齐鲁护理杂志２０１９年９月第２５卷第１８期
加速康复外科护理在会阴侧切初产妇中的应用
王 蕾１ꎬ２ꎬ王志萍１∗
(１.山东大学公共卫生学院 山东济南２５００１２ꎻ２.滨州医学院烟台附属医院)
【摘 要】目的:探讨加速康复外科(ｅｎｈａｎｃｅｄｒｅｃｏｖｅｒｙａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙꎬＥＲＡＳ)护理在会阴侧切初产妇中的应用方法及效果ꎮ方法:将３６０例会阴侧切初产妇随机分为对照组和ＥＲＡＳ组各１８０例ꎬ对照组给予常规护理ꎬＥＲＡＳ组给予ＥＲＡＳ护理ꎬ比较两组护理效护理可减轻会阴侧切初产妇中的产后疼痛程度ꎬ降低产后尿潴留发生率ꎬ提高母乳喂养的成功率及满意度ꎮ【关键词】会阴侧切ꎻ围生期护理ꎻ加速康复外科ꎻ母乳喂养
中图分类号:Ｒ４７３.７１ 文献标识码:Ａ ＤＯＩ:１０.３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１００６－７２５６.２０１９.１８.０２６ 文章编号:１００６－７２５６(２０１９)１８－００７３－０３
果ꎮ结果:比较两组产后疼痛程度、产后尿潴留发生率、母乳喂养成功率、满意度比较差异有统计学意义(Ｐ<０.０１)ꎮ结论:ＥＲＡＳ
加速康复外科(ｅｎｈａｎｃｅｄｒｅｃｏｖｅｒｙａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙꎬＥＲＡＳ)指在循证医学证据的基础上对围术期患者采取一系列优化措施ꎬ将新的护理方法、新理念、新技术进行组合及改进ꎬ应用于临床ꎬ以减轻或避免手术应激反应及并发症的发生ꎬ促进术后康复ꎬ提高康复效果ꎮ２０世纪９０年代丹麦Ｋｅｈｌｅｔ[１]首次使用快速康复外科(ｆａｓｔｔｒａｃｋｓｕｒｇｅｒｙꎬＦＴＳ)的概念ꎬ并应用于结直肠择期手术围术期ꎬ取得满意结果ꎮ目前ꎬ加速康复外科理念已在妇产科、普外科、泌尿外科、骨外科和胸心外科领域得到广泛应用ꎬ但在正常分娩会阴侧切产妇围生期护理中未见相关报道[２－３]ꎮ会阴侧切术可缩短第二产程、加速分娩、防止会阴及盆底组织严重裂伤ꎬ被国内外产科医生和助产士广泛接纳并应用ꎬ欧洲国家会阴切开率曾达到３０％ꎬ美国会阴切开率曾高达６０％[４]ꎬ我国会阴切开率也高达５０％以上ꎮ但是随着会阴切开术的广泛开展ꎬ其相关并发症(如出血、尿潴留、感染等)明显增多ꎬ严重影响产妇康复和母乳喂养ꎮ２０１６年７月１日~２０１８年１２月３１日ꎬ我们对１８０例会阴侧切初产妇给予加速康复外科护理ꎬ取得满意效果ꎮ现报告如下ꎮ１ 资料与方法
麻镇痛ꎬ会阴侧切口均为可吸收线皮内连续缝合ꎮ产后测量宫底高度ꎬ目测阴道流血量ꎬ观察产后出血情况ꎬ协助母乳喂养ꎬ开展“三早”ꎬ采取健侧卧位ꎬ嘱多饮水、多进食ꎬ返病房后２ｈ下地小便ꎮ每天用１∶１０高效碘液擦洗会阴切口２次ꎬ会阴切口Ⅱ度水肿者应用５０％硫酸镁进行湿热敷ꎬ４次/ｄꎮ１.２.２ ＥＲＡＳ组 采取ＥＲＡＳ护理理念ꎬ实施有循证证据的优化护理方法ꎮ广泛查阅文献ꎬ将临床证实对行会阴侧切术产妇恢复有效的护理措施收集在一起ꎬ作为ＥＲＡＳ优化护理措施ꎬ应用于术前、术中、术后ꎮ①术前护理ꎮ心理护理:了解孕妇心理状况和需求ꎬ恐惧疼痛、担心胎儿安全是孕妇常见的心理问题ꎬ责任护士灵活运用沟通技巧ꎬ结合专科知识ꎬ给予适当引导ꎬ解除心理顾虑ꎬ增强自信心ꎬ配合医护人员ꎬ积极治疗ꎮ采用演示性呼吸法:指导孕妇呼吸用力协调配合ꎬ助产士亲自示范呼吸用力动作ꎬ孕妇模仿ꎬ增加医护配合效果ꎬ有效控制胎头娩出速度ꎬ让阴道充分扩张ꎬ减少会阴严重裂伤ꎬ避免产后出血的风险ꎮ②术中护理ꎮ镇痛药使用长效局麻药罗哌卡因切口区浸润麻醉下行右下中－侧切术ꎬ术中操作轻柔ꎬ彻底止血ꎬ采取微乔线连续缝合阴道黏膜ꎬ间断缝合肌层及皮下组织ꎬ皮内连续缝合ꎬ给予帕瑞昔布４０ｍｇ肌内注射镇痛ꎮ③术后护理ꎮ侧切口护理:缝合结束后ꎬ立即给予安尔碘纱布冷湿敷侧切口ꎬ隔３０ｍｉｎ更换１次至产后２ｈꎻ冷敷具有消肿和镇痛作用ꎬ能减轻疼痛感ꎬ安尔碘具有消毒作用ꎬ早期预防切口感染ꎮ饮食护理:产后２ｈ内进半流质饮食ꎬ补充水分和营养ꎻ产后２ｈ内在产房观察ꎬ返病房后ꎬ产房与病房严格交接ꎬ责任护士评估产妇进食、进水量ꎬ对饮食量少者ꎬ再次指导饮食ꎮ排尿指导:评估膀胱充盈情况ꎬ叩诊膀胱底升至耻骨联合上２横指ꎬ或按压耻骨联合上方有尿意ꎬ即刻协助下地小便ꎻ避免膀胱充盈过度ꎬ排尿困难ꎬ导致发生尿潴留ꎮ准确记录阴道流血量:使用一次性记血垫测量产后出血量ꎬ按照观察频次ꎬ填写在母婴观察记录表上ꎬ尽早发现出血异常病情ꎬ及时处理ꎮ其他护理措施同对照组ꎮ
１.３ 观察指标 ①比较两组产后疼痛程度ꎮ产后即对产妇的疼痛情况进行评估ꎬ分级标准如下[８]:０级－产妇无疼痛或疼痛轻微ꎬ坐起哺乳时无任何不适ꎻ１级－轻度疼痛ꎬ可忍受ꎬ
１.１ 临床资料 选取同期我院会阴侧切初产妇３６０例ꎮ纳入标准:孕足月初产妇(３７~４２周)ꎬ年龄２０~３５岁ꎬ向患者及家属充分说明情况ꎬ让其自主选择是否接受ＥＲＡＳ方案ꎬ并签署知情同意书ꎮ排除标准:合并心血管、内分泌、血液等其他内外科严重疾病和精神疾病患者ꎮ采用随机数字表法分为对照组和ＥＲＡＳ组各１８０例ꎮ对照组年龄(２７.２±３.６)岁ꎬ孕龄０.３)ｋｇꎮＥＲＡＳ组年龄(２６.９±４.１)岁ꎬ孕龄(３９.２±０.９)周ꎬ体质指数(２７.５±３.７)ꎬ新生儿体重(３.９±０.１)ｋｇꎮ两组产妇年龄、孕龄、体质指数及新生儿体重等一般资料比较差异无统计学意义(Ｐ>０.０５)ꎮ１.２ 方法
１.２.１ 对照组 给予常规护理ꎮ入院给予防跌倒预防措施健康教育ꎬ介绍病区环境、主管医生、主管护士ꎬ指导自数胎动的方法ꎮ产程中常规指导分娩用力ꎮ使用中效２％利多卡因局
∗通信作者
(３８.９±２.０)周ꎬ体质指数(２８.０±３.１)ꎬ新生儿体重(３.７±
坐起哺乳时感不适ꎻ２级－明显疼痛ꎬ坐起哺乳时表情痛苦ꎻ
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３级－疼痛严重ꎬ产妇不敢坐起哺乳ꎮ②比较两组产后尿潴留发生率及母乳喂养成功率ꎮ产后尿潴留是指产妇产后６ｈ以上无法自主排尿ꎬ膀胱胀满或尿液无法完全排出[９－１０]ꎮ新生儿吸吮时可听见吞咽声ꎬ吸吮后能安静入睡ꎬ产妇乳房松软为母乳喂养成功ꎻ新生儿吸吮一段时间后仍哭闹不安ꎬ产妇乳房肿胀疼痛为母乳喂养失败ꎮ③比较两组满意度ꎮ患者出院时调查记录满意度ꎬ分为不满意、基本满意、满意ꎮ满意率＝(满意例数＋基本满意例数)/总例数×１００％ꎮ
１.４ 统计学方法 采用ＳＰＳＳ２２.０统计学软件进行数据分析ꎮ计量资料用ｘ±ｓ表示ꎬ采用ｔ检验ꎻ计数资料以百分比表示ꎬ采用χ２检验ꎮ检验水准α＝０.０５ꎮ泛应用ꎬ但在正常分娩会阴侧切产妇围生期护理中未见相关报道ꎮ本研究选取自然分娩的会阴侧切初产妇作为研究对象ꎬ比较加速康复外科方案和常规护理方法的临床疗效ꎮ３.１ ＥＲＡＳ可减轻产后疼痛程度 围术期镇痛是ＥＲＡＳ理念的重要内容ꎬ合理的围术期镇痛ꎬ可明显减轻疼痛程度ꎬ缩短产后疼痛时间ꎬ有助于患者康复ꎬ降低并发症发生率ꎮ本研究结果显示ꎬ与对照组比较ꎬＥＲＡＳ组产妇产后疼痛程度低(Ｐ<０.０１)ꎮＥＲＡＳ组产妇在第二产程会阴切口周围皮下浸润注射长效局麻药ꎬ缝合后给予帕瑞昔布４０ｍｇ肌内注射镇痛ꎬ类似于持续无痛处理ꎮ入观察室给予安尔碘纱布冷湿敷侧切口ꎬ隔３０ｍｉｎ更换１次至产后２ｈꎻ冷敷具有消肿和镇痛作用ꎬ降２ ２.１ 结果
两组产后疼痛程度比较表１ 两组产后疼痛程度比较
见表１ꎮ
组别ｎ无痛轻度疼痛中度疼痛重度疼痛ＥＲＡＳ％
对照组组１８０％
１８０
１６０例
９６８８.５３.９３１７例
５３９.４例％
２９.４２４３
１３.１.％
７例３０７
０.３.０９χ２值１１.５４７.４６６.０１１.４７Ｐ值
<０.０５
<０.０５
<０.０５
<０.０５
２.２ꎮ
２ 两组产后尿潴留发生率及母乳喂养成功率比较 见表表２ 两组产后尿潴留发生率及母乳喂养成功率比较(ｘ±ｓ)
组别ｎ尿潴留发生率母乳喂养成功率ＥＲＡＳ％
对照组组１８０例
％
例
１８０
４６１２２５.６.５６∗６７１６８１０２
９３.５６.３３６７χ２值１７.４４１２.８５Ｐ值
<０.０１<０.０１２.３ 两组满意度比较表３ 两组满意度比较见表３ꎮ
(例)
组别ｎ满意基本χ２值Ｐ值ＥＲＡＳ满意不满意满意度对照组
组１８０１８０
１６２１１９
１７４２
１９
１
９９.(％)８９.４４４４
７.２４
<０.０１
３ 讨论
随着人们生活水平的提高和现代医学的进步ꎬ产妇对于
分娩质量的要求越来越高ꎮ减轻或消除分娩过程的疼痛ꎬ降低分娩过程中的损伤ꎬ减少分娩后近期和远期并发症是现代产科发展的必然趋势ꎮ会阴切开术是产科常见的手术操作ꎬ应用在第二产程中可扩大产道出口、加速分娩ꎬ减少会阴及盆底组织严重裂伤的可能性ꎬ因此会阴切开术一度被国内外产科医生和助产士接纳并推广ꎮ随着会阴切开术的广泛应展ꎬ其相关并发症(如疼痛明显、出血、会阴水肿、尿潴留、感染等)明显增多ꎬ严重影响母乳喂养和产妇康复ꎮ２０世纪９０年代ꎬ丹麦Ｋｅｈｌｅｔ最早提出ＦＴＳ概念ꎬ并成功应用于结直肠择期手术的治疗ꎮＥＲＡＳ指在循证医学证据的基础上对围术期患者采取一系列优化措施ꎬ将新的护理方法、新理念、新技术进行组合及改进ꎬ应用于临床ꎬ以减轻或避免手术应激反应及并发症的发生ꎬ促进术后康复ꎬ提高康复效果ꎮ目前ꎬＥＲＡＳ理念已在妇产科、普外科、泌尿外科、骨外科和胸心外科领域得到广
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低了切口疼痛程度ꎬ减轻了焦虑、恐惧等不良情绪ꎬ保证其充分休息ꎻ疼痛减轻不仅可以减轻产妇痛苦ꎬ促进早期下床活动ꎬ为切口愈合和各种生理功能恢复提供有利条件[１１－１３]３.ꎮ
后常见并发症２ ＥＲＡＳ可降低产后尿潴留发生率ꎬ一般是指产妇产后６ｈ 以上无法自主排尿或尿产后尿潴留是产妇产液不能完全排出[１４－１５]缩乏力ꎬ导致产后大出血ꎮ产后尿潴留ꎬ并增加产后泌尿系统感染的可能ꎬ膀胱膨胀会引起子宫收性ꎬ严重影响产妇产后恢复[１６]肿、分娩后精神紧张、抑郁、焦虑ꎮ、对疼痛恐惧等是引起产后尿会阴侧切术后疼痛ꎬ切口水潴留的重要原因[１７]实施方案ꎬ包括产后ꎮ２对ｈ内给予半流质饮食ＥＲＡＳ组产妇详细制定具体的ꎬ产房与病房交接ＥＲＡＳ时ꎬ评估进饮食情况、膀胱充盈情况ꎬ督促早下地小便ꎬ评估单放于床尾ꎬ及时记录评估结果ꎬ以便责任护士掌握病情和护士长检查督导ꎬ使产妇能积极排尿ꎮ本研究结果显示ꎬＥＲＡＳ组产妇产后尿潴留发生率低于对照组(Ｐ<０.０１)ꎮ因此ꎬ对会阴侧切初产妇引入ＥＲＡＳ理念ꎬ采取综合干预措施可以有效防止产后尿潴留的发生ꎮ
３.理想的天然食品３ ＥＲＡＳ可提高母乳喂养成功率ꎬ是其他代乳品无法比拟的 母乳是婴儿健康成长最[１８]保障儿童健康成长的最佳方法[１９]保母乳喂养成功的前提[２０]ꎬꎮ母乳喂养是妇哺乳姿势受限ꎬ无法进行早接触ꎮ会阴侧切产妇切口疼痛产后早泌乳与多泌乳是确、早吸吮、早开奶ꎬ导致产妇ꎬ导致产泌乳延迟ꎬ泌乳量减少ꎬ导致母乳喂养失败ꎮ切口疼痛可激活交感神经－肾上腺系统ꎬ抑制催乳素分泌ꎬ严重降低泌乳量[１２]可导致泌乳量减少ꎮ另外ꎬ产妇因切口疼痛影响进食ꎮ本研究中观察组产妇母乳喂养成功率显、睡眠、情绪低落等也著高于对照组(Ｐ<０.０１)ꎬ围生期镇痛可降低产后疼痛程度ꎬ侧切术后１ｈ可顺利进行母婴皮肤接触、婴儿吸吮母乳并持续３０增加产后泌乳量ｍｉｎ以上达到开奶的目的ꎬ提高母乳喂养成功率ꎬ减轻由此引起的母乳分泌抑制ꎮ
ꎬ３.高于对照组４ ＥＲＡＳ(可提高产妇满意度Ｐ<０.０１)ꎮ吴秀玲等 本研究显示[１６]研究发现ꎬＥＲＡＳꎬＥＲＡＳ组满意度护理能有效提高剖宫产产妇满意度ꎮＥＲＡＳ方案包括产前由护士、助产士及主治医生进行健康教育ꎬ详细说明会阴侧切的具体方法和必要性ꎬ以消除产妇对手术的焦虑和恐惧ꎬ增加患者对医护人员的信任ꎮ演示性呼吸法指导ꎬ助产士亲自示范呼吸用力动作ꎬ孕妇模仿ꎬ增加医护配合效果ꎻ产后协助母婴皮肤接触、母乳喂养等护理措施ꎬ有助于提高产妇满意度ꎮ齐鲁护理杂志２０１９年９月第２５卷第１８期
综上所述ꎬ建立在循证医学证据基础上的ＥＲＡＳ理念在外科领域取得良好效果ꎬ结合本研究结果ꎬ认为ＥＲＡＳ方案在会阴侧切初产妇围生期中具有良好的适用性ꎬ可以减轻产后疼痛程度ꎬ降低产后尿潴留发生率ꎬ加速其产后康复ꎬ提高母乳喂养成功率和满意度ꎬ值得临床推广应用ꎮ
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本文编辑:赵 雯 ２０１９－０４－０２收稿
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刘思奇ꎬ蒋红梅.快速康复外科在妇产科围术期护理中
１８７７－１８８２.
风险性管理在肝硬化出血行颈静脉肝内门体分流术中的应用
吴婉青ꎬ吴 平ꎬ陈 惠
(茂名市人民医院 广东茂名５２５０００)
【摘 要】目的:探讨风险性管理在肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血(ＥＧＶＢ)患者行颈静脉肝内门体分流术(ＴｌＰＳ)中的应用效果ꎮ方法:将７６例肝硬化合并ＥＧＶＢ患者采用随机数字表法分为对照组和观察组各３８例ꎬ对照组采用常规围术期护理干预ꎬ观察组在此基础上实施手术风险管理ꎬ比较两组干预效果ꎮ结果:观察组手术时间、住院时间短于对照组(Ｐ<０.０５)ꎻ观察组术中风险事件发生率、ＴＩＰＳ并发症发生率低于对照组(Ｐ<０.０５)ꎻ观察组患者对护理技术和服务态度满意度评分及患者总体满意率均高于对照组(Ｐ<０.０５)ꎮ结论:风险管理用于ＴＩＰＳꎬ可缩短手术时间ꎬ减少术中风险事件ꎬ降低术后并发症发生率ꎬ提高手术成功率和患者满意度ꎮ
【关键词】肝硬化ꎻ食管胃底静脉曲张破裂出血ꎻ颈静脉肝内门体分流术ꎻ并发症ꎻ风险性管理
中图分类号:Ｒ４７３.６ 文献标识码:Ａ ＤＯＩ:１０.３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１００６－７２５６.２０１９.１８.０２７ 文章编号:１００６－７２５６(２０１９)１８－００７５－０４
食管胃底静脉曲张破裂出血(ＥｓｏｐｈａｇｅａｌａｎｄＧａｓｔｒｉｃＶａｒｉｃｅａｌＢｌｅｅｄｉｎｇꎬＥＧＶＢ)是肝硬化患者常见并发症ꎬ其发生率高达５０％ꎬ且首次出血控制后３０％~７０％的患者１ｄ内可发
生再出血ꎬ１~２年再次出血率≥６０％ꎬ严重威胁患者的生命安ｓｃｏｐｉｃＴｒｅａｔｍｅｎｔꎬＥＴ)、非选择性β受体阻滞剂(ＮｏｎＳｅｌｅｃｔｉｖｅ全[１－２]ꎮＥＧＶＢ现阶段主要防治手段包括内镜下治疗(Ｅｎｄｏ￣
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