邙垦学２０１１年８月第２３卷第８期Ｍｅｄ Ｊ Ｗｅｓｔ Ｃｈｉｎａ，Ａｕｇｕｓｔ ２０１１，Ｖｏ１．２３，Ｎｏ．８ 三踝骨折合并下胫腓骨联合分离的临床分析 贾德卫，余利民，邵 明，贾 涛 （广元市中心医院骨科，四川广元６２８０００） 【摘要】 目的探讨三踝骨折合并下胫腓联合分离的受伤机制、诊断及治疗方法。方法 对采取手术切开复位内 固定治疗的３６例三踝骨折合并下胫腓骨联合分离患者的临床资料进行回顾性分析。手术方式：采用内外踝标准切口， 分别对外踝一后踝一外踝一下胫腓联合或者后踝一外踝一内踝一下胫腓联合进行整复。术后鼓励患者早期功能锻炼。结果 ３６例全部随访，随访时间７～２６个月，平均１５．７个月。３６例骨折均愈合。按Ｌｅｅｄｓ等评定标准：优１９例，良１４例，差３ 例，优良率９１．７ 。结论 三踝骨折合并下胫骨联合分离的患者通过手术治疗达到解剖复住，稳定内固定，早期功能锻 炼，可以得到满意的效果。 【关键词】三踝骨折；下胫腓联合分离；骨折固定术 【中图分类号】Ｒ ６８３．４ 【文献标识码】Ａ 【文章编号１ ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２—３５１１．２０１１．０８．０３３ Ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｔｒｉｍａｌｌｅｏｌａｒ ａｎｋｌｅ ｆｒａｃｔｕｒｅ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ａｂｒｕｐｔｉｏｎ ｏｆ ｌｏｗｅｒ ｔｉｂｉｏｆｉｂｕｌａｒ ｌｉｇａｍｅｎｔ ｕｎｉｏｎ ＪＩＡ Ｄｅ－ｗｅｉ，ＹＵ Ｌｉ—ｍｉｎｇ，ＳＨＡＯ Ｍｉｎｇ，ｅｔ ａｌ （Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｏｒｔｈｏｐｅｄｉｃｓ，Ｇｕａｎｇｙｕａｎ Ｃｅｎｔｒａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｇｕａｎｇｙｕａｎ ６２８０００，Ｓｉｃｈｕａｎ） ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］］ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｅｘｐｌｏｒｅ ｍｅｃｈａｎｉｓｍ，ｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｔｒｉｍａｌｌｅｏｌａｒ ａｎｋｌｅ ｆｒａｃｔｕｒｅ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ａｂｒｕｐｔｉｏｎ ｏｆ ｌｏｗｅｒ ｔｉｂｉｏｆｉｂｕｌａｒ １ｉｇａｍｅｎｔ ｕｎｉｏｎ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ３６ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｔｒｉｍａｌｌｅｏｌａｒ ａｎｋｌｅ ｆｒａｃｔｕｒｅ ｃｏｍ— ｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ａｂｒｕｐｔｉｏｎ ｏｆ ｌｏｗｅｒ ｔｉｂｉｏｆｉｂｕｌａｒ １ｉｇａｍｅｎｔ ｕｎｉｏｎ ｆｏｒ ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｗａｓ ａｎａｌｙｚｅｄ．Ｓｔａｎｄａｒｄ ｉｎｃｉｓｉｏｎｓ ｏｆ ｍｅ— ｄｉａ１ ａｎｄ １ａｔｅｒａｌ ｍａｌｌｅｏｌｕｓ ｗｅｒｅ ｕｓｅｄ ｉｎ ｔｈｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎｓ．Ｔｈｅ ｏｒｄｅｒ ｏｆ ｏｐｅｎ ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｉｎｔｅｒｎａ１ ｆｉｘａｔｉｏｎ ｗａｓ Ｌａｔｅｒａ１ ｍａｌｌｅ— ｏｌｕｓ—ｂａｃｋ ｍａｌｌｅｏｌｕｓ—ｍｅｄｉａｌ ｍａｌｌｅｏｌｕｓ ｏｒ ｂａｃｋ ｍａｌｌｅｏｌｕｓ—ｌａｔｅｒａｌ ｍａｌｌｅｏｌｕｓ～ｍｅｄｉａｌ ｍａｌｌｅｏｌｕｓ．Ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｅｎｃｏｕｒａｇｅｄ ｔｏ ｅｘｅｒｃｉｓｅ ｅａｒｌｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ ３６ ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ｆｏｌｌｏｗｅｄ ｕｐ ｆｏｒ ７ ｍｏｎｔｈ～２６ ｍｏｎｔｈ（ｔｈｅ ａｖｅｒａｇｅ ｏｆ １５．７ ｍｏｎｔｈ）．Ａｌｌ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｇｅｔ ｈｅａｌｅｄ．Ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ Ｌｅｅｄｓ’ｓｔａｎｄａｒｄ ｏｆ ａｎｋｌｅ ｊｏｉｎｔ，ｅｘｃｅｌｌｅｎｔ：１９ ｃａｓｅｓ，ｇｏｏｄ：１４ ｃａｓｅｓ；ｐｏｏｒ：３ ｃａｓｅｓ．，Ｉ、ｈｅ ｔｏｔａｌ ｐｅｒｃｅｎｔａｇｅ ｏｆ ｇｏｏｄ ｔｏ ｅｘｃｅｌｌｅｎｔ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｒｅｓｕｌｔｓ ｗａｓ ９１．７ ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｔｒｉｍａｌｌｅｏｌａｒ ａｎｋｌｅ ｆｒａｃｔｕｒｅ ａｎｄ ａｂｒｕｐｔｉｏｎ ｏｆ ｌｏｗｅｒ ｔｉｂｉｏｆｉｂｕｌａｒ ｌｉｇａｍｅｎｔ ｕｎｉｏｎ ｃａｎ ｇｅｔ ｔｈｅ ｍｏｓｔ ｂｅｎｅｆｉｔ ｆｒｏｍ ａｎａｔｏｍｉｃａｌ ｒｅｐｏｓｉｔｉｏｎ，ｆｉｒｍ ｆｉｘａｔｉｏｎ ｂｙ ｏｐｅｒ— ａｔｉｎｇ ａｎｄ ｅｘｅｒｃｉｓｅ ｅａｒｌｙ． ［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］Ｔｒｉｍａｌｌｅｏｌａｒ ａｎｋｌｅ ｆｒａｃｔｕｒｅ；Ａｂｒｕｐｔｉｏｎ ｏｆ ｌｏｗｅｒ ｔｉｂｉｏｆｉｂｕｌａｒ ｌｉｇａｍｅｎｔ ｕｎｉｏｎ；Ｆｒａｃｔｕｒｅ ｆｉｘａｔｉｏｎ，ｉｎｔｅｍａｌ 踝关节骨折是临床较常见的关节内骨折，合并下 胫腓联合分离的三踝关节骨折是踝关节骨折中较严 伤肢体左侧２Ｏ例，右侧１６例，其中开放性损伤３例。 按ＡＯ Ｄａｖｉｓ—Ｗｅｂｅｒ分类：Ｂ型２０例，Ｃ型１６例，后踝 重的高能量、复合性损伤，由于踝穴和距骨的正常解 剖遭到破坏，踝关节丧失稳定性，因此治疗关键在于 关节面大于胫距关节面１／４者２３例。 １．２ 治疗方法 １９例于损伤后８小时内手术，１７例 因软组织损伤严重而先行跟骨牵引或石膏外固定，再 正确的解剖复位，坚强内固定，早期功能锻炼治疗。 若处理不当，将导致踝关节功能不全和创伤性关节 炎。２００４年４月～２００８年１１月，我院收治的３６例三 踝关节骨折合并下胫腓联合分离的患者均行手术切 择期手术（伤后３～１１天）。采用腰麻或连续硬膜外 麻醉，术中使用气囊止血带，作踝关节后外侧标准切 口，手术顺序：外踝一后踝一内踝一下胫腓联合或者后踝一 开复位内固定治疗取得了满意疗效，现报告如下。 １资料与方法 外踝一内踝一下胫腓联合。若合并距骨脱位则选择前 者。暴露外踝骨折线，复位钳维持临时复位，再用１／３ 管状钢板固定，对骨折块较多者加拉力螺钉固定后再 使用１／３管状钢板固定。外踝尖撕脱性骨折可用克 氏钉加张力带固定。对严重粉碎性外踝骨折，及后踝 １．１ 临床资料本组３６例，男性２７例，女性９例，年 龄１７～６６岁，平均年龄３７．５岁。致伤原因：交通伤 １８例，坠落伤８例，重物砸伤６例，跌倒扭伤４例。受 西部医学２０１１年８月第２３卷第８期 Ｍｅｄ Ｊ Ｗｅｓｔ Ｃｈｉｎａ，Ａｕｇｕｓｔ ２０１１，Ｖｏ１．２蔓＇Ｎ０． ・１４９１・ 或内踝骨折块影响外踝复位者，先行后踝骨折复位， 述任何一条成立，下胫腓联合分离即可诊断。林昂如 等 认为在踝关节正位片中若距骨与内踝之问的间 隙超过４．３ ｍｍ，下胫腓联合间隙＞３．９ ｍｍ即可诊断 为下胫腓联合分离。由于种族、年龄、性别等因素影 响，腓切迹的深度和相对位置也存在变异，双侧对比 采用克氏钉临时固定，透视见复位满意，关节面平整 后，垂直于骨折平面由后向前拧人拉力螺钉，再拔出 克氏钉。对于大于关节面１／４的后踝骨折，固定时根 据后踝骨折移位的方向，由前方置人直径４．５ｃｍ拉力 螺钉。整复内踝则是采用以内踝尖为中心作内侧弧 形切口，暴露内踝骨折线，将内踝准确复位，用克氏针 和张力带固定。大的骨折块可用松质骨拉力螺钉固 并且结合应力位拍片有一定价值。外旋侧位与应力 位评价下腓胫联合不稳定最为可靠。 ３．３ 治疗方法 由于踝穴和距骨的正常解剖遭到破 定。对３６例均行下胫腓联合固定，使踝关节完全背 伸，离胫距关节面２～３ｃｍ处由腓骨后侧向胫骨前内 侧２５。～３Ｏ。拧人一枚全螺纹松质骨螺钉，穿过三层皮 质以固定外踝和下胫腓联合。修复损伤韧带，４例三 角韧带断裂者因位置特殊，未行修补。Ｃ臂Ｘ线机透 视骨折复位及固定位置满意后，修补关节囊，关闭切 口。踝关节至少置于９Ｏ。位石膏后托固定。手术２４ 小时后鼓励患者活动足趾，伤口愈合满意者进行踝关 节主动活动，６～８周ｘ线片显示骨折线模糊开始部分 负重运动，术后根据临床和影像学检查评估达到愈合 后去除内固定。 ２ 结果 所有患者均获随访，时间７～２６个月，平均１５．７ 个月。术后８～１２周去除下胫腓联合的螺钉，本组下 胫腓联合固定中均未出现断钉。全部病例均获骨折 愈合，时间为１２～１６周。按Ｌｅｅｄｓ等评定标准ｌ１］：优 ｌ９例，良１４例，差３例，优良率９１．７ 。 ３讨论 ３．１ 三踝骨折合并下胫腓联合分离受伤机制 踝关 节由胫骨远端、腓骨远端、距骨体构成，而踝关节与周 围韧带（三角韧带、下胫腓韧带等）共同构成踝关节复 合体。踝关节遭受高能量创伤时，距骨撞击内外踝一 内外踝骨折并损伤周围韧带一下胫腓后韧带牵引距 骨向上方撞击一后踝骨折及下胫腓联合的损伤一踝 关节骨折伴下胫腓联合的分离［２］。下胫腓联合是一 个微动关节，可随踝关节运动而出现相应运动，运动 模式是旋转和平移的复合运动，发生于Ｘ、Ｙ、Ｚ轴３ 个方向［３］。这使踝穴即保持紧固又有一定的弹性和适 应性。伴有下胫腓联合分离的三踝骨折发生必须具 备足够强大的暴力和一个旋转力致踝关节先后受伤。 ３．２ 三踝骨折合并下胫腓联合分离的诊断 诊断三 踝骨折合并下胫腓联合分离主要依据Ｘ线片。踝关 节的正侧位检查可明确，必要时行踝穴及踝关节应力 位的Ｘ线片。目前临床上诊断下胫腓联合分离的标 准还不统一，Ｈａｒｐｅｒ和Ｋｅｌｌｅｒ提出三条放射学标准： ①在前后位上胫腓联合间隙增宽＞６ｒａｍ。②踝穴位 胫腓重叠＜１ｃｍ。③在前后位上胫腓重叠＜６ｒａｍ。上 坏，踝关节丧失稳定性，三踝骨折的治疗均应以骨折 解剖复位、修复损伤韧带为原则，目前临床常规行切 开复位、内固定治疗。在骨折的固定次序上，观点不 一致。ＡＯ主张手术应先固定腓骨，后固定后踝和内 踝。孙友良等提出三踝骨折的手术顺序按后踝、外 踝、内踝复位固定。现在认为外踝的长度和对位是踝 关节整复中最重要的一环［６］，恢复腓骨的长度和外翻 角，抵消距骨对外踝的部分向外压应力，有利于关节 的复位及稳定。笔者认为，先固定后踝还是外踝可具 体根据术中显露和操作情况来定。对于手术的人路， 因后踝骨折往往发生在后外侧，宜作踝关节外侧切 口，这样能较好暴露外踝和后踝，通过胫腓后韧带和 腓骨相连，复位外踝，后踝经常会因下胫腓后韧带的 作用而复位，且此切口内无重要的血管神经通过。复 位固定内踝则通过内侧标准切口完成。下胫腓联合 分离与固定：下胫腓联合分离可造成导致胫距关节面 接触面积的显著减少和关节面应力的显著增加，发生 创伤性关节炎，目前是否给予固定还存在争议，有的 作者［７ 认为踝关节内外侧结构通过内固定稳定且三 角韧带结构完整，无须固定下胫腓联合。大多数学者 认同ＡＯ组织的观点，即术中根据Ｃｏｔｔｏｎ试验判断下 胫腓联合的稳定性来决定是否固定下胫腓联合。笔 者认为下胫腓联合分离与创伤性关节炎及后期的踝 关节不稳等有着十分密切的关系，主张常规内固定治 疗，以增加踝关节的稳定性，使患者能够早期进行踝 关节运动。治疗伴外踝骨折的下胫腓联合分离时，可 以有两种方法：一种是只固定下胫腓联合而不需特别 固定腓骨，固定时在２～３ ｅｍ处穿人２根螺钉，螺钉穿 过三层皮质，起到同时固定外踝和下胫腓联合的作 用｜８ ；另一种是先以螺钉和接骨板固定腓骨使其恢复 原有长度及达到解剖复位，再以一根贯穿四层皮质的 螺钉固定下胫腓联合。本组结合两种方法，即用接骨 板固定腓骨，同时在下胫腓联合的近侧距关节水平用 螺钉固定。固定方法各有异同，但不应采用坚强固 定，否则将腓骨干对胫骨干的位移和旋转。取钉 时间尚无统一标准，范里等［９］认为韧带修复６周亦只 （下转第１４９３页） 西部医学２０１１年８月第２３卷第８期 Ｍｅｄ Ｊ Ｗｅｓｔ Ｃｈｉｎａ，Ａｕｇｕｓｔ ２０１１，Ｖｏ１．＿２３，Ｎｏ 体的钙磷代谢造成骨折不愈合或延迟愈合。健康状 况不佳，年龄偏大的患者，尤其是更年期后女性患者， 合并严重骨质疏松的，愈合时问长，易造成骨折不愈 合。③内固定物选择：以往用克氏针治疗锁骨骨折， 但克氏针呈圆形且光滑，不能有效对抗上肢活动所带 来的旋转，剪切等应力。因此，克氏针的固定是相对 稳定的，在复杂的锁骨骨折中多不易获得稳定的固 定。④内固定方法不当：包括钢板太短，螺钉短未穿 及对侧皮质，螺钉穿过骨折线，部分还有钢丝加强固 定，钢丝使用对骨膜的损伤亦会有进一步加重而影响 骨折愈合。⑤手术操作不当：包括未解剖复位，软组 织损伤大，术野显露不清，剥离骨膜过多，手术操作粗 织剥离，严格按照ＡＯ理论进行手术操作固定。锁骨 由于部分承重，至少需６～７孔钢板做固定，骨折两 端至少各３枚螺钉。③内固定物的选择：对于严重粉 碎性骨折采用钢板固定疗效好，必要时再结合可吸收 线或钢丝辅助固定。④内固定物的塑形：术中强调钢 板的预弯，使之与锁骨达到很好的贴附以达到耐受超 负荷的出现，增加内固定稳定性。其中尤其需要警惕 的是钢板的多次反复预弯导致内固定物力学性能降 低，必要时需更换钢板甚至直接采用Ｓ型解剖钢板。 ⑤术前及术后的严格管理：如有影响骨折愈合的内科 疾病需及时处理。术后严密观察，预防感染。⑥向患 者强调术后要严格遵医嘱行患肩制动，在保护下行功 能锻炼，并定期复查，切不可掉以轻心 ４结论 暴造成骨折加重甚至损伤肩锁、喙锁韧带而破坏肩 袖。⑥钢板预弯不佳：若钢板受力由于不与骨折面垂 直，受力进一步减小，易造成内固定松动、松脱导致 针对多种原因造成的锁骨骨折采取正确的手术 方式可以有效地防治骨不连。 【参考文献】 ［１］戴魁戎，荣国威．骨折治疗的ＡＯ原则［Ｍ］．第３版．北京：华夏 出版社，２００３：２６２—２６３． 骨不连。⑦钢板多次折弯导致内固定物力学性能降 低导致钢板断裂可能性加大。⑧患者的依从性：患者 未按医嘱进行患肢制动及未在保护下功能锻炼，往往 过早地负重活动甚至从事重体力劳动，易产生内固定 物疲劳性断裂，影响骨折愈合。 ３．２锁骨骨折骨不连的防治［３ ①原则：骨折的复 位和固定骨折以恢复正常的解剖关系；根据骨折及损 ［２］陈贞庚，林荣标．重建钢板与克氏针内固定治疗锁骨骨折的比较 口］．骨与关节损伤杂志，２００３，１８（４）：２７７． ［３］Ｊａｍｅｓ Ｈ．ｇｅａｔｙ主编，戴魁戎主译．现代骨科学［Ｍ］．第１版． 北京：科学技术文献出版社，２００３：２３３—２３４． 伤的个体差异选择内固定；通过细致的操作和轻柔的 复位技术保持骨和软组织的血供；局部和全身早期健 全的安全活动。②手术注意事项：术式设计合理，手 术操作简便，避免大范围显露，避免过多不必要软组 ［４］洪光祥．外科学［Ｍ］．第５版．北京：人民卫生出版社，２０００：８０６． （收稿Ｅｌ期：２０１１—０２—２５；编辑：母存培） （上接第１４９１页） 中华骨科杂志，１９９３，１３（４）：２７６—２７８． 能恢复部分强度，故早期拔除横向固定螺钉的时间不 能少于６周，而过晚拔出会增加断钉的可能，现临床 普遍采用８～１２周。 ４ 结论 ［４］林昂如，邹和荣，胡罢生，等．踝关节Ｘ线片分析与Ｉ临床应用［Ｊ］． 中华创伤骨科杂志，２００５，７：３３２—３３４． Ｅｓ］Ｒｏｓｅ ＪＤ。Ｆｌａｎｉｇａｎ ＫＰ，Ｍｌｏｄｚｌｅｎｓｋｉ Ａ．Ｔｉｂｉｏｆｉｂｕｌａｒ ｄｉａｓｔａｓｉｓ ｗｉｔｈ— ｏｕｔ ａｎｋｌｅ ｆｒａｃｔｕｒｅ：ａ ｒｅｖｉｅｗ ａｎｄ ｒｅｐｏｒｔ ｏｆ ｔｗｏ ｃａｓｅｓ［Ｊ］．Ｊ Ｆｏｏｔ Ａｎｋｌｅ Ｓｕｒｇ，２００２，４１（１）：４４－５１． 三踝骨折伴下胫腓联合分离的治疗原则是尽量 达到解剖复位，准确、牢靠的内固定，早期功能锻炼。 只有这样，才能取得最佳疗效。 【参考文献】 ［１］Ｌｅｅｄｓ Ｈｅ．Ｅｈｒｌｉｃｈ ＭＧ．Ｉｎｓｔａｂｉｌｉｔｙ ｏｆ ｔｈｅ ｄｉｓｔａｌ ｔｉｂｉｏｆｉｂｕｌａｒ ｓｙｎ— ｄｅｓｍｏｓｉｓｅ ａｆｔｅｒｂｉｍａｌｌｅｏｌａｒ ａｎｄ ｔｒｉｍａｌｌｅｏｌａｒ ａｎｋｌｅ ｆｒａｃｔｕｒｅ［Ｊ］．Ｊ Ｂｏｎｅ ｊｏｉｎｔ ｓｕｒｇ Ａｍ，１９８４，６６（４）；４９０－５０３． ［６］Ｍａｎｄｒａｅｃｈｉａ ＤＭ，Ｍａｎｄｒａｅｃｈｉａ ＶＪ，Ｂｕｄｄｅｅｋｅ ＤＥ．Ｍａｌｌｅｏｌａｒ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ ｏｆ ｔｈｅ ａｎｋｌｅ：Ａ ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ ｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ Ｐｏｄｉａｔｒ Ｍｅｄ Ｓｕｒｇ．１９９９，１６（４）：６７９—７２３． Ｅ７］Ｇｒｅｎｓｈｏｗ ＡＨ，Ｃａｍｐｅｌｌｇ ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｏｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｓ［Ｍ］．８ｔｈ ｅｄ． Ｖｏ１．２．Ｌｏｕｉｓ：Ｍｏｓｂｙ，１９９２：７８５—８９５． ［８］Ｓａｈｚｍａｎ Ｒ，Ｆｒｅｎｃｈ ＢＧ，Ｍｉｚｅｌ ＭＳ．Ａｎｋｌｅ ｆｒａｃｔｕｒｅ ｗｉｔｈ ｓｙｎｄｅｓ— ｍｏｔｉｅ ｉ￣ｕｒｙ口］．Ｊ Ｏｒｔｈｏｐ Ｔｒａｕｍａ，２０００，１４（２）：１１３－１１５． ［９］范里，陶海鹰，彭吴，等．下胫腓联合分离固定螺钉断裂的治 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