西平县社会心理服务工作站
社会心理服务重点人群筛查表
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姓名 学历 电话 性别 职业 年龄 宗教 地址 身份证 婚姻 □未婚 □已婚 □分居 □离异 □再婚 □孤寡 心理状态 A类表现 □情绪低落 □容易伤心，经常哭泣 □暴躁，容易被激怒 □情绪阴晴不定，有时低落有时兴奋暴躁 □敏感 □性格孤僻，不与人交流，不出门 □为人狭隘，斤斤计较 □性格忽然转变（由好到坏） □焦虑，焦躁不安 □恐惧，担心害怕 □失眠 □头痛 B类表现 □自伤自残 □伤害或攻击他人 □行为异常 □不当行为或习惯 □偏执行为 □强迫行为 □行为 C类表现 □精神障碍 □幻想、幻觉 其它情况： 受困扰的问题 □学习问题 □工作问题 □婚恋问题 □人际关系 □情绪问题 □个性问题 □子女问题 □疾病困扰 □其他问题： □严重程度： □失恋 □离异 □丧偶 □亲人逝世 □交通事故 □重大疾病 □财产损失 □失业 □自己休辍学 □子女休辍学 □其他问题： 近期重大创伤事件 创伤事件中 □否 □是 有情绪失控 详细说明： 或行为失常 曾因心理原因求助于 □辅导老师 □心理咨询师 □精神科医师 □社区工作者 □其他： 曾因心理问题住过院 □否 □是 何时： 哪家医院： 住院多久：
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是否正在服药 曾接受戒毒治疗 有何生理疾病并服药 □否 □是 何种药物： 是否想 □否 □有想法 □有意向 过自杀 □有计划 □有行动（未遂） □否 □是 何时： 哪家医院： 治疗多久： □否 □是 何种疾病： 服用药物： 心理测评结果记录 个体详细情况说明（目前现状） 紧急联络人 姓名和电话 评估人 评估状态 （未成年） 父母或监护 人姓名电话 后续是否需要心理健康服务 后续跟进负责人及联系方式 备注 后续社会心理服务援助安排 注：此表格为每个社区或单位负责人根据了解的情况进行填写。
