壶鱼 堡 蠢—２０—１１年第１７卷第２８期 ［１７］林纯玲，汤妙瑜，吴树跃，等．综合心理社会干预时难治 性精神症预后的影响研究［Ｊ］．护理实践与研究， ２０１１，８（１０）：１． ［１９］ 陈青．采用健康教育方法对病患者进行辅助治疗的探索 与实践［Ｊ］．护理实践与研究，２０１０，７（１８）：１０５． ［２０］ 魏丽萍，邢平，李春艳，等．肺结核患者合并精神症状的 原因分析及护理对策［Ｊ］．中外医疗，２００９，２８（１９）：１３９． 本文编辑：赵雯 ２０１１一Ｏ５—２８收稿 ［１８］刘桂花，张凌云．精神科健康教育的实施现状［Ｊ］．齐鲁 护理杂志，２００９，１５（１０）：９２—９３． 中心 静脉置管相关感染研究进展 冯 珍 （北京同仁医院北京市１００１７６） 中心静脉导管（ＣＶＣ）是广泛应用于危重医学临床的血管 内置管技术，尤其在重症监护室（［ＣＵ）的血流动力学监测、肠 外营养、液体复苏等方面，ＣＶＣ发挥着非常重要的作用，但 ＣＶＣ也是最常见的引起导管相关性感染（ＣＲＩ）的血管内置管 术。近年来，随着各种高质量中心静脉导管的广泛应用，使得 ＣＲＩ问题愈加突出。在美国，每年可造成８０ ０００（例）次中心 静脉导管引起的ＣＲＩ，并由此导致２８ ０００例ＩＣＵ患者死亡，每 年用于治疗这类感染的费用高达２３亿美元 。我国ＣＲＩ的 感染发生率在２．９～１１．３／１ ０００导管置管日Ｉ２］。为有效防治 导管相关感染，进一步提高危重症抢救的成功率，现将中心静 脉置管ＣＲＩ相关因素及防护进展综述如下。 １ ＣＲＩ的定义 在中心静脉置管期间，在置管的局部发生的感染、全身感 染、潜在感染，以及有临床症状的感染都属于中心静脉导管相 关感染。依据２００１年由美国感染病学会、美国危重医学学 会、美国医院流行病学学会共同制定的《血管内导管相关感染 处理指南》中的定义 Ｊ，包括３种情况：静脉炎、导管细菌定 植、导管相关血流感染（ＣＲ—ＢＳＩ）。 ２ ＣＲＩ的诊断标准 诊断标准依据《血管内导管相关感染处理指南》中的定 义 。①静脉炎：导管出口部位出现硬结或红斑、发热、疼痛 或触痛；②导管细菌定植：导管头端、皮下导管部分或导管腔 的定量或半定量培养阳性，有微生物显著生长；③ＣＲ—ＢＳＩ：配 置血管内装置患者的菌血症或真菌血症，至少外周血标本有１ 次阳性结果，有感染的临床表现及无明显的其他感染源，还必 须包括１次半定量或定量导管培养阳性，从导管头端和外周 血培养中分离出相同的微生物。如导管血基因芯片测定和血 培养为同一细菌，并有临床感染的症状与体征，也列入ＣＲＩ 中。ＣＲ～ＢＳＩ是中心静脉置管后最严重的并发症，导管样本 培养是诊断ＣＲ—ＢＳＩ的金标准。美国儿科学会在２００２年制 定的《血管内导管相关感染预防指南》中指出 Ｊ，有如下情况 之一，可以诊断为ＣＲ—ＢＳＩ：半定量培养结果≥１５ ｅｆｕ／导管段， 定量培养结果≥１０ ｃｆｕ／导管段，同时伴有明显的局部和全身 中毒症状；中心静脉导管血样本培养的菌落数大于外周静脉 血培养的菌落数的５倍以上；中心静脉血培养比外周静脉血 培养出现阳性结果的时间早２ ｈ以上。 ３ 中心静脉置管相关感染原因分析 ３．１ ＣＲＩ的发生与操作者技术有关操作者应熟练掌握中心 静脉置管技术，具备一定的操作技巧。在送管前，首先用无菌 ５６ 生理盐水或者肝素生理盐水浸润全部导管，以起到充分润滑 的作用；送管动作要轻柔，速度要适宜，匀速、缓慢送管，遇到 阻力不可强行送管，以免损伤血管内膜；置管后妥善固定导 管，争取一次置管成功。 ３．２与病情严重程度有关临床病情严重程度评分在４～５ 分的患者ＣＲＩ显著高于１—３分者（Ｐ＜０．０１）。病情危重患者 细胞免疫、体液免疫功能低下，不能及时清除沿导管表面侵入 的细菌，另外，治疗中常用激素、化疗药等免疫抑制剂，使免疫 力进一步下降，增加导管感染率 。 ３．３与感染率有关美国疾病控制中心（ＣＤＣ）报道，美国平 均ＣＲ—ＢＳＩ感染率为５．３／１ ０００导管留置日，感染患者中病死 率为１４％～２５％。ＣＲ—ＢＳＩ在整个置管期间都有可能发生。 有研究结果显示置管时间与感染率之间的关系不存在统计学 意义 ，这与近年国外护理研究结果一致 Ｊ。曾影红 研究 发现置管后１０ ｄ内的感染发生率明显高于１０ ｄ后，这与Ｓｏｕ— ｗｅｉｎｅ等的研究结果基本一致。 ３．４与插管时机有关 紧急插管患者比择期插管者感染率 明显增加，这与紧急条件下插管皮肤清洁不充分、术者在紧急 情况下难免会不规范洗手及环境准备不充分，导致皮肤上携 带的寄生菌、致病菌及空气飞沫、尘埃等携带病原菌通过切口 沿导管扩散引起ＣＲＩ。 ３．５与病原菌有关ＣＲＩ病原学分析引起ＣＲＩ的主要病原 菌，以革兰阳性球菌为主，占４４％。被广泛存在革兰阴性菌居 第２位，以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌为主。 真菌性导管感染的发生率呈上升趋势，占２５％。另外ＩＣＵ患 者病情危重，基础疾病多、免疫功能减退、抵抗力差也是发生 真菌感染的重要原因。明确ＣＲＩ的各种危险因素，对于建立 有效的预防措施非常重要 Ｉ 。 ４ 中心静脉置管感染的预防 ４．１ 医务人员准备 由经过专业培训并合格的医务人员进 行穿刺，操作前严格洗手，戴口罩、帽子、无菌手套，穿无菌手 术衣等，操作中严格执行无菌技术，操作者要技术熟练，避免 反复穿刺，损伤血管壁，减少感染的概率。 ４．２穿刺部位消毒有研究显示，氯己定对革兰阳性、阴性 细菌均有效，其消毒速度快，效果稳固 Ｊ。美国ＣＤＣ推荐 碘酊、碘伏、７０％乙醇可作为氯己定替代品使用，消毒范围１０ ｅｍ×１０ ｅｍ，顺时针方向与逆时针方向交替进行，消毒剂自然 待干，穿刺时要避开局部感染灶 。 ４．３ 穿刺部位选择 临床上经股静脉置管的ＣＲＩ发生率较 齐鲁护理杂志２０１１年第１７卷第２８期 锁骨下静脉、颈内静脉为高，分析其原因可能是下肢静脉血流 相对缓慢，长期卧床易形成静脉血栓，股静脉靠近会阴部，细 菌容易入侵定植。张丽萍等¨ 研究显示，经锁骨下静脉穿刺 ［６］ 洪峰，任淑华，董小勤，等．ＩＣＵ患者中心静脉置管相关 性感染危险因素分析［Ｊ］．护理学报，２００９，１６（７Ｂ）：６３ —６４． 或颈内静脉穿刺置管较经周围静脉穿刺置管感染概率大。 ４．４导管维护无菌技术操作是预防ＣＲＩ的关键，严格执行 留置导管护理常规，每周更换透明贴２～３次，并严格进行导 ［７］ Ｒｉｃｋａｒｄ ＣＭ，Ｌｉｐｍａｎ Ｊ，Ｃｏｕｒｔｎｅｙ ＭＲ，ｅｔ ａ１．ｒｏｕｔｉｎｅ ｃｈａｎ— ｇｉｎｇ ｏｆ ｉｎｔ ｒａｖｅｎｏｕｓ ａｄｍｉｎｉｓｔ ｒａｔｉｏｎ ｓｅｔ Ｓ ｄｏｅｓ ｎｏｔ ｒｅｄｕｃｅ ｃｏｌｏｎｉｚａｔｉｏｎ ｏｒ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｉｎ ｃｅｎｔ ｒｌａ ｖｅｎｏｕｓ ｃａｔ ｈｅｔｅｒｓ『Ｊ］． 管口消毒处理，妥善固定导管。凡应用静脉营养液（ＴＰＮ），输 注前后均输入生理盐水冲洗导管，国外研究发现经ＣＶＣ胃肠 Ｉｆｅｃｔｎ Ｃｏｎｔ ｒｏｌ Ｈｏｓｐ Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌ，２００４，２５（８）：６５０—６５５． ［８］ 孙立英，张红鹰，刘坤，等．血管内导管相关血流感染的 临床分析［Ｊ］．中华医院感染学杂志，２００７，１７（６）：６７６— ６７７． 外营养会显著提高ＣＲＩ的发生率 。 ４．５穿刺点换药熊剑秋等 刮研究表明，中心静脉置管部位 更换敷贴间隔时间与感染率密切关系，建议７２ ｈ更换１次透 ［９］ 曾影红．ＩＣＵ中心静脉置管时间与导管相关性感染的研 明敷贴，注意保持切口局部干燥。李建嫒 认为置管后穿刺 点可能渗血，次日必须更换敷贴，渗血停止后１—２次／周更 换，若敷料污染、潮湿、松动等应随时更换，并记录穿刺时间、 置管深度、导管末端位置。有研究表明：感染发病率低的原因 要归功于导管出口处莫匹罗星软膏的涂搽 。莫匹罗星软膏 对各种需氧革兰阴性杆菌及金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌 有良好的抗菌活性，能降低血液透析患者的导管出口感染以 及血流感染 。有报道对鼻腔金黄色葡萄球菌定植的血透患 者鼻腔涂抹莫匹罗星软膏可使导管相关性血行感染的发生率 下降３／４。 ４．６封管液选择临床上深静脉留置导管封管液多为普通 肝素（ｓＨ）混合液 ］。郝丽琼等 将低分子肝素（ＬＭＷＨ）混 合液用于深静脉留置导管封管，取得满意效果。农洪涛＿２ 将 肝素加头孢唑啉的混合液封管，浓度分别为５０ ｍｓ／ｍｌ和１Ｏ ｍｇ／ｍｌ作为预防血液透析患者长期深静脉留置导管所致的感 染。谢志明等＿２ 研究表明，肝素加抗菌药物封管能明显降低 导管感染的发生率。 ５展望 随着深静脉置管技术的不断发展，人们对ＣＲＩ诊断及发 生机制不断进行研究，提出新的理论和预防管理措施。作为 护理工作者，需要不断学习ＣＲＩ的新知识、新理论，并将理论 和实践相结合，寻找预防和控制ＣＲＩ发生的有效途径，从而提 高护理质量，减轻患者的痛苦，降低医疗费用支出。 参考文献： ［１］Ｐｒｏｎｏｖｏｓｔ Ｐ，Ｎｅｅｄｈａｍ Ｄ，Ｂｅｒｅｎｈｏｈｚ Ｓ，ｅｔ ａ１．Ａｎ Ｉｎｔｅｒｖｅｎ． ｔｉｏｎ ｔｏ Ｄｅｃｒｅａｓｅ Ｃａｔｈｅｔｅｒ—ｒｅｌａｔｅｄ Ｂｌｏｏｄｓｔｒｅａｍ Ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ ｉｎ ｔｈｅ ＩＣＵ［Ｊ］．Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ，２００６，３５５（２６）：２７２５—２７３２． ［２］ 中华医学会重症医学分会．血管内导管相关感染的预防 与治疗指南（２００７）［Ｊ］．中国实用外科杂志，２００８，２８ （６）：４１３—４２１． １３ ｌ Ｍｅｒｍｅｌ ＬＡ，Ｆａｒｒ ＢＭ，Ｓｈｅｒｅ￣ｚ ＲＪ，ｅｔ ａ１．Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｆｏｒｔｈｅ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ Ｉｎｔｒａ Ｖａｓｃｕｌａｒ Ｃａｔｈｅｔｅｒ—ｒｅｌａｔｅｄ Ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ ｛Ｊ １．Ｃｌｉｎ Ｉｎｆｅｃｔ Ｄｉｓ，２００１，３２（９）：１２４９—１２７２． ［４］ Ｎａｏｍｉ ＰＯ＂Ｇｒａｄｙ，ＭＤ，Ｍａｒｙ Ａｌｅｘａｎｄｅｒ，ｅｔ ａ１．Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｆｏｒｔｈｅ Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｏｆ Ｉｎｔｒａｖａｓｃｕｌａｒ Ｃａｔｈｅｔｅｒ——ｒｅｌａｔｅｄ Ｉｎｆｅｃ． ｔｉｏｎｓｌ Ｊ １．Ｐｅｄｉａｔｉｒｃｓ，２００２，１１０（５）：ｌ一２４． ［５］Ｄｉａｎａ Ｔｉｌｔｏｎ．Ｃｅｎｔｒａｌ Ｖｅｎｏｕｓ Ａｃｃｅｓｓ Ｄｅｖｉｃｅ Ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ ｉｎ ｔｈｅ Ｃｒｉｔｉｃａｌ Ｃａｒｅ Ｕｎｉｔ［Ｊ］．Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ Ｎｕｍ，２００６，２９（２）：１１７ 一】】９． 究［Ｊ］．护士进修杂志，２００９，２（２４）：２０２—２０３． ［１０］马玉英．预防血液透析患者导管相关性感染的护理效果 观察［Ｊ］．护理学报，２００７，１４（６）：５３—５４． 『１ １］Ａｎｄｒｅａ Ｍ．Ｐｅｄｉａｔｉｒｃ Ｃａｔｈｅｔｅｒ—ｒｅｌａｔｅｄ Ｂｌｏｏｄ Ｓｔｒｅａｍｌｎｆｅｃ． ｔｉｏｎｓ［Ｊ］．ＡＡＣＮ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｉｓｓｕｅｓ，２００５，１６（２）：１８５—１９８． ［１２］Ｌｉｏ ＰＡ，Ｋａｙｅ ＥＴ．Ｔｏｐｉｃａｌ Ａｎｔｉｂａｃｔｅｒｉａｌ Ａｇｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｉｆｎｅｃｔ— Ｄｉｓ Ｃｌｉｎ Ｎｏｒｔｈ Ａｍ，２００４，１８：７１７—７３３． ［１３］Ｄｉａｎａ Ｔｉｈｏｎ．Ｃｅｎｔｒａｌ Ｖｅｎｏｕｓ Ａｃｃｅｓｓ Ｄｅｖｉｃｅ Ｉｆｎｅｃｔｉｏｎｓ ｉｎｔｈｅ Ｃｒｉｔｉｃａｌ Ｃａｒｅ Ｕｎｉｔ［Ｊ］．Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ Ｎｕｒｓ，２００６，２９（２）：１１７— １２２． ［１４］张丽萍，李春梅．老年患者不同途径中心静脉置管感染 的比较［Ｊ］．护理学报，２００９，１６（３Ｂ）：６５—６７． ［１５］Ｇｉｌｅｓ Ｙ，Ａｋｓｏｙ Ｍ，Ｔｅｚｅｌｍａｎ Ｓ．Ｗｈａｔ ｒｅａｌｌｙ ａｆｆｅｃｔｓ ｔｈｅ ｉｎｃｉ— ｄｅｎｃｅ ｏｆ ｃｅｎｔｒａｌ ｖｅｎｏｕｓ ｃａｔｈｅｔｅｒ ｒｅｌａｔｅｄ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ ｆｏｒ ｓｈｏｒｔ ｔｅｒｍ ｃａｔｈｅｔｅｒｉｚａｔｉｏｎ？［Ｊ］．Ａｃｔａ Ｃｈｉｒ Ｂｅｌｇ，２００２，１０２：２５６ —２５８． ［１６］熊剑秋，冯波，沈翰．中心静脉穿刺部位敷贴护理与感染 率的相关性研究［Ｊ］．护理研究，２００４，１８（１２）：２１２９— ２１３０． ［１７］李建媛．锁骨下静脉置管感染与留置时间的关系及护理 对策［Ｊ］．第三军医大学学报，２００６，２８（１３）：１１４９． ［１８］王云辉，陈念嫦，梁彦．百多邦软膏在血透病人锁骨下静 脉穿刺置管术口护理中的应用［Ｊ］．中华临床医学研究 杂志，２００３，１０（８０）：２１—２２． ［１９］Ｐｏｎｉｋｖａｒ Ｒ．Ｈｅｍｏｄｉｌａｙｓｉｓ ｃａｔｈｅｔｅｒｓ［Ｊ］．Ｔｈｅｒ Ａｐｈｅｒ Ｄｉａｌ， ２００５，９：２１８—２２２． ［２０］廖淑梅，张燕，陈琳，等．三种封管液用于静脉留置针封 管效果的比较［Ｊ］．护理研究，２００２，１６（２）：８７—８８． ［２１］郝丽琼，黄霜，蒋艳华，等．低分子肝素钠用于中心静脉 留置导管封管效果的观察［Ｊ］．华西药学杂志，２００６，２１ （６）：６０８—６０９． ［２２］农洪涛．抗生素封管预防血液透析病人长期深静脉留置 导管致感染的效果观察与护理［Ｊ］．全科护理，２００９，５ （７）：１２４１—１２４２． ［２３］谢志明，刘琳，谢佳琳，等．预防中心静脉置管感染采用 不同抗菌药物与肝素封管的对比研究［Ｊ］．中华医院感 染学杂志，２００９，１９（１５）：１９８０—１９８２． 本文编辑：姜立会 ２０１１—０２一Ｏ１收稿 ５７
