压疮患者的护理查房
李君：大家好，最近科室收治了一位压疮患者，今天组织大家进行护理查房，目的是掌握压疮的分期、临床表现和护理措施。下面请主管护士刘华汇报病史。
刘华：15床，冯宗凡，男，86岁，因左侧肢体瘫痪8年，背部、臀部等多处皮肤出现溃烂2月，畏寒、发热3天于12月11日入院。8年前，患者因脑梗塞出现左侧肢体瘫痪，一直卧床，2月前，患者背部、臀部及左外踝皮肤出现溃烂，后发现溃疡面积扩大，有明显分泌物，并出现周围皮肤红肿。3天前，患者出现畏寒、发热，神差，伴有咳嗽、咯黄色粘液痰。故今日到我院要求进一步治疗，我科以“压疮伴感染”收住入院，，患者一般情况差，尿失禁。查体：T:36.8℃、P:82次/分、R：20次/分、BP：120/60 mmHg。背部见一大小约7x3cm、左臀部见一大小约6.4x4.6cm、左外踝见一大小约3.6x3.4cm三期压疮，有黄色液体流出，创面有白色坏死组织覆盖，周围皮肤红肿明显、压痛。双小腿及足明显水肿，见大量色素沉着，左侧肢体肌力0级。诊断：1、背部、臀部及左踝压疮伴感染2、左侧肢体偏瘫3、高血压病。给予一级护理，清创、抗感染等治疗。患者现一般情况良好，敷料干燥固定。
李君：患者因长期卧床，给予q2h翻身。压疮的定义是什么？请刘华回答一下。
刘华：压疮是由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。
李君：压疮(新概念)是皮肤或潜在组织由于压力，或者复合剪切力或摩擦力而导致的损伤，常发生在骨隆突处的局限性损伤。压疮的发生率一般住院病人为3-14%。请罗丹回答一下压疮的病因。
罗丹：1、力学因素皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg，最长承受时间为2h。包括剪切力、摩擦力、垂直压力。2、局部皮肤刺激。3、石膏绷带和夹板使用不当。4、全身营养不良或水肿。
李君：压疮的好发部位有哪些？请马蒙回答一下。
马蒙：压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处。1.仰卧位 如枕骨粗隆处、肩胛、肘部、骶尾部、足跟等，最常发生于骶尾部。
2.侧卧位 如耳廓、肩峰、肋骨、髋部、膝关节内外侧、内外踝等处。
3.俯卧位 如面颊、肩峰、髂前上棘、肋缘突出部、膝前部、足尖等处。
4.坐位 发生于坐骨结节处。
李君：回答的比较全面，压疮危险性的评估包括：老年人、瘦弱及肥胖者、瘫痪和意识不清者、营养不良、贫血及糖尿病患者、水肿及发热病人、疼痛、因医疗护理措施不能活动者。压疮的局部评估包括：1.压疮的大小 2.分期 3.形状 4.部位 5.渗出液的量 6. 感染 7.疼痛 8.braden危险因素评估。压疮怎样分期呢？
贾兰：1、淤血红润期（Ⅰ度压疮）：红、肿、热、痛、麻，有的无肿热反应。皮肤的完整性未被破坏，为可逆性改变，及时去除病因可阻止压疮发展。
2、炎性浸润期（Ⅱ度压疮）：损伤达到皮下脂肪层，如果红肿部继续受压，血液循环得不到改善，受压皮肤转为紫红，皮下产生硬结，皮肤因水肿变薄而出现水泡，此时极易破溃，显露出潮湿红润的创面。
3、溃疡期：浅度溃疡期：表皮水泡破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，感染后有脓液覆盖溃疡形成;坏死溃疡期：重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染向周围及深部扩展，可达骨骼，甚至引起败血症。
李君：这个病人现处于浅度溃疡期，存在哪些护理问题及对于压疮的病人应该采取怎样的护理措施呢？
张稚琴：护理诊断：1、皮肤完整性受损2、自理缺陷3、营养失调:低于机体需要量 4、清理呼吸道低效5、有感染的危险6、有受伤的危险
谢孟君：护理措施：1、针对皮肤完整性受损，护理目标：皮肤损伤情况改善，褥疮面积缩小。
护理措施：
1）予卧防褥气垫床。2）制定翻身时间卡，每2小时翻身一次。3）压疮部位予换药、物理照射治疗隔日一次，促进其愈合。4）使用便器动作轻柔，排便后及时清洗肛周皮肤，保持皮肤清洁。5）翻身时避免拖拉拽等动作，防止皮肤擦伤。翻身时检查皮肤受压部位及骨突处有无发红、破损。6）给予按摩受压部位，加强皮肤血液循环。7）加强营养，增加蛋白质摄入，增强自身抵抗力。
2、针对自理缺陷，护理目标:卧床期间生活需要得到满足。护理措施：
1）卧床期间协助病人洗漱、进食、大小便，个人卫生等生活护理。2）信号灯放在病人手边，听到铃响立即给予答复。3）提供餐桌，摇高床头取半坐位就餐。4）每周帮助病
人修剪指甲，每日予擦身换清洁衣裤。5）饭前饭后予漱口，保持口腔内清洁舒适，以增加舒适感。
3、针对营养失调：低于机体需要量。护理目标:患者饮食量增加。护理措施：
1）向家属讲解摄取足够营养对恢复身体健康的重要性。 2）指导病人选择高蛋白饮食如牛奶、鸡蛋、牛肉、鱼。 3）鼓励家属从家里给病人带喜欢吃的食物。4）遵医嘱给予能全力口服，督促每日分次服用。 5）监测记录病人的进食量，评估记录病人有无腹胀情况。6）给病人充分的进餐时间,叮嘱患者细嚼慢咽。7）定期监测患者营养状况的化验指标。
4、针对清理呼吸道低效，护理目标:患者能有效的咳出痰液。护理措施：
1）鼓励病人有效咳嗽，观察痰液的量和形状。2）讲解排痰的意义，并指导有效的排痰方法。 3）指导病人多饮水稀释痰液利于咳出。 4）协助患者翻身，拍背。每日多频振动排痰仪辅助排痰两次。5）给予沐舒坦静推稀释痰液。 6）留取痰标本送检，遵医嘱使用抗生素。
5、针对有感染的危险，护理目标：患者住院期间褥疮伤口无感染的表现。
护理措施：
1）褥疮伤口换药时严格执行无菌操作技术。 2）保持病室空气新鲜，每日通风两次。 3）避免与有感染或感冒的人接触。 4）指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食。5）每日更换湿化瓶内蒸馏水，每星期更换鼻导管。 6）用碳酸氢钠漱口。
6、针对有受伤的危险，护理目标：患者住院期间不发生受伤。护理措施：
1）24小时需有人陪同，加用床旁护栏。2）每日帮助患者被动活动双下肢，软化僵硬的关节。3）将病人经常使用的物品个放在易于拿起的地方，以减少体力消耗。4）上下床时协助陪护搀扶，防止摔倒。5）保持病室安静，操作轻柔，尽量减少不良刺激。6) 加强巡视，保证病人安全。
李君：我补充一点，预防压力的误区：1、气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用。
2、局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。请刘华回答一下压疮的预防和护理时注意事项。
刘华：预防：避免局部组织长期受压、避免局部刺激、促进血液循环、改善机体营养状况、增加病人的活动、增加病人及其家属有关健康知识、保护骨隆突处和支持身体空隙处半卧位时床头抬高勿超过45度。
注意事项：1.保持床铺清洁、平整、无皱褶，干燥、无碎屑。2.有大小便失禁、呕吐、出汗者，应及时擦洗干净、衣服、被单随湿随换。3.伤口若有分泌物，要及时更换敷料，不可让患者直接卧于橡胶单上。4.使用便器时，应选择无破损便器，抬起患者腰骶部，不要强塞硬拉。
李君：这个病人左侧肢体偏瘫，我们要掌握肌力分级标准。请罗丹回答一下。
罗丹：0级 肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力 。
Ⅰ级 肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】。
Ⅱ级 可带动关节水平活动，但不能抗地心引力【肢体能在床上平行移动】。
Ⅲ级 能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力，肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面。
Ⅳ级 能对抗较大的阻力，但比正常者弱【肢体能做对抗外界阻力的运动】
Ⅴ级 正常肌力【肌力正常，运动自如】。
总结：对于今天的查房大家准备的都比较充分，希望继续努力，谢谢大家。
