骨折内固定术致桡神经深支损伤一例分析

唐少斌;黄容妹;熊日波;李万林;陈再励;刘佩婉;范萃萃;魏东;邓爱文

【摘 要】目的 提高对桡神经深支损伤的认识,减少误漏诊.方法 对前臂骨折术后桡神经深支损伤1例的临床资料进行回顾性分析.结果 本例因外伤致右前臂畸形、肿痛、活动受限7h入院,予切开复位植骨内固定术,术后康复训练4周后发现伸拇、伸指功能无明显改善,肌电图检查示:右伸指总肌见纤维颤动电位、正锐波,考虑右侧桡神经、正中神经损伤.二次手术行前臂探查发现桡神经深支被固定钢板顶压损伤,予腓肠神经移植吻合术,术后伸拇、伸指功能仍未恢复,进一步行肌腱转位修复术,将部分尺侧腕伸肌腱与指伸肌腱编织缝合,拇长伸肌腱与部分桡侧腕长伸肌腱编织缝合.术后随访6个月,患者伸腕、伸指、伸拇功能部分恢复.结论 行前臂手术时应将前臂充分旋前,使桡神经深支最大限度的远离手术区,以避免术中损伤,术后康复时要注意观察,如发现桡神经深支损伤应尽早行探查术以利于手功能的恢复. 【期刊名称】《临床误诊误治》 【年(卷),期】2016(029)003 【总页数】3页(P78-80)

【关键词】骨折固定术,内;桡神经;创伤与损伤

【作 者】唐少斌;黄容妹;熊日波;李万林;陈再励;刘佩婉;范萃萃;魏东;邓爱文 【作者单位】511400 广州,广州市南沙区鱼窝头医院外科;511400 广州,广州市南沙区鱼窝头医院外科;510630 广州,南方医科大学第三附属医院康复治疗

部;510630 广州,南方医科大学第三附属医院康复治疗部;510630 广州,南方医科大学第三附属医院康复治疗部;510630 广州,南方医科大学第三附属医院康复治疗

部;510630 广州,南方医科大学第三附属医院康复治疗部;510515 广州,南方医科大学南方医院检验科;510630 广州,南方医科大学第三附属医院康复治疗部 【正文语种】中 文 【中图分类】R683.41

［DOI］10．3969/j．issn．1002-3429．2016．03．027

作者单位: 511400广州，广州市南沙区鱼窝头医院外科(唐少斌、黄容妹) ;

510630广州，南方医科大学第三附属医院康复治疗部(熊日波、李万林、陈再励、刘佩婉、范萃萃、邓爱文) ; 510515广州，南方医科大学南方医院检验科(魏东) 前臂骨折是骨科的常见骨折，由于前臂解剖功能的复杂性，骨折后常合并各种并发症，如关节脱位、前臂旋转活动受限、骨折不愈和、骨折畸形愈合等［1］。接诊此类患者临床往往多注重骨折的治疗尤其是手术方式及内固定方法的选择，而患者伸腕、伸拇、伸指等功能障碍并未得到应有的重视，加上桡神经深支为运动支，损伤后表现为伸拇、伸指等类似前臂伸肌腱损伤的表现，易误诊误治。我科近期收治前臂中段双骨骨折1例，行钢板内固定术致桡神经深支损伤，现分析报告如下。 男，50岁。因外伤致右前臂畸形、肿痛、活动受限7 h入院。7 h前患者不慎摔倒，右前臂着地，伤后右前臂疼痛剧烈，活动受限，入我院。专科查体:右前臂中段轻度肿胀，轻度后突畸形，无皮肤破溃、出血，尺桡关节周围软组织压痛，前臂中段压痛并可触及骨擦感，前臂旋转活动度因疼痛拒绝检查，腕关节活动良好，手指活动、感觉、血运良好，桡动脉搏动有力。摄右前臂正侧位X线片示:右前臂尺桡骨中段骨折并向后方成角畸形，肱桡关节半脱位。诊断:右前臂尺桡骨骨折，予切开复位植骨内固定术。术后第1天右前臂中度肿胀，腕关节活动可，但伸拇、伸指功能受限，无感觉障碍，当时考虑前臂肌肉损伤致术后水肿，伸拇、伸指功能受限。予脱水、预防感染、营养神经等治疗，同时行手指背伸位长臂石膏托外固定。

术后第2天始行被动伸指、主动屈曲等康复练习(6/d)，1个月后去除石膏，予中频脉冲电疗、手功能训练、针灸等常规康复治疗，同时行关节活动度评定:①腕关节:掌屈0～80°，主动背伸活动度0;②掌指关节:屈曲15～90°;主动过伸活动度0;③指间关节:近端指间关节屈曲20～110°，远端指间关节屈曲15～80°;④拇指关节:拇指掌指关节屈曲0～50°，拇指指间关节屈曲10～90°。再次摄右前臂正侧位X线片示:断端对位、对线良好，内固定钢板及螺钉未见松脱、撕裂征象;腕关节未见脱位征象。行肌电图检查示:右桡神经、右正中神经损伤;右指总伸肌见纤维颤动电位、正锐波。诊断:①右桡神经、右正中神经损伤。继续康复治疗4周，患者伸拇、伸指功能仍未恢复，考虑右桡神经深支完全损伤，行右前臂桡神经深支探查术，术中见桡神经深支被钢板近端边缘顶压，松解后见有长约2．0 cm的神经明显变细，显微镜探查见神经束细小，直径不到正常神经的1/5;指总伸肌、拇长伸肌肌支连续性好。将细小段桡神经深支切除，取左小腿踝关节附近腓肠神经分支行移植吻合术，术后痊愈出院。9个月后随访，患者的手背伸功能未恢复，考虑神经移植术失败。骨折愈合9个月后再次入我院，行内固定拆除并肌腱转位修复术，术中见骨折完全愈合，取出内固定物，将桡侧切口适当延长，寻找尺侧腕伸肌腱及桡侧腕长伸肌腱，将肌腱腱性组织处部分切断，寻找指伸肌腱与拇长伸肌腱，将部分尺侧腕伸肌腱与指伸肌腱编织缝合，拇长伸肌腱与部分桡侧腕长伸肌腱编织缝合。术后1周出院，出院时患者手术切口对合良好，无渗出及红肿，右伸肌腱及拇长伸肌腱肌力3+级。术后6个月随访，右伸肌腱及拇长伸肌腱肌力4级;关节活动度评定:①腕关节:掌屈0～80°，主动背伸活动度0～55°;②掌指关节:屈曲0～90°;主动过伸活动度0～10°;③指间关节:近端指间关节屈曲20～110°，远端指间关节屈曲15～80°;④拇指关节:桡侧外展0～20°;掌侧外展0～35°。

桡神经于肘前方沿肱肌与肱桡肌间下行，在肘部分为深浅二支，深支穿过旋后肌，绕过桡骨颈转向前臂背侧，支配前臂伸肌群［2］。由于桡神经深支为纯运动支，

损伤后不表现为垂腕及皮肤感觉障碍，而与前臂伸肌损伤的临床表现相似，即伸拇、伸指功能障碍，因此，临床极易误漏诊。解剖结构的完整性是进行骨折术后康复训练的前提，术后康复训练对恢复肘关节及前臂功能，防止关节挛缩和肌肉萎缩有重要作用。本例前臂骨折诊断明确，但术后康复训练显示伸指功能障碍改善不明显，经康复评估我们发现患者掌指关节主动背伸障碍、拇指外展受限，无感觉障碍区域。复查肌电图示:右桡神经、右正中神经损伤;右指总伸肌见纤维颤动电位、正锐波。因肌电图检查结果并未提示有桡神经深支损伤，故临床首先予抗感染、消肿、营养神经、康复训练等，4周后上述功能仍无改善，经与骨科医生沟通后建议二次手术行前臂探查术。术中发现桡神经深支被钢板近端边缘顶压，松解后见有长约2．0 cm的神经明显变细。行神经移植吻合术，予神经营养和康复训练2周，上述功能障碍仍无改善，考虑神经移植吻合术失败。研究显示，周围神经损伤后功能恢复与处理时间有关，神经修复每延误6 d就丧失1%的功能［3］。由于腕伸肌、拇长伸肌、拇短伸肌、指总伸肌萎缩，屈肌肌肉挛缩，影响了患者手功能恢复。为最大限度恢复患者的手功能，最终采取肌腱转位修复术，术后行康复治疗，疗效需长期随访。

桡神经深支损伤一般不表现出垂腕及皮肤感觉障碍，而是与前臂伸肌损伤有相似的临床表现，即伸拇、伸指功能障碍，临床极易漏诊。根据解剖关系，桡神经深支起自肱桡关节上方的桡神经主干，发出肌支至桡侧腕长、短伸肌和旋后肌，然后穿入旋后肌，并在桡骨头下方5～7 cm处穿出该肌［4］。提示行前臂手术时应将前臂充分旋前，使桡神经深支最大限度的远离手术区。有研究显示前臂中上1/3损伤病例，行拇长伸肌功能检查对判断是否有桡神经深支损伤具有重要意义［5］。桡神经深支损伤的诊断要点如下［6］:①拇指中立位伸指功能障碍;②手和前臂感觉功能无异常;③患腕背伸肌力不完全消失。此外，肌电图检查也可作为判断桡神经深支损伤的依据。

本例为右尺桡骨中段单纯横行骨折(孟氏骨折BadoⅣ型)。临床处理此类骨折尤其是单骨骨折时，为了减少及避免软组织和神经损伤，多优先选择保守治疗，即手法复位后使用高分子石膏或支具等外固定。当保守治疗无效后选择外科手术或直接选择外科手术时，为了防止钢板在放置过程中嵌顿或卡压桡神经深支，可以应用3D打印技术调节出最适长度的预弯钢板，从而减少在放置钢板时造成的神经损伤。另外，前臂骨折术后患者行康复训练时，应以前臂解剖结构完整性为前提，当患者出现单纯各手指背伸功能障碍，拇外展受限(手抓握物品时不能轻易放下物体，但不伴感觉异常)经规范康复训练4周无明显效果时应考虑到桡神经深支受损的可能，及早行神经探查术以明确诊断，发现桡神经深支损伤、粘连、嵌顿及卡压时，应及时松解，损伤严重时需尽早行神经移植吻合术，术后功能仍无改善者，甚至需行肌腱转位修复术以期尽快恢复手功能。

【相关文献】

［1］刘国庆，王文己，时红萍，等．弹性髓内钉与钢板内固定修复前臂骨折疗效与安全性的Meta分析［J］．中国组织工程研究，2014，18(26) : 4248-4253．

［2］张艳．分析桡神经深支的解剖学研究及临床意义［J］．医学信息，2010，5(3) : 650-651． ［3］顾玉东．提高周围神经损伤的诊治水平［J］．中华创伤骨科杂志，2003，5(1) : 1-4． ［4］李红卫，王晓春，姜宏．桡神经深支的解剖学研究及临床意义［J］．中医正骨，2009，21(9) : 20-21．

［5］王金昌，王天斌，刘建伟，等．单纯检查伸拇功能对诊断前臂中上1/3桡神经深支损伤的临床意义［J］．中华创伤骨科杂志，2008，10(5) : 499-500．

［6］ Kumka M．A variant extensor indicis muscle and the branching pattern of the deep radial nerve could explain hand functionality and clinical symptoms in the living patient［J］．J Can Chiropr Assoc，2015，59(1) : -71．