表3.11单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位
孔号
12
工序质量评定结果
1
地基排水孔单元工程施工质量验收评定表单元工程量施工单位施工日期
2
3
4
5
6
年7
月
日～8
年9
月
日…
钻孔孔内及孔口装置安装孔口测试其中：×××工序质量等级为优良施工单位自评意见监理单位评定意见单孔（桩、槽）质量验收评定本单元工程内共有单元工程效果（或实体质量）检查
孔(桩、槽)，其中优良12
孔（桩、槽），优良率%
单元工程效果（或实体质量）符合
施工单位自评意见
格，其中优良孔占
%要求，孔（桩、槽）100%合
单元工程质量等级评定为：
（签字，加盖公章）
经进行单元工程效果（或实体质量）检查，符合
年要求，月
日
孔（桩、监理单位复核评定意见
槽）100%合格，其中优良孔占
单元工程质量等级评定为：
%
（签字，加盖公章）年月日
注:1：对关键部位单元工程和重要隐蔽单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求应满足SL176的规定。
注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。
注3：适应于单元工程由若干个孔（桩、槽）组成，并且每个单孔（桩、槽）又划分出工序时。
表3.11-1单位工程名称分部工程名称
单孔钻孔工序施工质量验收评定表
孔号及工序名称施工单位施工日期
质量要求
符合设计要求符合设计要求≤100mm齐全、准确、清晰符合设计要求单元工程名称、部位项次
1234年月日～
合格数
年月日
合格率
检验项目
孔径孔深孔位偏差施工记录检查（测）记录
主控项目
1钻孔孔斜一般项目
2钻孔清洗回水清净，孔底沉淀小于200mm符合设计要求3地质编录主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率不低
施工单位自评意见
于
，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：
（签字，加盖公章）
年
月
日
经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格
监理单位复核评定意见
率不低于
，且不合格点不集中分布。
工序质量等级评定为：
（签字，加盖公章）
年
月
日
表3.11-2单孔孔内及孔口装置安装工序施工质量验收评定表单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位项次
12孔号及工序名称施工单位施工日期
质量要求
符合设计要求符合设计要求符合设计要求符合设计要求齐全、准确、清晰符合设计要求年月日～
合格数
年月日
合格率
检验项目
孔内保护结构材质、规格孔内保护结构孔内保护结构安放位置孔口保护结构施工记录测渗系统设备安装位置检查（测）记录
主控项目
345一般项目
1主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率不低
施工单位自评意见
于
，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：
（签字，加盖公章）
年
月
日
经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格
监理单位复核评定意见
率不低于
，且不合格点不集中分布。
工序质量等级评定为：
（签字，加盖公章）
年
月
日
表3.11-3单位工程名称分部工程名称
单孔孔口测试工序施工质量验收评定表
孔号及工序名称施工单位施工日期
质量要求
具有渗压、渗流量初始值，验收移交前的观测资料准确、齐全单元工程名称、部位项次
检验项目
年月日～
合格数
年月日
合格率
检查（测）记录
主控项目
1排水孔渗压、渗流量观测主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率不低
施工单位自评意见
于
，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：
（签字，加盖公章）
年
月
日
经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格
监理单位复核评定意见
率不低于
，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：
（签字，加盖公章）
年
月
日
