住院病人问卷调查表
2010-09-16 16:51:08 作者：海峡医界网 来源： 浏览次数：262
尊敬的同志：
您好！欢迎您参加我院组织的测验，我们希望通过您的真实回答反映出群众对我院医疗服务工作的意见和看法。谢谢您的合作！
通州市第七人民医院行风建设领导小组
★您在本次就医期间最 满 意的工作人员的姓名或工号是（??????????????? ）。 ★您在本次就医期间最不满意的工作人员的姓名或工号是（??????????????? ）。 一、关于医生
㈠您对为您服务的医生的服务是否满意？(? )
1.很满意??? 2.较满意??? 3.一般??? 4.不满意??? 5.很不满意 ㈡您认为为您服务的医生的技术：(? )
1.好??? 2.较好??? 3.一般??? 4.差??? 5.很差
㈢为您服务的医生是否经常到病房巡视，并耐心解答您的疑问？（??????? ） 1.经常巡视、耐心解答? 2. 除查房外不巡视、简单解答? 3. 传呼后巡视并解答 ㈣为您服务的医生除为您看病外，与您有没有其它交流？ 1.有??? 2.无
㈤为您服务的医生的姓名或工号：（????????? ） 二、关于护士
㈠您对为您服务的护士的服务是否满意？(? )
1.很满意??? 2.较满意??? 3.一般??? 4.不满意??? 5.很不满意 ㈡您认为您所接触的护士技术：(? )
1.好??? 2.较好??? 3.一般??? 4.不满意??? 4.很不满意
㈢为您服务的护士是否经常到病房巡视，并耐心解答您的疑问？（??????? ） 1.经常巡视、耐心解答? 2. 除治疗外不巡视、简单解答? 3. 传呼后巡视并解答 ㈣ 当您打传呼时护士能否及时到床边、处理是否满意？(? )
1.及时满意??? 2.较满意??? 3.一般??? 4.不及时不满意??? 5.未用红灯 ㈤为您服务的护士除为您治疗外，与您有没有其它交流？ 1.有??? 2.无
㈥为您服务的护士的姓名或工号：（????????? ） 三、关于药房
㈠您对为您服务的药房工作人员的服务是否满意？(? )
1.满意??? 2.较满意??? 3.一般??? 4.不满意??? 5.很不满意??? 6.没接触 ㈡为您服务药房工作人员是否嘱咐您服药方法，并耐心解答您的疑问？（??? ） 1.是? 2.否
㈢为您服务药房工作人员是否向您回答“没有××药品”？（????? ） 1.有? 2.无
㈣为您服务的药房工作人员的姓名或工号：（????????? ） 四、关于辅助检查科室（请标记为您服务的具体科室）
㈠您对为您服务的检验科、放射科或B超室人员的服务是否满意？(? ) 1.满意??? 2.较满意??? 3.一般??? 4.不满意??? 5.很不满意??? 6.没接触
㈡为您服务检验科、放射科或B超室人员是否及时向你发放检查报告或告诉您取报告的时间？（??? ） 1.是? 2.否
㈢为您服务的检验科、放射科或B超室人员的姓名或工号：（????????? ） 五、关于收费人员
㈠您对为您服务的挂号收费处工作人员的服务是否满意？(? )
1.满意??? 2.较满意??? 3.一般??? 4.不满意??? 5.很不满意??? 6.没接触 ㈡为您服务的挂号收费处工作人员是否唱收唱付？（??? ） 1.是? 2.否
㈢为您服务的挂号收费处工作人员是否及时解答病人对收费的疑问？（??? ） 1.是? 2.否
㈣为您服务的挂号收费处工作人员的姓名或工号：（??????? ） 六、其它
㈠您在本院就诊期间，当您找不到相关科室或医生，向本院其它职工询问时，他们是否能详细告知您？（? ）
1.能详细告知??? 2.不理我? 3.态度粗暴
㈡您对您所接触的工勤人员的服务是否满意？(? )
1.满意??? 2.较满意??? 3.一般??? 4.不满意??? 5.很不满意??? 6.没接触 ㈢您对医疗护理质量是否满意、放心？(? )
1.满意放心? 2.较满意放心? 3.一般? 4.不满意不放心? 5.很不满意不放心 ㈣您对医院服务环境、病区卫生等是否满意？(? )
1.满意??? 2.较满意??? 3.一般??? 4.不满意??? 5.很不满意 ㈤我院是否有职工让您去其它医院就诊？（??????? ） 1.有? 2.无
如果“有”，其姓名或工号（??????????????? ）
㈥您在这次就医期间是否给医院工作人员送过钱物？(如送过，请详细书写)
㈦您对医院工作有什么建议，请用文字简述。 ㈧ 方便的话，请您留下联系电话：
填写完毕请放入您旁边的意见箱，谢谢您的支持配合！
住院临床科室病人满意度调查表
尊敬的病员同志：
您好!感谢您对我院的信任，为了解我院各科的医疗服务情况，使我们的工作不断改进，要能贴近您的需求，麻烦您将医务人员的服务情况如实告知我们（请您在同意的项目前打√）。谢谢合作！
祝您早日康复！
科室： 床号： 年 月 日
1、您入院时对接诊医生的态度是否满意？
满意（ ） 基本满意（ ） 不满意（ ）
2、您指导主管医生是谁吗？（指本院医生）
知道（ ） 不知道（ ）
3、您对主管医生的服务态度是否满意？
满意（ ） 基本满意（ ） 不满意（ ）
4、您对医生的医疗技术是否满意？
满意（ ） 基本满意（ ） 不满意（ ）
5、您对医生的用药是否满意？
满意（ ） 基本满意（ ） 不满意（ ）
6、您遇到问题时医生是否能及时耐心帮您解决？
能（ ） 基本能（ ） 不能（ ）
7、您对接诊护士的态度是否满意？
满意（ ） 基本满意（ ） 不满意（ ）
8、您知道您的责任护士是谁吗？
知道（ ） 不知道（ ）
9、您对护士的服务态度是否满意？
满意（ ） 基本满意（ ） 不满意（ ）
10、您对护士的治疗及护理技术是否满意？（注：不包括实习同学）
满意（ ） 基本满意（ ） 不满意（ ）
11、您遇到问题时护士是否能耐心的帮您解决？
能（ ） 基本能（ ） 不能（ ）
12、您认为科室的医疗程序合理吗？
合理（ ） 基本合理（ ） 不合理（ ）
13、您对科室的医疗护理措施是否满意？
满意（ ） 基本满意（ ） 不满意（ ）
14、您在住院期间是否有医护人员暗示或索要红包、礼品？
有（ ） 没有（ ）
15、您对科室、医院的工作有何好的建议?
手术麻醉科满意度调查表
为了进一步提高医疗护理质量，请您如实填写下表，在相应的（）打√，请您对手术麻醉科的工作给予客观的评价，帮助科室不断改进工作，提高医疗服务质量，谢谢您的合作和支持。
麻醉科室： 年 月 日
1、您认为手术麻醉科的工作流程是否合理？
合理（ ） 基本合理（ ） 不合理（ ）
2、您对手术麻醉科的工作是否满意？
满意（ ） 基本满意（ ） 不满意（ ）
3、您遇到问题时手术麻醉科医生护士是否能及时地帮您解决？
能 （ ） 基本能（ ） 不能（ ）
4、您对手术麻醉科医生的服务态度是否满意？
满意（ ） 基本满意（ ） 不满意（ ）
5、您对手术麻醉科医生的医疗技术是否满意？
满意（ ） 基本满意（ ） 不满意（ ）
6、您对手术麻醉科医生的手术全程监护是否满意？
满意（ ） 基本满意（ ） 不满意（ ）
7、您对手术麻醉科医生的手术配合是否满意？
满意（ ） 基本满意（ ） 不满意（ ）
8、您认为手术麻醉科医生的在岗情况是？
在岗（ ） 基本在岗（ ） 偶尔在岗（ ） 不在岗（ ）
9、您对手术麻醉科护士的服务态度是否满意？
满意（ ） 基本满意（ ） 不满意（ ）
10、您对手术麻醉科护士的技术是否满意？
满意（ ） 基本满意（ ） 不满意（ ）
11、您对手术麻醉科护士的手术配合是否满意？
满意（ ） 基本满意（ ） 不满意（ ）
12、手术麻醉科护士的在岗情况是？
在岗（ ） 基本在岗（ ） 偶尔在岗（ ） 不在岗（ ）
13、据您所知手术麻醉科是否有医护人员暗示或索要红包、礼品？
有（ ） 没有（ ）
14、您认为手术麻醉科那些地方不方便、不合理需改进？
门诊、医技科室满意度调查表
调查对象：患者 □ 职工 □
请您如实填写下表，在相应的选项中打“√”，帮助科室不断改进工作，谢谢您的合作与支持。
所在科室： 年 月 日
1、房间宽敞、等候座椅很舒适，座位足够
满意（ ） 基本满意（ ） 不满意（ ）
2、设有清楚明确的指示牌或看板
满意（ ） 基本满意（ ） 不满意（ ）
3、等候挂号、交费的时间
满意（ ） 基本满意（ ） 不满意（ ）
4、等候看病的时间
满意（ ） 基本满意（ ） 不满意（ ）
5、诊疗看病的时间
满意（ ） 基本满意（ ） 不满意（ ）
6、等候检验（查）的时间（如抽血、X光等）
满意（ ） 基本满意（ ） 不满意（ ）
7、进行检验（查）、在等候报告结果的时间
满意（ ） 基本满意（ ） 不满意（ ）
8、等候领药的时间
满意（ ） 基本满意（ ） 不满意（ ）
9、药房工作人员服务态度
满意（ ） 基本满意（ ） 不满意（ ）
10、挂号工作人员服务态度
满意（ ） 基本满意（ ） 不满意（ ）
11、收费窗口服务态度
满意（ ） 基本满意（ ） 不满意（ ）
12、医护工作人员服务态度
满意（ ） 基本满意（ ） 不满意（ ）
13、对药剂部门工作人员服务态度
满意（ ） 基本满意（ ） 不满意（ ）
14、你在预约、检查或治疗期间是否送过钱物给医务人员？
未送过（ ） 送过( ) 所送科室（ ）
15、你对本院门诊服务的整体感觉
满意（ ） 基本满意（ ） 不满意（ ）
