兰州理工大学家庭经济困难学生档案
学院： 专业： 年级： 姓名： 经济困难等级：
兰州理工大学家庭经济困难学生认定申请表
填写说明：
1、申请人务必真实、完整地填写此表，如有不实则取消学生的申请资格。
2、此表作为学校认定学生家庭经济困难程度的主要依据之一，并录入学生经济困难档案。 3、学生上交此表时，应同时出具家庭经济困难状况证明（城镇学生需由事处开具，农村学生需由乡镇出具）。 1基本信息
学号： 学生姓名： 性别： 民族： 出生年月： 年 月 所在学院： 专业： 年级： 家庭详细通讯地址： 邮政编码： 家庭电话：
学生家庭所在地（街道或村委会）联系电话： 2家庭基本情况
姓名 称谓 年龄 所在单位 职务/工作 收入情况
如家庭成员有残疾、下岗、失业等情况者，应出具相关部门的证件，并提供复印件。 3家庭收入情况
工薪收入（含家庭其它成员打工收入）
家庭成员工资收入总合： 元/年（含工资、奖金、退休金、养老金等）
家庭个体经营总收入： 元/年 家庭成员社会最低保障总合： 元/年 农业收入
家庭田地总面积： （亩） 其中：水田 亩；旱地 亩
山地 亩；盐碱地 亩
家庭农作物种类： 家庭经济作物种类： 家庭农业年总收入： 元/年
家庭副业年总收入： 元/年（包含渔业、畜牧业、林业、药材、家禽类等） 其他收入：家庭成员外出打工年收入 元/年
1
4家庭财产情况
家庭当前储蓄金额： 元（包含银行存款、基金、股票、证券等） 家庭当前负债金额： 元
负债原因说明： 5家庭支出情况
家庭农业支出金额： 元（包含化肥、农药、种子等农业生产材料）
家庭成员教育支出情况（含本人） 单位：元/年·人 姓 名 称谓 总 计 就读学校和年级 学费和住宿费 学习和生活费用 家庭成员因长期患病支出情况（含本人） 单位：元/年·人 姓 名 称谓 总计 患病名称 公费医疗或可报销费用 家庭平均每年承担的医疗费用 家庭目前累计已经支付的医疗费 申请人声明：
本人所填各种信息真实、准确，如有不实愿承担相应责任。
申请人签字： 日期：
6 认定意见
年级评议小组认定意见：
经年级评议小组民主评议，初步确认该生为：
A.家庭经济一般困难□ B.家庭经济比较困难□ C.家庭经济特别困难□ D.家庭经济不困难□
特此推荐
年级评议小组组长： 日期：
学院认定工作组意见：
经年级评议小组推荐，学院资助工作小组认真审核后，
□ 同意评议小组意见。 □ 不同意评议小组意见。调整为 。
工作小组组长签字：
年 月 日
2
学生个人申请书黏贴处：
学生个人申请书，应详实介绍家庭成员经济状 况，经济收入、开支，个人在校经济困难情况等内 容，无论学生申请书页数多少，均黏贴在此页。
3
学生所在家庭地乡镇或其他单位出 具的其家庭经济困难证明黏贴处
4
学生在校综合情况状况表
1、学生在校学习成绩及综合测评成绩 秋季学秋季学春季学春季学班级班级班级班级期平均期综合期平均期综合排名 排名 排名 排名 学分绩 测评 学分绩 测评 第一学年 第二学年 第三学年 第四学年 第五学年 2、学生在校思想政治表现 政治面貌 第一学年 第二学年 第三学年 第四学年 第五学年 3、学生在校受助情况 受助名称 受助时间 资助金额 资助年限 资助类型 4学生在校受表彰情况 表彰称谓 表彰时间 表彰类别 5、学生在校获得奖学金情况 奖学金名称获奖学金时奖学金名称获奖学金时奖学金金额 奖学金金额 或等级 间 或等级 间 5
