(章)

质检员(签字) 日期：

项目监理机构(章)

旁站监理人员(签字) 日期：

注：旁站中对符合要求的在“□”方格内打“√”，必要时也可用文字说明。

旁站监理记录表

表B.0.21

分项工程名称：通风与空调节能工程 编号：

单位(子单位工)

程名称
分部(子分部工)程名称
天气情况年 月 日现场施工单位人员施工单位：
气候睛 阴 小中大雨分包单位：
气温℃至 ℃项目经理/分包项目经理：
施工起止时间开始日 时 分
结束日 时 分
检查内容1所使用的设备、管道、阀门、仪表、绝热等产品进场验收。□质量证明文件和相关技术资料齐全，设备的类型、材质、规格及外观已检查验收，相互匹配、完好，符合有关国家现行标准和规定。
2风机盘管机组和绝热材料进场的取样送验。□进场随机抽样送检，检查复验报告符合规范要求。
3送排风系统及空调风、水系统安装：各种设备、自控阀门与仪表安装；各系统制式；水系统各分支管路水力平衡，温度装置，仪表安装位置；分室（区）温度功能，计量功能。□各种配置、安装要求符合设计要求。
4风管制作安装：材质、断面、风管与部件、风管与土建风道及风管间的连接；风管的严密性、漏风量；需要防热桥部位的措施。□材料已检查，断面有尺量，风管及风管系统严密性已检查记录。
5组合式、柜式、单元式空调机组，新风机组、风机盘管机组，通风与空调系统中风机，带热回收功能的双向换气装置和集中排风系统中的排风热回收装置，空调机组回水管的电动两通调节阀、风机盘管机组回水管上的电动两通阀、空调冷热水系统中的水力平衡阀、冷（热）量计量装置等自控阀门与仪表等安装。□经现场检查，其安装质量符合规定。
6各系统及部、配件绝缘层和防潮层施工。□符合设计要求。
7各设备单机试运转和调试符合规定。□试运转、调试日期： 年 月 日。
监理对出现问题处理意见
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项目经理部(章)

质检员(签字) 日期：

项目监理机构(章)

旁站监理人员(签字) 日期：

注：旁站中对符合要求的在“□”方格内打“√”，必要时也可用文字说明。

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