华东师范大学优秀青年教师出国(境)研修资助申请表

中文： 姓名 拼音： 出生日期 身份证号码 联系电话 现住址 所在院/系 二级学科点 年 月 日 手机 办公/住宅 电子邮箱 重点实验室/研究基地 研究方向 政治面貌 专业技术职务 照片 性别 民族 学校名称： 申请国外学校名 称、专业及导师 专业： 导师： 申请类别 以往留学经历（请注明留学国家、学校、时间以及资助方式） 外语水平 （参加各种外语能力考试的名称、时间、结果） 访问学者 □ 合作研究 □ 留学期限 年 月至 年 月 （共 个月） 个人简历 （从大学填起） 配偶（如已婚）的姓名、年龄、工作单位、电话/需抚养的子女（如生育）性别、年龄

奖惩情况 科研工作及成果/ 发表论文 申请理由 (中英文研 修计划另 附页) 推荐理由： 所在单位推荐意见 推荐排序： 负责人签名： 时间： 年 月 日 （公章） 负责人签名： 时间： 年 月 日 （公章） 师资办 意见 学校意见 主管校长签名： 时间： 年 月 日 （公章） 申请人签名： 填表时间： 年 月 日

填表说明：填写内容应如实、准确，字迹工整，可以电脑操作、打印（签名处除外）。

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