门诊日志登记表

门诊日志登记簿

登记总人数 人 本市内人数 人 本市外人数 人 至

外省/市人数 人 查出传染病 病种 种 查出传染病数 人 漏/迟报传染病数 人 报告传染病

数量及日期 人

报卡者 自查者 自查日期

XX县 年 月门诊日志登记表

就诊日期 姓 名 性年长姓名 别 龄 患儿家职业 家 庭 住 址（电话） 发病初复日期 诊 诊 主 要 症 状 初步诊断 处 理 疫情报告 备注 1、儿童就诊写出家长姓名，2、初复诊请打“√”