中心静脉置管的临床应用及护理进展
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中心静脉导管（Central Venous Catheters,CVC）是使用人体大静脉，如上腔静脉、下腔静脉等，能直接快速输注大量液体进入循环或需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗而留置的静脉导管，是一种介入性操作和治疗手段。无论是哪一种途径置管，导管头必须位于上腔静脉、下腔静脉或右心房，系指末端位于大的中心静脉的任何导管［1］。
1历史回顾
中心静脉导管技术最早是由WernerForssmann 1929年报道的［2］。在尸体上成功地置入中心静脉导管后，Forssmann把钻针插入自己的左尺窝，送入1根4F导尿管进入自己的心脏，接着走过幾段楼梯至放射科鉴定导管位置。此后Duffy于1949年应用了颈外静脉途径，Aubaniac于1952年通过下腔静脉途径发展了静脉通道技术［3］。1956年Forssmann和AndreCournand及DickersonRichards以静脉技术的领先工作获得了医学洛贝尔奖。1973年Broviac等［4］报道了1种全硅塑右心房导管在前胸壁通过经皮锁骨下隧道放置。5年以后，Hickman等［5］将导管内径从0.22mm增至0.32mm。这种粗的导管用于多种静脉治疗及血标本的采集，Hickman导管成为静脉通道的“金牌”。1982年，Niederhuber等［5］对肿瘤患者实施了完全植入式静脉通道系统即植入泵。20世纪80年代，经外周静脉中心静脉导管（PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC）在国外被普遍用于新生儿重症监护病房(NICU)和家庭护理的中长期输液治疗，90年代后期，PICC被引入中国，并迅速发展，广泛用于肿瘤化疗，成人术后肠外营养通路和早产儿营养通路的建立等方面［7］。
2置管部位
颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉是临床上较常用的三种置管途径。临床实践中发现颈内静脉置管时误入动脉的发生率较高（16.67%），但选择路径易获成功［8］。多项研究发现CVC插入锁骨下静脉比插入颈内静脉的感染危险性低，且易固定，留置时间长，监测的中心静脉压值较股静脉准确可靠。所以对于非植入性插管，锁骨下静脉优先选择［9］。经锁骨下静脉插入CVC时应首选右侧［10］，这样刺破胸膜的可能性相对小，且不会损伤胸导管。锁骨下静脉穿刺方法有上位法和下位法两种，我们通常采用下位法 ［11］，其优点是位置表浅，固定好，留置时间长，是目前临床上应用最为广泛的一种穿刺法。PICC置管一般选择肘部的贵要静脉、头静脉、肘正中静脉。沈建英和呼滨［12］提出选择贵要静脉、正中静脉穿刺成功率为100%，头静脉成功率为78%，认为贵要静脉管径粗、直、静脉瓣少，且在置管体位下是导管头到位最直、最短的途径，应为首选血管。而头静脉导管易反折入腋静脉或颈内静脉，刺激血管和皮肤，引起无菌性静脉炎，应尽量少选。
3临床应用
3.1 作为危重病人抢救和支持治疗的通道［13］中心静脉插管在危重病患者，尤其是心血管危重救治过程中发挥重要作用，不仅为临床救治提供可靠的静脉通道，而且还可监测中心静脉压指导临床用药及补液。
3.2 建立长期或临时血管通路［14］慢性病患者需长期输液而外周静脉条件差者，为减少患者反复穿刺的痛苦，采用中心静脉置管是较好的选择。在救治救治急性肾衰、药物、毒物中毒时，需要建立临时血管通路来确保血透和血液灌流，有时因患者水肿、休克、血管硬化等因素，给静脉穿刺带来困难，在临床对急性肾功能衰竭患者抢救过程中，中心静脉置管是行血液透析治疗的一条迅速、有效、简便的血管通路。
3.3 化疗用药途径［15］肿瘤患者需长期输注化疗药物及高浓度营养物质，传统的用药途径为反复浅静脉穿刺，不可避免地造成患者的痛苦，而且许多化疗药物可致静脉炎，药物外渗可导致局部皮肤坏死，为减少并发症，经咨中心静脉置管为化疗患者提供了方便、安全、有效的用药途径。
3.4 留取血液标本江东红［16］等对留置中心静脉导管的危重患者在导管处取血进行生化检查，同时采集周围静脉血进行对比研究，结果经统计学处理差别无显著性，说明采用中心静脉导管处采血，不仅减轻反复静脉穿刺给患者带来的痛苦，保护了血管，同时提高了护士的工作效率。
3.5 在家庭病房中的应用许多慢性病患者经住院处理后仍需建立家庭病床，继续使用静脉留置针给药。陈燕丽［17］等通过对家庭病床患者使用中心静脉导管，无并发症发生。
3.6 监测中心静脉压应用CVC可监测中心静脉压，及时调节补液量，控制体液平衡，使多系统器官衰竭发生率及病史率明显下降10%以下［18］。
4置管后护理
4.1 局部皮肤的观察病区护理人员每班仔细检查置管出口部位周围的皮肤情况，每班交接导管外露长度（或置入刻度）及敷料情况，观察有无局部感染的征象（红斑、脓肿、硬结等），定期观察患者的全身症状（发热、白细胞升高、血压变化等），并做好相应护理记录。
如患者发生不明原因的发热、寒战，应怀疑导管感染发生，必须立即报告医生，在排除其他感染源的情况下，拔出导管并留取标本作细菌培养和药物敏感试验，以指导临床用药。
4.2 穿刺处皮肤消毒换药置管和局部换药时均要求严格皮肤消毒，选择适当的消毒剂，0.5%碘伏溶液作为中心静脉导管术后皮肤消毒的首选药物。黄新武
［19］报道碘伏能持续灭菌，防止细菌经皮下隧道入血中心静脉置管部位更换敷料间隔时间与感染率有密切关系，高美玲等［20］认为每2d更换敷贴1次为宜。有渗血及敷料污染应及时更换。
4.3 保持导管通畅置管时间越长，堵管的可能性越大。堵管最常见的原因是导管顶端的小血栓形成，防止血液反流可预防导管内血栓形成。输液时速度不要太慢，输液速度过慢会使导管内压力低于静脉压，血液反流，容易在导管形成血栓。输液过程中加强巡视，防止导管受压、打折或输液器与肝素帽接头处脱开，避免患者因用力咳嗽及液体滴空时造成血液反流入导管凝固，导致堵管。输液前后用肝素液冲洗导管，研究提示［21］，125.0U/ml肝素盐水封管是留置输液的最佳浓度。有出血倾向的患者禁用肝素盐水封管，而应用生理盐水封管。封管时采用正压封管法：用2~3ml封管液缓慢推注，当推注到0.5ml时，边推封管液边用卡瓣夹住导管，使封管的针头拔出后导管的顶端仍然能保持正压，管腔内始终充满着封管液，避免血管内的血液回流到管腔内导致堵塞。从中心静脉导管采血后以及输注甘露醇、碳酸氢钠后，一定用生理盐水彻底冲管，避免导管堵塞，一旦导管堵塞，用注射器回抽仍不通畅，则应拔管。避免硬性冲洗导管，以免引发其他并发症。
4.4 防止导管脱出导管的完全脱出，可引起大量的失血, 严重者可导致患者的休克。临床上导管脱出常见于患者自行拔管、导管与皮肤缝线断开、封管或更换敷贴时操作不当而致。一般情况下，只要加强临床护理和导管的管理, 就可以避免导管脱落。 (1) 更换敷贴时，将露在体外的导管盘成“U”型，再以自粘性敷贴固定。(2)连接输液器后，输注的液体不能挂太高或太远，要保证输液管有一段适合患者活动的长度，以免因牵拉过度导致缝线断开而致脱管。(3)注意观察固定缝线是否断开，必要时重新缝线固定。(4)对神志清楚患者做好宣教工作，嘱患者在活动或更衣时要小心，以免不慎将导管拉出;对神志不清患者给予保护性约束，防止自行拔管。
5小结
近年来中心静脉置管在危重病中的应用基本取代了传统的静脉切开，成为危重患者抢救治疗的重要措施之一。虽然置入穿刺较周围静脉穿刺复杂，但其快捷、迅速、持久的输液、输血等，为快速诊断和治疗疾病提供了可靠的手段。留置中心静脉导管可以减轻反复穿刺给患者带来的痛苦，它既方便了患者，又提高了护士工作效率，值得推广应用。
参考文献
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