验收申请表
工程名称：广东陆丰甲湖湾电厂新建工程（2X1000MW）编号：00TJ05-450101 致 上海电力监理咨询有限公司 项目监理机构：
我方已完成 循环水管道工程（预应力混凝土管）地基工程（检验批/分项工程/分部工程/单位工程）, 经自检合格，请予以审查验收。
附件：1、地基工程分部（子分部）工程质量验收记录2、地基与基础分部（子分部）工程质量控制资料核查记录
3、地基与基础分部（子分部）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记4、地基与基础分部
（子分部）工程观感质量检查记录
承包单位（章）项目经理/负责人： 日 期：
项目监理机构审查意见：
项目监理机构（章）总监/专业监理工程师：
H 期：
建设单位意见：
审核：签发（章）：日期：
填报说明：本表一式4份，由承包单位填报，建设单位1份、项目监理机构1份、承包单位2份。
表 3.0. 12-3编号：00TJ05-450101注：除地基基础分部外，勘察单位可不参加。
单位（子单位）工程名称 施工单位 分包单位 一 循环水管道工程（预应力混凝土管） 技术部门负责人 中国能源建设集团广东火电工 程有限公司 钟力《 质量部门负责人 戴宏庆 分包单位负责人 分项工程名称 定位及高程控制 挖方 分包技术负责人 监理（建设）单位验收意见 序号 1 2 3 检验批数 2 15 施工单位检查结果 合格 合格 填方 合格 以下空白 质量控制资料 安全和功能检验（检测）报告 观感质量验收（综合评价） 符合要求 合格、 齐全 好 验收结论 监理（建设）单位： 设计单位: 勘察单位： 施工单位: 技术、质量部门负责 人 分包单位：/ 项目负责人/ 总监理工程师 （建设单位项目负责 人） 项目负责人 项目负责人 年 月 年 H 表 3. 0. 13-1编号：00TJ05-450101
月 日
年 月 日 年 月 日 /年 月 日 单位（子单位） 工程名称 循环水管道工程（预应力混凝土管）施工单位 中国能源建设集团广东火电工程有限公司 施工单位 序号 资料名称 份数 检查意见 监理（建设）单位 核查意见 检查人 戴宏庆 核查人 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 图纸会检、设计变更、洽商记录 测量放线记录及沉降观测记录 齐全完整 2 齐全完整 齐全完整 / 戴宏庆 施工方案、作业指导打、技术交底记录 原材料出厂合格证及进场检验报告 土方回填的试验报告 隐蔽工程验收记录 地基基础检验及抽样检测资料 钢筋材质及焊接（机械连接）接头试验的报告 地卜混凝土工程验收记录 桩基试验资料 地基处理及桩基施工记录 混凝土原材料及混凝土试件的试验报告 混凝土结构实体检验记录 混凝土工程施工记录 混凝土配合比试验报告 预拌混凝土合格证（出厂检验报告）及进场坍落度记录 地基验槽记录 地基材料的配合比☆ 混凝土强度统计、评定记录 分项工程质量验收记录 戴宏庆 / / 齐全完整 / / 戴宏庆 15 齐全完整 戴宏庆 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 15 / / / 齐全完整 / / / / 戴宏庆 / / / / / 3 齐全完整 齐全完整 戴宏庆 检验批工程质量验收记录 戴宏庆 核查意见 核查结论 建设单位： 项目负责人： （项目技术负责人） 总监理工程师： 监理单位： 施工单位： 项目经理： （项目技术负责人） 年 月 日 表 3. 0. 13-10编号：00TJ05-450101
年 月 日 年 月 日 单位（子单位） 循环水管道工程（预应力混 工程名称凝土管） 施工单位中国能源建设集团广东火电工程有限公司 施工单位 序号 安全和功能检查项目 份 数 检查意见 检查人 核查 意见 监理（建设）单位 抽查 结果 核查 （抽查）人 1 地基强度、压实系数、注浆体强度检 测报告☆ / / / / / 2 地基承载力试验记录☆ / / / / / / 3 复合地基桩体强度、地基承载力检测 报告☆ / / / / / 4 单桩竖向抗压承载力及桩身完整性检 测报告☆ / / / / / 结论： 建设单位： 项目负责人： （项目技术负责人） 监理单位： 施工单位： 项目经理： 总监理工程师： （项目技术负责人） 年 月 日 表 3. 0. 13-19编号：00TJ05-450101 单位工程名称 年 月 日 年 月 日 循环水管道工程（预应力混凝土管） 施工单位 中国能源建设集团广东火电工程有限公司 序号 地基、复合 地基 桩基 项目名称 标准分 检查情况 评分 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 标高、表面平整、边坡 50 桩头、桩顶标高、场地平整 露筋 蜂窝 孔洞 夹渣 50 / / 10 10 10 10 混凝土结构 疏松 裂缝 连接部位质量 外形质量 外表质量 表面质量 10 15 15 10 10 50 50 / / / / 地下防水层 13 合计 细部处理 应得分，实得分，得分率% 核查意见 核查结论 建设单位： 项目负责人： （项目技术负责人） 年 月 日 监理单位： 施工单位： 项目经理： 总监理工程师： 年 月日 （项目技术负责人） 年 月 日 其他参加检查人员 签字 年 月日
