医院感染管理工作手册

组长（科主任） 副组长（护士长） 监 控 医 生 监 控 护 士

医院感染治理小组职责

1、负责本科室医院感染治理的各项工作，依照本科室医院感染的特点，制定治理制度，并组织实施。

2、本科感染治理小组每季度要召开一次会议，分析、总结医院感染治理制度、措施落实情形，对存在问提出整改措施，并有记录。

3、监控医师对本科疑似或确诊的医院感染散发病例,督促经治大夫积极进行病原学检查及药敏实验等，以明确诊断，按时上报并积极治疗。

4、发觉有医院感染暴发或疑似暴发时，按医院《医院感染集合、暴发流行的监测制度》要求执行。

5、监控护士对医院感染病例及感染环节进行监测，并采取有效措施，以降低本科医院感染发生率。

6、督促本科人员严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度及手卫生规范等。

7、组织和参加有关医院感染的培训学习，不断提高治理水平，宣传医护人员自我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤。

8、如遇突发公共卫生事件时，科室感染治理小组按全院统一规定，负责科内消毒隔离措施工作的组织落实。

9、监督检查本科室抗感染药物使用情形。

10、推进科室的手卫生工作，手卫生知识知晓率达到100%，手卫生依从性≥90%，洗手正确率达到100%。

11、督促多重耐药菌防控措施的落实。

12、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学治理。

医院感染治理小组监控医师职责

1、负责本科室感染病例的监测和诊断，检查医院感染漏报工作。 2、科室发觉医院感染病例，要及时督促主管大夫填写报告卡，在24小时内上报医院感染治理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。

3、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和落实医院感染各项制度。

4、负责组织对本科医护人员进行院感防控知识的培训。

5、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。

6、了解把握本科住院病人的差不多情形，疑似医院感染发生时，督促及时做细菌培养、药敏试验及其他有关检查；发觉有医院感染流行趋势时，赶忙向科主任及医院感染治理科汇报，积极协助调查医院感染发生的缘故，提出有效操纵措施并积极投人操纵工作。 7、协助医院感染专职人员开展各项监测。

8、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。

9、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，依照病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。

院感染治理小组监控护士职责

1、负责参与本科医院感染治理的各项工作，保证医院感染预防和操纵措施的贯彻落实。

2、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。

3、负责组织本科医护人员进行有关医院感染治理知识的业务学习。 4、指导科内医务人员做好手卫生及各项防护工作。 5、督促做好医疗废物的分类工作。

6、负责做好本科室环境卫生学和消毒灭菌成效监测工作，不合格者予以反馈和督促整改到位。

7、及时了解本科医院感染发生情形。显现流行或爆发时，在医院感染治理科的指导下做好各项操纵工作。

8、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教。

医务人员在医院感染治理中的职责

l、严格执行无菌技术操作规程、隔离技术、医疗废物治理等医院感染治理的各项规章制度。

2、把握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。 3、把握医院感染诊断标准。 4、发觉医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，操纵蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发觉有医院感染流行趋势时，及时报告感染治理科，并协助调查。发觉法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。

5、参加预防、操纵医院感染知识的培训。

6、积极配合院感科进行医院感染的常规监测和调查。

7、把握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

____科2020年医院感染治理工作打算

科主任签名

____科一季度医院感染治理小组会议

时 间 地点 主 持 人 参会人签名 会议内容记录

____科一季度医院感染治理知识培训记录

培训时刻 地点 主 讲 人 参加者签名

培训内容（附课件）

培训考试成绩登记表

姓 名 成绩 姓 名 成绩 姓 名 成绩 姓 名 成绩 ____科一月份医院感染预防与操纵质量连续改进

一 存在问题 二 缘故分析

三 改进措施

四 成效评判 科主任、护士长及检查者签名 时刻

___科二月份医院感染预防与操纵质量连续改进

一 存在问题 二 缘故分析

三 改进措施

四 成效评判

科主任、护士长及检查者签名 时刻

___科三月份医院感染预防与操纵质量连续改进

一 存在问题

二 缘故分析

三 改进措施

四 成效评判 科主任、护士长及检查者签名 时刻

院感三级网络会议内容记录

时刻 地点 主持人

参加人员 内容

记录人

____科二季度医院感染治理小组会议

时 间 地点 主 持 人 参会人签名

会议内容记录

____科二季度医院感染治理知识培训记录

培训日期 地点 主 讲 人 参加者签名

培训内容（附课件）

培训考试成绩登记表

姓 名 成绩 姓 名 成绩 姓 名 成绩 姓 名 成绩

____科四月份医院感染预防与操纵质量连续改进

一 存在问题

二 缘故分析

三 改进措施

四 成效评判 科主任、护士长及检查者签名 时刻

____科五月份医院感染预防与操纵质量连续改进

一 存在问题

二 缘故分析

三 改进措施

四 成效评判 科主任、护士长及检查者签名 时刻

____科六月份医院感染预防与操纵质量连续改进

一 存在问题

二 缘故分析

三 改进措施

四 成效评判 科主任、护士长及检查者签名 时刻

院感三级网络会议内容记录

时刻 地点 主持人

参加人员 内容

记录人

____科三季度医院感染治理小组会议

时 间 地点 主 持 人 参会人签名 会议内容记录

____科三季度医院感染治理知识培训记录

培训时刻 地点 主 讲 人 参加者签名

培训内容（附课件）

培训考试成绩登记表

姓 名 成绩 姓 名 成绩 姓 名 成绩 姓 名 成绩 ____科七月份医院感染预防与操纵质量连续改进

一 存在问题

二 缘故分析

三 改进措施

四 成效评判 科主任、护士长及检查者签名 时刻

____科八月份医院感染预防与操纵质量连续改进

一 存在问题

二 缘故分析

三 改进措施

四 成效评判 科主任、护士长及检查者签名 时刻

____科九月份医院感染预防与操纵质量连续改进

一 存在问题

二 缘故分析

三 改进措施

四 成效评判 科主任、护士长及检查者签名 时刻

院感三级网络会议内容记录

时刻 地点 主持人

参加人员

内容

记录人

____科四季度医院感染治理小组会议

时 间 地点 主 持 人 参会人签名 会议内容记录

____科四季度医院感染治理知识培训记录

培训时刻 地点 主 讲 人 参加者签名

培训内容（附课件）

培训考试成绩登记表

姓 名 成绩 姓 名 成绩 姓 名 成绩 姓 名 成绩 ____科十月份医院感染预防与操纵质量连续改进

一 存在问题 二 缘故分析

三 改进措施

四 成效评判 科主任、护士长及检查者签名 时刻

____科十一月份医院感染预防与操纵质量连续改进

一 存在问题 二 缘故分析

三 改进措施

四 成效评判 科主任、护士长及检查者签名 时刻

____科十二月份医院感染预防与操纵质量连续改进

一 存在问题 二 缘故分析

三 改进措施

四 成效评判 科主任、护士长及检查者签名 时刻

院感三级网络会议内容记录

时刻 地点 主持人

参加人员签名 内容

记录人

____科2020年医院感染治理工作总结

科主任签名

环境卫生学及消毒灭菌成效监测汇总

监测不合格请填写缘故及整改措施并限期复查合格。

2020年职业暴露登记表

措施是否日 期 姓 名 部 位 职业暴露类型 落 实 是否报告

本年度合计 例

2020年速干手消毒液及洗手液领取情形登记表

备注：速干手消毒液用量= 1次量（3mL）x 次数/病人天 x 病人住院天数次数/病人天（内科：7次／天 外科：9次／天）；请将领取凭证附在此页背面备查。

2020年一次性无菌物品及重复使用医疗器械 不良事件登记表 时 间 名 称 不合格缘故 处 理 措 施