压疮及难免压疮申报表

□难免压疮申报 □压疮申报 □ 高危预警 年 月 日

科室 入院日期 姓名 性别 年龄 床号 住院号 □科内发生 □院外带来 □难免发生 ? 临床诊断 申报目的 □备案 □会诊 压疮发生危险因素基本条件评估（申报难免压疮必须符合以下必备条件中的1项并存附加条件2项或2项以上）： 必备条件强迫体位严格翻身：□昏迷 □心力衰竭? □呼吸衰竭 □偏瘫 □骨盆骨折? ?□生命体征不稳定 □其他： 附加条件：?□高度水肿 □大小便失禁 □高龄或≥70岁 □感觉障碍 □营养缺乏 □极度消廋 □?其他： Braden评分分值： （请在适当的分值上打钩） 注：15-18分轻度危险至少评估1次/周；13-14分中度危险应至少每3d评估一次；10-12分高度危险应至少1次/d评估；9分以下极度危险；?≤12分者填报高危预警 感觉 潮湿 活动方式 活动能力 营养 摩擦力／剪力 1已存在问题 1完全受限 1持续潮湿 1卧床 2非常受限 2潮湿 2坐椅 1完全不能1非常差 移动 2可能不足 2潜在问题 3没有明显问题 3轻度受限 3有时潮湿 3偶尔行走 2重度受限 3充足 4未受限 4极少潮湿 4活动自如 3轻度受限 4非常好 4没有改变 压疮情况：（部位、分期、压疮面积（cm）、其他） 当前护理措施： □1、 正确使用预防压疮的用具：□ 局部气圈 □?使用气垫床 □ 压疮贴 □其它: □2、 建立翻身卡，翻身Q2H，避免局部受压，对长期卧床患者，床头抬高＜30°。 □3、 保持皮肤清洁与干燥。 ? □4、 注意全身营养。 □5、 严格交制度，每班进行皮肤评估，必要时作好记录。 □6、 换药（ 次／天） □辅助药物： □7、 其他: ?填报人: 护士长: 上级主管部门意见：□符合难免压疮申报的条件( 是□ 否□ )请务必落实当前护理措施做好护理 □压疮情况符合( 是□ 否□ )请务必落实当前护理措施做好护理 上级主管部门签名： 日期： 压疮小组会诊意见： 会诊人： 会诊日期： 注：申报表由科室负责填写，一式两份：一份留科室保存，一份上报护理部（两份表格保存期限均为一年）