附件6-1
中国居民急性心脑血管事件报告卡
基本信息 门诊号□□□□□□ 姓名：____________ 性别：男□女□ 民族：____________ 住院号□□□□□□ 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 出生日期：□□□□年□□月□□日 职业： _______________ 工作单位：______________联系电话__________联系人_____________联系人电话：_______________ 户籍地址：_____省_____市（县）_____街道（乡）_____居委会（村）_____号 现住地址：_____省_____市（县）_____街道（乡）_____居委会（村）_____号 疾病信息 ICD编码：□□□□ 疾病诊断： 脑卒中：蛛网膜下腔出血□ 脑出血□ 脑梗死□ 未分类脑卒中□ 冠心病：急性心肌梗死□ 心脏性猝死□ 诊断依据（可多选） 临床症状：□心电图 □血管造影 □CT □磁共振 □体格检查 □超声检查 □实验室检查 发病日期：□□□□年□□月□□日 确诊时间：□□□□年□□月□□日 是否首次发病：是□否□ 确诊单位：□1）省级医院 2）市级医院 3）县级医院 4）乡镇级医院 5）其他9）不详 转归：□ 1）治愈 2）好转 3）未愈 4）死亡 5）其他 死亡时间：□□□□年□□月□□日（仅当转归为4时填写） 报卡单位：______________ 报告日期：□□□□年□□月□□日 报卡医师：
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