骨伤科

1、晋·葛洪《肘后救卒方》最早记载下颌关节脱臼的手法整复方法，首次使用竹片夹板固定。

2、《五十二病方》最早记载破伤风，是世界上应用水银于外伤科的最早记载 3、《吕氏春秋·季春纪》：“流水不腐，户枢不蠹，动也”，为后世骨伤科动静结合理论奠定了基础

4、隋·巢元方《诸病源候论》提出清创四要点：清创要早、要彻底、要正确的分层缝合， 正确包扎

5、蔺道人《仙授理伤续断秘方》是我国现存最早的一部骨伤科专著，提出了正确复位、夹板固定、内外用药和功能锻练的治疗大法。

6、元·李仲南《永类欽方》首创过伸牵引加手法复位治疗脊柱屈曲型骨折。 7、元·危亦林《世医得效方》最早施用“悬吊复位法“。

8、清·吴谦《医宗金鉴》将正骨手法归纳为：摸、接、端、提、推、拿、按、摩八法。

第二章 损伤的分类与病因病机

损伤：是指人体受到外界各种创伤性因素引起的皮肉、筋骨、脏腑等组织结构的破坏，及其局部和全身反应疾病的统称。 1.损伤的病因：外力伤害（直接暴力、间接暴力、肌肉过度强烈收缩、持续劳损）、外感六淫、邪毒感染、内因（年龄、体质、解剖结构、先天因素、病理因素、职业工种、七情内伤）

2.损伤病机： 明·薛己《正体类要》：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。”久视伤血、久卧伤气、久坐伤肉、久立伤骨、久行伤筋。

3.闭合性损伤：受钝性暴力损伤而外部无创口者。皮肤、黏膜完整，则伤处不受污染，外邪不易侵入。

4.开放性损伤：由锐器、火器、刀刃等锐性暴力或钝性暴力作用，使皮肤或黏膜破损，而有创口流血，深部组织与外界环境相通者。皮肤或黏膜破损，外邪可从伤口侵入，容易发生感染，故变证多端。 第三章 诊断

一．骨病的症状体征

1.一般症状体征：疼痛、肿胀、功能障碍

2.畸形、肌肉萎缩、筋肉挛缩、肿块、疮口与窦道 3.望诊望局部：①畸形：可通过观察肢体标志线或标志点的异常改变,判断有无畸形,畸形往往标志有骨折或脱位存在，以及骨关节疾患的典型外观表现。某些特征性畸形可对诊断有决定性意义，如伸直型桡骨远端骨折的“餐叉”状畸形；股骨颈骨折和转子间骨折的患肢外旋短缩畸形；肩关节前脱位的方肩畸形；肘关节后脱位及肱骨髁上骨折的靴形畸形；强直性脊柱炎的驼背强直畸形；脊柱结核后期常发生后突畸形等。②肿胀、瘀斑③创口④肢体功能

4.闻诊：.骨擦音：完全性骨折，当摆动或触摸骨折的肢体时，两断端互相摩擦可发生响声或摩擦感（不宜主动寻找，以免增加患者的痛苦和损伤）

筋的响声：关节摩擦音，肌腱弹响声与捻发音，关节弹响声（术者一手置于患者关节部位，另一手握其远端活动关节）

三．骨与关节检查法

1.肌张力：在静止状态时肌肉保持一定程度的紧张度。 2.肌力：0级：肌肉无收缩（完全瘫痪）

Ⅰ级：肌肉有轻微收缩，但不能够移动关节（接近完全瘫痪）

Ⅱ级：肌肉收缩可以带动关节水平方向运动，但不能对抗地心引力。 Ⅲ级：能抗地心引力移动关节，但不能抵抗阻力（轻度瘫痪）

Ⅳ级：能抗地心引力运动肢体，且能抵抗一定强度的阻力（接近正常） Ⅴ级：能抵抗强大的阻力运动肢体（正常）

3. 肢体长度的测量：（1）上肢全长度，测量从肩峰至桡骨茎突或中指指尖的距离；（2）下肢总长度，骨性长度测量从髂前上棘至内踝下尖的距离；表面长度测量从脐至内踝下尖的距离。

4. 测量四肢长度时应注意（1）伤肢与健肢放在相同对称的位置；伤肢测得长度与健肢长度相比；用同一骨性标志测量。（2）选择骨突出点，用圆珠笔划出。测量时避免皮肤移动。 5. 肢体周径的测量：选择骨突点明显处为标志，双侧均以此骨突点上或下若干处量其周径作对比。（1）上肢周径测量，上臂可在肩峰下 15cm 平面测量；前臂可在尺骨鹰嘴下 10cm平面测量。（2）下肢周径测量，大腿可在髂前上棘下20cm平面测量或者髌骨上缘上 10-15cm 处；小腿可在胫骨结节下 15cm 平面测量, 或者髌骨下缘下 10-15cm 处。（3）脊髓前角损害或马尾不同节段受损时，检查下肢相应的神经支配区肌肉的周径。

疼痛弧：是指患肩外展未到60度时疼痛较轻，被动外展至60－120度范围时，疼痛较重，当上举超过120度时，疼痛又减轻，且可自动继续上举。因而对60－120度这个范围称为\"疼痛弧\" ，疼痛弧试验阳性，提示冈上肌肌腱炎。 第四章 治疗方法 一．药物治疗 1、内治法分期：

(1)初期：伤后1~2周内，多用“下法”和“消法”，治血和理气兼顾。常用攻下逐瘀法，行气活血法、清热活血法；桃核承气汤，复元活血汤，五味消毒饮。 (2)中期：伤后3~6周，多用“和法”和“缓法”，和营生新、接骨续筋，常用和营止痛法、接骨续筋法、舒筋活络法；和营止痛汤。

(3)后期：伤后7周以上，多用“补法”和“温法”，调理脏腑，补益气血。常用补气养血法、补养脾胃法、补益肝肾法。四君子汤，八珍汤，十全大补汤。 总之，初期以活血化瘀、理气止痛为主，中期以接骨续筋为主，后期以补气益血、强壮筋骨为主。

2.外用药：（1）敷贴药：药膏、膏药、药粉；（2）抹擦药：酊剂、油膏与油剂；（3）熏洗药：热敷熏洗、湿敷洗涤；（4）热熨药：坎离砂、熨药 夹板固定

一．夹板固定的作用机制：①扎带、夹板、压垫的外部作用力 ②肌肉收缩的内在动力

二．夹板固定的适应症与禁忌症：

1.适应症：①四肢闭合性骨折（包括关节内及近关节内经手法整复成功者）；股骨干骨折因肌肉发达收缩力大，须配合持续牵引。②四肢开放性骨折，创面小或经处理伤口闭合者；③陈旧性四肢骨折运用手法整复者。

2.禁忌症：①较严重的开放性骨折；②难以整复的关节内骨折；③难以固定的骨折，如髌骨、股骨颈、骨盆骨折等；④肿胀严重伴有水泡者；⑤伤肢远端脉搏微弱，末梢血循环较差，或伴有动脉、静脉损伤者。

3.夹板材料：可塑性、韧性、弹性、吸附性与通透性、质地宜轻、能被X线穿透 4.固定垫：又称压垫，一般安放在夹板与皮肤之间。利用固定垫所产生的压力或杠杆力，作用于骨折部，以维持骨折断端在复位后的良好位置。 ①二垫固定法：用于有侧方移位的骨折。骨折复位后，将两垫分别置于两骨端原有移位的一侧，以骨折线为界，两垫不能超过骨折端，以防止骨折再发生移位。 ③三垫固定法：用于有成角畸形的骨折。骨折复位后，一垫置于骨折成角突出部位，另两垫分别置于靠近骨干两端的对侧。三垫形成杠杆力，防止骨折再发生成角移位。

三．扎带捆扎后要求能提起扎带在夹板上下移动1cm，顺序为中间、远端、近端 四．夹板固定后注意事项（可能的简答题）： ①抬高患肢，以利肿胀消退。 ②密切观察伤肢的血运情况 ③注意询问骨骼突出处有无灼痛感，如患者持续疼痛，则应解除夹板进行检查，防止压迫性溃疡发生。

④注意经常调节扎带的松紧度保持1cm的正常移动度。

⑤定期进行X线检查 ⑥指导患者进行合理的功能锻练 ⑦夹板固定时间的长短，应根据骨折临床愈合的具体情况而定。达到骨折临床愈合标准，即可解除夹板固定。

五、牵引：

（1）骨牵引又称直接牵引，利用骨圆针或牵引钳穿过骨质，使牵引力直接通过骨骼而抵达损伤部位起到复位，固定与休息的作用。

骨牵引多用于肌肉发达的成年人和需要较长时间固定或较大重量牵引的患者。牵引处有感染或开放性伤口创伤污染严重者，局部骨骼有肿瘤、结核等病变患者，局部需要切开复位者。 穿针部位:

1） 尺骨鹰嘴：肘关节屈曲90°，在鹰嘴最突出部穿入，由内向外，注意勿损伤位于肱骨内上髁下方的尺神经。 2） 胫骨结节：由胫骨外侧，自腓骨头和胫骨结节连线的中点，由外向内侧穿入，注意勿损伤腓总神经。

3） 跟骨：踝关节置于中立位，自内髁尖端和足跟后下缘连线中点，由内向外穿入，注意勿损伤胫后动脉及胫神经。

4） 股骨髁上部位：内上髁内收肌结节上方一横指处进入，由内向外，注意勿损伤动脉。

（2）1.皮牵引是使用胶布或皮套等包裹患侧肢体进行牵引，进而维持骨折的复位和稳定。 2.主要用于12岁以下儿童，老年人的稳定的粗隆间骨折或手术前后的辅助固定治疗等。 3.牵引重量不超过5公斤，随时观察血运神经症状改变。 4.一般维持3-4周。 5.其牵引力通过皮肤、筋膜、肌肉,间接达于骨或关节。 6.皮肤有创伤、炎症、溃疡、粘膏过敏以及静脉曲张等疾病者,不宜使用。 7.皮牵引操作前,应将局部皮肤洗净、剃除毛发。 8.皮套牵引的患者要注意观察牵引处皮肤的完整性，如有发红或破溃应及时放松，稍后牵引，每天应适度放松休息。胶布皮牵引应观察患者情况，如有牵引处体液渗出应及时放松，扩大或者缩小牵引范围，并及时处理。 第五章 创伤急救

1、现场急救五大技术：保持呼吸道通畅；止血、包扎、固定、搬运。

2、急救的原则：先抢后救，先重后轻，先急后缓，先近后远。

3、创伤救护的步骤：通气，止血，包扎，固定，搬运。并积极预防和治疗休克等并发症。

4、急救基本技术：心肺复苏术，止血方法（指压止血法、加压包扎止血法、止血带止血法），包扎，固定，搬运。

5、止血带：使用时要把止血带放在肢体适当的部位，如上肢要放在上臂中上1/3处；下肢放在大腿的中下1/3处。先在上止血带的部位垫一层软布，如毛巾、口罩等以保护皮肤。每隔40～60分钟放松止血带l～2分钟，总不超4小时。 6、清除开放伤口内的异物，切除坏死、失活或严重污染的组织、缝合伤口，使之尽量减少污染，甚至变成清洁伤口，达到一期愈合，有利受伤部位的功能和形态的恢复。（1）伤后6～8h以内者。（2）伤口污染较轻，不超过伤后24h者。（3）头面部伤口，一般在伤后24—48h以内，争取清创后一期缝合。（4）若不能满足以上条件，则只清创不缝合。

7、骨筋膜室综合征：各种原因导致组织压升高从而使血管受压，血液循环障碍，肌肉和血液供血不足，甚至缺血坏死，最终产生一系列临床症状、体征。 “5P”征：疼痛转为无痛，皮肤苍白，感觉异常，麻痹，无脉

8、挤压综合征是指人体四肢或躯干等肌肉丰富的部位遭受重物（如，石块、土方等）长时间的挤压，在挤压解除后出现身体一系列的病理生理改变。临床上主要表现为以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾为特点的急性肾功能衰竭。如不及时处理，后果常较为严重，甚至导致患者死亡。

9、脑震荡是指头部遭受外力打击后，即刻发生短暂的脑功能障碍。病理改变无明显变化，发生机理至今仍有许多争论。临床表现为短暂性昏迷、逆行性遗忘以及头痛、恶心和呕吐等症状，神经系统检查无阳性体征发现。它是最轻的一种脑损伤，经治疗后大多可以治愈。其可以单独发生，也可以与其他颅脑损伤如颅内血肿合并存在，应注意及时作出鉴别诊断。

10、中心静脉压（CVP）是上、下腔静脉进入右心房处的压力，通过上、下腔静脉或右心房内置管测得，它反映右房压，是临床观察血液动力学的主要指标之一，它受心功能、循环血容量及血管张力3个因素影响。通常将右心房和胸腔内大静脉的血压称为中心静脉压。测定CVP对了解有效循环血容量和心功能有重要意义。正常值为0.05～0.12Kpa（5～12cmH2O）或0.49～1.18Kpa（50～120mmH2O）。 中心静脉压可作为临床上作为补液速度和补液量的指标。

容量负荷试验-可作为对CVP较高，但仍有心排出量不足临床表现的病人的治疗参考。如果在20分钟内快速输入500ml液体，CVP升高不明显，甚至有所下降；同时血压有所上升、心率下降，即表明病人有绝对或相对的容量不足，并且心脏有继续接受大量输液的潜力；反之，输液必须慎重。

中心静脉压的大小取决于心脏射血能力和静脉回心血量之间的相互关系。若心脏射血能力强，能将回心的血液及时射到动脉内，中心静脉压则低。反之由于心力衰竭等原因造成的射血能力下降则会导致中心静脉压变高。中心静脉压提示静脉血回流到中心静脉和右心房的情况，但不直接反映血容量，若因为病因不能取得CVP，也可测膈肌下的下腔静脉代替中心静脉压，中心静脉压变化一般较动脉压变化早。

若中心静脉压小于0.49kPa，为右心房充盈不足或血容量不足；中心静脉压大于1.47kPa（15cmH2O）时，提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高；若CVP超过1.96kPa（20cmH2O）时，则表示存在充血性心力衰竭。

各论

第六章 骨折 概论

1、骨折：骨的完整性或连续性遭到破坏者，称为骨折。 2、病因病机：

1）外在因素：直接暴力（骨折多在在同一平面），间接暴力（一般发生在骨力学结构的薄弱处，分传达暴力和扭转暴力等，骨折多在不同平面）、肌肉牵拉（肌肉急剧的收缩和牵拉可发生骨折，如跌倒时股四头肌剧烈收缩可导致髌骨骨折），疲劳骨折（骨骼长期反复受到震动或形变，外力的积累可造成骨折。这骨折多无移位，但愈合缓慢）。

2）内在因素：年龄和健康状况，骨骼的解剖结构特点，骨骼本身的病变

3、骨折移位：成角移位（两骨折段之轴线交叉成角，以角顶的方向称为向前、向后、向内或向外成角）、侧方移位（两骨折端移向侧方。四肢按骨折远段、脊柱按上段的移位方向称为向前、向后、向内或向外侧方移位）、短缩移位、分离移位、旋转移位 4、骨折的分类

1）根据骨折断端是否与外界相通：闭合骨折、开放骨折。

2）根据骨折的损伤程度：单纯骨折、复杂骨折（合并神经、重要血管或脏器损伤）、不完全骨折、完全骨折

3）根据骨折线形态分类：横断骨折、斜行骨折、螺旋形骨折、粉碎骨折、青枝骨折（儿童，仅有部分骨质和骨膜被拉长、皱折和破裂，骨折处有成角、弯曲畸形，与青嫩的树枝被折时的情况相似）、嵌插骨折（常见股骨颈和肱骨外科颈）、裂缝骨折（颅骨、肩胛骨）、骨骺分离、压缩骨折（脊柱、跟骨） 4）根据骨折整复后的稳定程度分类：稳定骨折、不稳定骨折： ①稳定骨折：复位后经过适当固定不容易发生再移位者，如裂缝骨折、青枝骨折、嵌插骨折、横断骨折、压缩骨折等。

②不稳定骨折：复位后易于发生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎骨折等。

5）根据骨折后就诊时间分类：新鲜骨折（2-3周内），陈旧性骨折（2-3周以上） 6）根据受伤前骨质是否正常分类：外伤性骨折、病理性骨折（骨折前骨折部位有病变：骨髓炎、骨结核、骨肿瘤等）

7)骨折移位的分类：成角移位，侧方移位，缩短移位，分离移位，旋转移位。 4、骨折的诊断要点：解剖复位：骨折的畸形和移位完全纠正，恢复了骨的正常解剖结构，对位（指两骨折端的接触面）、对线（指两骨折段在纵轴线上的关系）完全良好。

功能复位：骨折移位虽未完全纠正，但骨折在此位置愈合后，对肢体功能无明显妨碍者，称为功能复位。 功能复位的标准：

对线：骨折部的旋转移位必须完全矫正。成角移位成人不宜超过10°，儿童不宜超过15°

对位：长骨干骨折对位至少应达1/3以上，干骺端骨折对位至少应达3/4左右 长度 ：儿童下肢骨折缩短不得超过2cm，成人缩短移位不超过1cm。 畸形愈合：骨折发生重叠，旋转和成角而愈合。

16.以子求母：于复位时移动远断端（子骨）去凑合近断端（母骨）为顺

17.特定性体征：纵轴叩击痛、骨擦音、异常活动 18.并发症：脑，脊髓，肺部损伤最常见

尺神经损伤表现：爪形手，第4，5指（屈曲不全，不能外展和内收，不能夹紧纸片），感觉障碍区。正中神经损伤表现：第1，2指不能屈曲，第3指屈曲不全；拇指不能对掌，不能掌侧运动。腓总神经损伤：足下垂，感觉障碍区。 19.骨折的愈合：瘀去，新生，骨合

血肿机化期：骨折3周内。原始骨痂形成期：骨折后4~8周。骨痂改造塑形期：骨折8周后

20.临床愈合标准 局部无压痛，无纵轴叩击痛⭐局部无异常活动⭐线显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线⭐在解除外固定情况下，上肢能平举1kg达1分钟，下肢能连续徒手步行3分钟，并不少于30步⭐连续观察2周骨折处不变形，观察第1天为临床愈合日期⭐

21.骨性愈合标准

具备临床愈合标准的条件。X线显示骨小梁通过骨折线。

22.迟缓愈合：骨折超过临床愈合时间患处仍有骨折的状态，体征，X线检查骨痂量少，但仍有持续生长能力。 上肢骨折

对上肢功能的要求灵活性高于稳定性，必须重视手部早期练功活动。

一．锁骨骨折多发生在中1/3处，尤以幼儿多见。骨折后，内侧段可因胸锁乳突肌的牵拉向后上方移位，外侧段由于上肢重力和胸大肌的牵拉而向前下方移位。幼儿锁骨骨折多为青枝骨折，骨折往往向上成角（以颈腕吊带保护，活动2-3周）。较大儿童或成人需复位，常用“∞”字绷带固定4-6周。 固定方法：“∞”字绷带固定法和双圈固定法

二．肱骨外科颈骨折：肱骨近端骨折，老年人多见，女性发病率高。多因跌倒时手掌或肘部先着地，传达暴力所引起。

1.解剖：肱骨外科颈位于大小结节下缘与肱骨干的交界处，是松质骨和密质骨交界处，是解剖上的薄弱处，故易发生骨折。 2.临床分型：外展型、内收型和骨折脱位（合并肩关节脱位）3型 还有裂缝骨折。 3.诊断要点：

①病史：外伤病史，间接暴力多见；

②临床症状：肩部疼痛，肿胀，活动受限；

③体征：畸形，局部性压痛，纵轴叩击痛，骨擦音或骨擦感；合并有血管神经损伤者上肢血运，运动及感觉异常；

④辅助检查：肩关节正位、穿胸位X线检查。

4.治疗：无移位骨折，稳定骨折可采用三角巾悬吊患者，3周后开始活动，有移位进行手法复位。

手法整复：1、对抗牵引（纠正成角畸形），2、按压手法（纠正向前成角）3、推拉手法（纠正侧方移位）

三．肱骨干骨折：指肱骨外科颈以下至内外髁上２cm处之骨折。青壮年多见。 临床上分上1/3骨折、中1/3骨折，下1/3骨折。中、下1/3交界处骨折易合并

桡神经损伤。

1.病因病机：①直接暴力---为粉碎或横型。②间接暴力---多发生于肱骨干下部，为斜形或螺旋型骨折。③旋转暴力---多发生于肱骨中下1/3，为螺旋骨折。 2.诊断要点：

①病史：有明显外伤病史

②临床症状：上臂疼痛，肿胀，活动障碍； ③辅助检查： X线检查。

3.治疗：首选手法复位、夹板固定。

手法整复：纵轴对抗牵引（纠正重叠移位） 必须防止骨折断端分离移位。

四．桡尺骨骨折：又称桡尺骨干双骨折或前臂双骨折，多发生于青壮年，有时可同时发生上下关节脱位。

1.病因病机：直接暴力（同一平面的横断或粉碎性骨折），间接暴力（低位尺骨骨折），扭转暴力（高位尺骨骨折和低位桡骨骨折） 2.诊断要点：

①临床症状：前臂疼痛，肿胀，旋转功能障碍；

②体征：尺骨和桡骨不同平面同时出现压痛，纵轴叩击痛，重叠，成角，旋转畸形或骨擦音，合并神经损伤有垂腕畸形及虎口区感觉异常 ③辅助检查： X线检查（包桡尺骨干全长）。

3.治疗：外固定：夹板固定，固定时前臂放置在中立位，目的是预防骨间膜挛缩，维持前臂旋转功能。

固定时间：成人6~8周，儿童3~4周。 手法整复：先整复稳定者

尺骨滑车切迹以下的上1/3骨折，桡骨头同时自肱桡关节，上桡尺关节脱位，而肱尺关节没有脱位，又称孟氏骨折

桡骨下1/3骨折合并桡尺关节脱位（又称盖氏骨折）

五．桡骨远端骨折：通常指桡骨远端关节面以上2-3cm处发生的骨折。

1.掌倾角：桡骨远端关节面向掌侧倾斜10°~15°，称掌倾角。 2.尺倾角：桡骨远端关节面向尺侧倾斜20°~25°，称尺倾角。

3.病因病机：间接暴力是主要因素。腕部直接受到暴力，也可导致骨折。

4.分类：按照受伤时手腕的位置：分伸直型（Colles）和屈曲型（Smith）两种。 伸直型（Colles骨折）：腕关节呈背伸位，手掌先着地造成。骨折远端向背侧和桡侧移位，桡骨远端关节面向背侧倾斜

.屈曲型（Smith骨折）：腕关节呈掌屈位，手背先着地造成。骨折远端相掌侧和桡侧移位

5.餐叉样畸形：伸直型桡骨下端骨折受伤时手腕处于背伸位，桡骨远端向背侧移位或向掌侧成角时，可见此畸形。

6.上刺刀状畸形：骨折远端向桡侧移位 7.诊断要点：

①病史：手部着地外伤史；

②临床症状：腕部疼痛，肿胀，腕及前臂活动障碍；

③体征：腕部环形压痛，畸形，纵轴叩击痛和骨擦音；

伸直型骨折呈“餐叉样”或“刺状”畸形，屈曲型骨折呈“锅铲”畸形 ④辅助检查： X线检查。

8.手法整复：两拇指并列置于远端背侧，其他四指置于腕部，扣紧大小预计，先顺势拔伸2~3分钟，待重叠位移纠正后，将远端旋前。并利用牵引力，骤然猛抖，同时迅速尺偏。 9.）固定：四夹板固定，其中桡，背侧板要超腕关节（腕部背伸及桡偏动作），用三角巾悬吊于胸前，保持4~5周。

10.练功：检查血运，指活动，包扎紧度，嘱患者可作指间关节活动，掌指关节活动。

六．腕舟骨：骨折特点：除结节部骨折预后佳，其余部位骨折容易发生迟缓愈合，不愈合或缺血性坏死。

固定范围：前臂下1/3，腕关节，第1掌指关节，拇指指骨间关节。

结节部骨折一般约6周均可愈合，其余部位愈合时间可为3~6月，甚至更长。腕舟骨近端骨折易发生坏死。

本奈（Bennett）骨折：第一掌骨基底部骨折脱位。

七．肱骨髁上骨折：

伸直型（较常见）：易损伤正中神经和肱动脉。

1.前倾角：肱骨两髁稍前屈，与肱骨纵轴形成30°~50°的前倾角。

2.携带角：（前臂完全旋后，肘关节伸直时）上臂与前臂纵轴呈10°~15°的携带角。

3.分为伸直型、屈曲型、粉碎型

4.肘后三角：鹰嘴突、肱骨内上髁和外上髁，在伸肘时三点成一水平线，屈肘时三点成一等边三角形，称肘后三角。

下肢骨折

一．股骨颈骨折：由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折称股骨颈骨折。多见60岁以上老人，尤以老年女性。

1.颈干角（内倾角）：股骨颈与股骨干之间构成的内倾角，叫颈干角，正常值在110°-140°之间。颈干角大于正常值为髋外翻，小于正常值为髋内翻。

2.前倾角：股骨颈的中轴线与股骨两髁中点连线所成的角度叫前倾角，正常在12°-15°之间。

3.股骨头血供的三个途径：①圆韧带动脉（营养头下小部分）②关节囊小动脉（营养颈、大部分头）③股骨干滋养动脉（从基底部）（老师没划，感觉会考）在临床上治疗中存在骨折不愈合和股骨头缺血两个主要问题。 4.病因病机：多是外旋暴力引起的螺旋形骨折或斜形骨折。 5.骨折分型：

按骨折部分：头下型（较少见），颈中型（最多见），经颈型（甚为少见），基底型。

前两种均属囊内骨折，血供破坏大，骨折难愈合，预后差；基底型属囊外骨折，其血运好，愈合佳。

股骨颈的骨折线越高，越易破坏颈部的血液供应，因而骨折不愈合，股骨头缺血

性坏死的发生率就越高。 6.诊断要点：

① 临床症状：髋部疼痛，肿胀，功能障碍，不能站立行走②体征：腹股沟中点有明显压痛，患肢有纵轴叩击痛，伤肢出现外旋、短缩，髋、膝轻度屈曲畸形； ③辅助检查： 髋关节正侧位X线检查。

7.治疗方法：传统疗法：手法整复（手牵足蹬法、屈髋屈膝法），穿丁字鞋（外固定），皮肤牵引，骨牵引，配合中药；

手术疗法：三翼钉、加压螺丝钉、多跟克氏钉、带血管植骨、人工髋关节

二．股骨干骨折：指股骨转子下至股骨髁上之间部位的骨折。多发于青壮年和儿童，男性多于女性。

解剖特点：股骨使人体最长的管状骨。坐骨神经，股动脉，股静脉在股骨下1/3处紧贴股骨下行至腘窝部，此处骨折容易损伤血管和神经。

下1/3骨折：近端内收，向前移位，远端受关节囊及腓肠肌牵拉而向后移位，易伤及腘神经，腘动脉，腘静脉。

1.病因病机：多由高处坠落、车祸或受重物打击、挤压等强大暴力引起。

直接暴力：横断或粉碎骨折；间接暴力：斜行或螺旋骨折；儿童：青枝骨折。 成人：即使是闭合性损伤，内出血亦多达500-1500ml，早期可能出现休克，大腿挤压伤又可引起挤压综合征。

2.分类：临床上分上1/3骨折、中1/3骨折，下1/3骨折。以中下1/3交界处最多，上1/3或下1/3次之。 3.诊断要点：

①病史：患者有较严重的外伤史；

②临床症状：伤后局部肿胀、疼痛、功能丧失，早期可合并创伤性休克、脂肪栓塞、血管神经受压损伤。

③体征：患肢出现缩短，成角和旋转畸形，局部压痛，可扪及骨擦音、异常活动。 ④辅助检查：股骨干正侧位X线检查。

5.处理：股骨干骨折的急救处理很重要，骨折后大量失血导致失血性休克，因此应把抢救重点放在控制止血，纠正休克，恢复血液动力学稳定上。迅速控制出血，快速补充血容量，临时固定。

6.治疗：手法整复：固定骨盆，双手握小腿，屈髋90o，屈膝90o，沿纵轴用力，纠正重叠移位。

夹板外固定、行胫骨结节牵引术和手术【陈旧性骨折、畸形愈合】疗法（外支架、髓内针、钢板螺丝钉）。

三．内踝比外髁宽而短，位于外踝前约1cm，其尖端比外踝尖端高约0.5cm。踝关节背伸运动时，距骨体宽进入踝穴，下胫腓韧带韧带紧张，磁石踝关节稳定，不易发生损伤。踝关节内侧副韧带较强，为三角韧带，能有效防止踝关节外翻运动时被损伤

踝关节呈内翻姿势损伤者为内翻损伤，呈外翻姿势损伤者为外翻损伤。

踝部骨折的固定方法：三夹板固定法，使内翻骨折固定在外翻位，外翻骨折固定在内翻位，夹板必须塑形，不宜作旋转活动，将踝关节固定于90°位置4~6周。分度：一度（单踝骨折）、二度（双踝骨折、距骨轻度脱位）、三度（三踝骨折、距骨脱位）

四．髌骨骨折:髌骨是人体最大的籽骨，具有保护膝关节，增强股四头肌力量的作用。

1.病因病机：直接暴力（粉碎性骨折）、间接暴力（骨折线呈横行）

2.诊断要点：外伤史、局部肿胀、疼痛、膝关节不能自主伸直，皮下瘀斑，分离移位时，可以摸到凹下呈沟状的骨折断端，骨擦音或异常活动

3.整复方法：患者平卧，先在无菌操作下抽吸关节腔及骨折断端间的血肿后，注入1%普鲁卡因溶液10~20ml作局部麻醉，术者以一手拇指及中指先捏挤远端向上推，并固定之，另一手拇指及中指捏挤近端上缘的内外两角，向下推挤，使骨折近端向远端对位。

4.固定方法：抱膝圈固定法、抓髌器固定法 5.药物治疗 6.练功活动

五、胫骨平台骨折（关节内骨折） 骨折特点

1.胫骨踝为松质骨，为膝关节骨折的好发部位

2.膝关节过度外翻；胫骨外侧踝压缩塌陷骨折，合并内侧副韧带和半月板损伤 3.膝关节过度内翻：胫骨内侧踝骨折，合并外侧副韧带和半月板损伤 临床表现

1.腓总神经损伤：小腿前外侧及足背皮肤感觉减弱或消失（腓总神经紧贴腓骨头） 2.侧副韧带损伤：膝关节侧方应力试验阳性 交叉韧带撕裂，半月板损伤：抽屉试验阳性

六．胫腓骨干骨折

多发生于中下1/3交界处。而胫骨下1/3又缺乏肌肉附着，故胫骨干中、下段发生骨折后，往往因局部血液供应不良而发生迟缓愈合或不愈合。 滋养血管从胫骨干上1/3穿入，上1/3骨折易导致腘动脉损伤。 小腿部前、后、中3个筋膜间隙，损伤严重可发生筋膜室综合征或肢体缺血坏死。 1.病因病机：直接暴力（骨折线位于同一水平，软组织损伤较严重）、间接暴力（由高处坠下时的传达暴力或扭伤时的扭转暴力所致，多为斜型或螺旋形骨折。双骨折时，腓骨的骨折线较胫骨高）

2.诊断要点：外伤史，患肢肿胀，疼痛和功能丧失，胫骨上1/3处骨折时注意腘动脉损伤

七、(一)距骨骨折（关节内骨折）

解剖特点：足弓有负重，推进行走与吸收震荡的功能。距骨是足弓的顶。 骨折特点：距骨表面3/5为软骨面，故发生骨折时，骨折线多经过关节面，易发生创伤性关节炎。距骨的主要血液供应自距骨颈部进入，胫骨骨折来自足背动脉的血液供应受损，易发生缺血性坏死。 (二)根骨骨折

解剖特点：根骨结节上缘与跟距关节构成结节关节角，约为30°~ 45°

临床表现：高处坠落时，若暴力强大，根骨着地骨折后，残余暴力可向上传递至脊柱，引起脊柱压缩性骨折，颅底骨折或颅脑损伤。

(三)跖骨骨折

跖骨颈疲劳性骨折：常发生于长途行军的战士，又称为行军骨折，好发于第2，3跖骨颈部，以第2跖骨颈发病率最高。

躯干骨骨折

一、肋骨骨折好发部位：第4~7肋 胸廓挤压征阳性：两手分别置于胸骨和胸椎，前后挤压胸部，可引起骨折处剧烈疼痛。 治疗重点在于止痛和防止肺部感染。 脊柱骨折急救处理要明确两点：①脊柱损伤的位置；②观察伤员是高位四肢瘫还是下肢瘫。 脊柱骨折的固定方法：腰椎屈曲压缩性骨折腰部垫枕，使腰部过伸结合过伸位夹板支具等，能发挥复位和固定的双重作用。颌骨髁状突，在患侧耳屏前方可触及一凹陷

3.整复手法：两拇指将臼齿向下按压，俟下颌骨移动时再向后推，余指协调地将下颌骨向上断送，听到滑入的声音

二、骨盆骨折 骨折特点

1.骨盆本身为血液循环丰富的松质骨，故骨盆骨折时，常常出血很严重，极易发生休克

2.骨盆对于盆腔内的直肠、膀胱、输尿管、尿道、女性子宫和阴道以及神经，血管有具有很重要的保护作用，因而骨折时容易损伤这些器官，如直肠破裂关于导致严重感染危及生命

3.骨盆骨折患者的死亡率较高，早期死亡多因出血或闭合性颅脑损伤，后期死亡则源于·

临床表现：骨折表现、脏器组织损伤，骨折并发症

并发症：①出血甚至出血性休克；②尿道膀胱损伤；③直肠损伤；④子宫阴道损伤；⑤神经损伤

诊断：骨盆挤压分离试验阳性；4字试验阳性

治疗：首先积极处理血管损伤，脏器破裂等并发症和合并症

三、脊柱骨折脱位及脊髓损伤

解剖特点：颈膨大位于第3~7颈椎椎体间，腰膨大位于第10胸椎至第1腰椎椎体间

骨折脱位的稳定类型：椎体压缩超过1/2或椎体粉碎，或骨折伴有脱位，附件骨折，韧带撕裂为不稳定骨折 Denis的三柱学说

前柱（含前纵韧带及椎体和椎间盘前2/3） 中柱（后纵韧带及椎体和椎间盘后1/3）

后柱（椎后韧带复合结构，包含所有的椎弓及其间的韧带结构）

胸腰椎骨折脱位：（整复：自身功能复位法、牵引过伸按压法）（练功：五点支撑法、飞燕点水）

脱位：构成关节的骨端关节面脱离正常位置，引起关节关节功能障碍

根据脱位程度分类：完全脱位、不全脱位（半脱位）、单纯性脱位，复杂性脱

位（合并骨折或神经、血管、内脏损伤） 临床特征

1.一般情况：疼痛，肿胀

2.脱位特征：畸形，关节盂空虚，弹性固定（关节脱位的特有体征）

弹性固定：关节脱位后，关节周围软组织处于紧张状态，把脱位的骨端固定在特殊位置上，在做被动活动时，虽可稍微活动，但有弹性阻力，去除外力后，关节又回复到特殊位置 并发症

1.早期：骨折、神经损伤、血管损伤、感染

2.晚期：关节僵硬、骨化性肌炎，创伤性关节炎，骨缺血性坏死，腱鞘炎

二、肩关节脱位：又称盂肱关节脱位，是指肱骨头与肩胛盂发生分离移位。好发于20-50岁男性。 “肩骨脱臼”

1.病因病机：①直接暴力：肩部着地或背后方受打击②间接暴力：传达暴力，杠杆作用力

2.主要病理变化：关节囊撕裂及肱骨头移位，肩关节周围的软组织发生不同程度的损伤，同时合并肩胛盂边缘骨折、肱骨头骨折或肱骨大结节骨折，偶见腋神经损伤。

3.分类：①新鲜脱位，陈旧性脱位和习惯性脱位。

②肱骨头的位置：前脱位和后脱位（少见），前脱位还分为喙突下、盂下和锁骨下脱位。 4.诊断要点：

①病史：多有摔伤、肩关节撞击伤病史

②临床症状：肩关节肿胀、疼痛、功能障碍。

③体征：患者呈现“方肩”畸形，局部肿胀、压痛，肩峰突出，肩峰下空虚，肱骨头移位，

弹性固定于20-30度外展位；撘肩试验阳性；直尺试验阳性。 ④辅助检查：肩部正位和穿胸侧位X线摄片。

5.治疗：手法复位：手拉足蹬法和牵引回旋法。 固定方法：胸壁绷带固定法。 手法内容：?以右肩关节为例，术者右手把住患肢肘部，左手我玩，右手徐徐向下牵引，同时外展外旋上臂，以松开胸大肌的紧张，是肱骨头回到关节与的前上缘?内收，使之与前下胸壁详解，此时肱骨头已有关节盂的前上缘向外移动，关节囊的破口逐渐张开?在盖度内收下迅速内旋上臂，此时肱骨头可通过扩大的关节破口滑入关节盂内，可闻及入臼声

三．肘关节脱位：指肱骨与桡尺骨近端发生的分离移位。多发生于青壮年，儿童与老年人少见。

1.病因病机：多因传达暴力和杠杆作用，肘关节伸直，前臂旋后，手掌触地所致，导致肱前

肌腱剥离，骨膜、韧带、关节囊撕裂在肘窝形成血肿，该血肿容易机化。临床上前脱位少见，后脱位多见。 2.诊断要点：

①病史：明显的外伤病史

②临床症状：肘部肿胀、疼痛、功能障碍。

③体征：靴状畸形，弹性固定于45°左右的半屈曲位，肘后三角关系发生改变，前臂长度改变，在肘部可触及突出的骨端。

ⅰ.肘关节后脱位：鹰嘴明显后突，肘后空虚呈靴形肘，肘关节弹性固定在45度左右半屈位，肘三角关系改变。

ⅱ.肘关节前脱位：肘关节过伸,屈曲受限,呈弹性固定，肘前隆起、可触及尺挠骨上端，肘后可触及肱骨下端及游离鹰嘴骨片，前臂前面较健侧长 ④辅助检查：肘关节正位和侧位X线摄片。

4.治疗：①手法整复：新鲜肘关节后脱位：拔伸屈肘法和膝顶拔伸法

陈旧性肘关节脱位:2—3周者可试行复位、中药薰洗、鹰嘴牵引、按摩推拿、麻醉下复位、或手术复位

②复位的检查： X光照片检查“肘三角”关系是否正常，屈伸功能是否恢复 ③固定方法：绷带或直角板固定，后脱位固定于屈肘90度，前脱位固定于45度。

四．髋关节脱位：髀枢（髋关节）

指股骨头与髋臼窝所构成的关节发生分离移位的一种损伤。常为强大暴力造成，故患者多为青壮年男性。

1.根据股骨头脱位后的位置分：前脱位、后脱位（最多见）、中心性脱位。 2.病因病机：多因间接暴力引起。

3.诊断要点：粘膝征是鉴别诊断髋关节前、后脱位的检查方法。 ①病史：有明显的外伤病史

②临床症状：髋部肿胀、疼痛、活动障碍，不能站立行走。

③体征：髋部疼痛，肿胀，活动功能障碍，弹性固定，支持体重功能丧失，皮下瘀斑。 后脱位：髋痛，患肢呈屈曲、内收、内旋、短缩畸形，粘膝征阳性。 前脱位：髋关节呈轻度屈曲、外展、外旋畸形，患肢外形较健侧增长，粘膝征阴性。中心性脱位：疼痛显著，患肢短缩，大转子内移，肿胀、畸形不明显。骨盆分离及挤压试验阳性，有轴向叩击痛。陈旧性脱位：脱位超过3周，长时间肢体活动受限。

④辅助检查：髋关节X线摄片。 后脱位：股骨头向髋臼后方脱出；前脱位：股骨头向髋臼前方脱出；中心性脱位：股骨头向髋臼中心嵌入并髋臼骨折 5.治疗：

手法复位：①髋关节后脱位：屈髋拔伸法、回旋法、拔伸足蹬法、俯卧下垂法。 ②髋关节前脱位： 屈髋拔伸法、反回旋法、拔伸足蹬法、中心性脱位

③陈旧性脱位：三周以上复位难，软组织在损伤下愈合，髋臼以填塞纤维组织，股骨头被疤痕粘连，周围肌肉挛缩

固定：皮肤牵引或沙袋制动。中心性脱位复位后应行外展中立位骨牵引6-8周，防止股骨头坏死。后脱位应维持在轻度外展中立位3-4周，合并骨折，延长到6周。前脱位必须维持在内收、内旋、伸直位，避免外展。

五．小儿桡骨头半脱位又称“牵拉肘”，俗称“肘错环”、“肘脱环”。多

发生于5岁以下幼儿，1~3岁发病率最高。

【病因病机】多因患儿肘关节在伸直位，腕部受到纵向牵拉所致。当穿衣或行走时跌倒，幼儿的前臂在旋前位被成人用力向上提拉，即可造成桡骨头半脱位。发病机制有以下几种：①5岁以下的儿童桡骨头和其颈部的直径几乎相等，环状韧带松弛，在肘部被牵拉时，有部分环状韧带被夹在肱桡关节的间隙中所致。②小儿肘关节囊前部及环状韧带松弛，突然牵拉前臂时，肱桡关节间隙加大，关节内负压骤增，肘前关节囊及环状韧带被吸入关节内而发生嵌顿所致。③当肘关节于伸直位受牵拉时，桡骨头从围绕其周围的环状韧带中向下滑脱，由于肱二头肌的收缩，将桡骨头拉向前方。

【诊查要点】幼儿的患肢有纵向被牵拉损伤史。患者因疼痛而啼哭，并拒绝使用患肢，亦怕别人触动。肘关节呈半屈曲位，不肯屈肘、举臂；前臂旋前，不敢旋后。触及伤肢肘部和前臂时，患儿哭叫疼痛，桡骨头处有压痛，局部无明显肿胀，X线检查不能发现异常改变。临床检查时，应注意与肱骨髁上无移位骨折鉴别，后者多有跌仆外伤史，局部有不同程度的肿 胀。

【治疗】一般手法复位均能成功。嘱家长抱患儿坐位。术者面对患儿而坐，一手握伤肘，以拇指于肘中部向外、向后捏压脱出之桡骨头；同时用另一手握持伤肢腕部，并向下适当用力牵拉，使前臂旋后，然后屈肘，常可听到轻微的入臼声，使其手触及伤侧肩部，复位即告成功，疼痛立即消失，患儿即能屈伸伤肢。若复位未成，可使患儿前臂旋前，然后屈肘整复。复位后，一般不需要制动，可用颈腕吊带或三角巾悬吊前臂2～3天。

【预防和调护】嘱其家长避免用力牵拉伤臂，为小儿穿脱衣服时多加注意，以防反复发生而形成习惯性脱位。

1.月骨脱位是指月骨本身脱离与桡骨和其他腕骨的正常毗邻关系而移位；而月骨周围脱位则是指月骨和桡骨的关系正常，周围其他腕骨离位；经舟骨、月骨周围脱位，是指舟骨骨折，其骨折近端和月骨与桡骨之间的关系正常，其远端及其他腕骨发生脱位。

多为间接暴力所致。 2.临床表现

患腕常有明确的背伸外伤史，如行走跌倒时以手掌撑地等。关节疼痛、肿胀及压痛范围大于单一的腕骨骨折，但晚期也可局限在较小的区域，运动幅度及握力明显下降。月骨掌侧脱位可增加指屈肌腱张力，手指呈半屈曲状，被动伸展或主动屈曲手指时疼痛加剧。腕关节掌侧饱满，触诊可感觉皮下有物体隆凸。月骨掌侧脱位可增加腕管内压，导致正中神经受压、桡侧3个半手指感觉异常。陈旧性脱位有时可致指屈肌腱自发性断裂。 月骨周围脱位多为背向脱位，而且常并发腕骨或桡、尺骨远端骨折，如舟骨骨折、头状骨骨折等。并发舟骨骨折者，称经舟骨月骨周围骨折脱位或经舟骨月骨周围脱位，以此来标明其损伤范围与单纯的月骨周围脱位有所不同。如果为多发骨折，可将受累骨名称依次排列，如并发舟骨和头状骨骨折的月骨周围脱位，称经舟骨经头骨月骨周围骨折-脱位。 3.检查

月骨周围脱位

X线正位片可见腕骨弧线中断，头状骨与月骨、桡骨与舟骨投影重叠加重，腕中关节间隙消失，舟月骨间关节间隙变宽，月骨周围腕骨及桡、尺骨远端可有骨折。

月骨脱位

X线正位片可见月骨轮廓由梯形变为三角形，周围关节间隙不平行或宽窄不等。侧位见月骨掌侧脱位。 4.诊断

明显外伤史，伤后腕部肿胀，疼痛、畸形，X线及CT检查可协助诊断。 月骨周围脱位与月骨脱位X线片影像虽然显著，但漏诊率至今仍居高不下。恐怕与X线侧位片骨影相互重叠、单一腕骨轮廓难于分辨有关。诊断困难者，可做CT检查。 5.并发症

可并发正中神经伤和屈指肌腱断裂。 6.治疗

脱位一旦确诊应尽早手法复位，可在臂丛神经麻醉下施行。 .月骨脱位

腕呈背伸位，术者握患手手指及腕部加以牵引，加大头状骨与桡骨间隙，用拇指推月骨的凹面使其复位，并渐屈曲腕关节。X线透视或拍片证实复位后用石膏固定于腕屈曲位1周，再改中立位固定2周，之后进行功能锻炼。 手法复位

不奏效或陈旧性脱位复位困难者，可行切开复位。陈旧性脱位月骨发生缺血性坏死者可行月骨切除，将掌长肌腱自肌腹交界处切断，保留与掌腱膜连接部为蒂，将肌腱制成团块状，填充于摘除月骨空腔内，保持其他腕骨间的关系，术后固定2～3周。

月骨周围脱位及经舟骨月骨周围脱位

刚刚脱位复位不困难，在臂丛神经阻滞麻醉下，行背伸位牵引，用拇指向掌、向下推脱位的腕骨即可复位，屈曲位固定同月骨脱位。经舟骨、月骨周围脱位者，复位固定3周后再按舟骨骨折处理。 陈旧性脱位

2～3周以内者可试行手法复位，时间更长或复位不奏效者，可行切开复位腕关节融合或近排腕骨切除术。

筋伤

筋伤：各种暴力或慢性劳损等造成筋的损伤，统称为伤筋。

1.筋主要是是指皮肤以下骨膜以外的运动系统组织，如皮下组织，筋膜，肌肉，肌腱，腱膜，任带，滑囊，关节囊，关节软骨，椎间盘，腱鞘，神经和血管等组织。狭义是指关节附近的软组织

2.病因病机：①外力：直接暴力，间接暴力和慢性劳损。筋伤的主要致病因素。 ②内因：解剖结构（解剖结构正常，不易造成筋伤；解剖结构异常，容易造成筋伤）。解剖结构较强，不易造成筋伤。解剖结构胶弱，容易损伤），年龄，性别，生物力学特征等。如3-10岁易发生髋关节一过性滑膜炎等。

特点：好发于多动关节，负重部位------（肩、肘、手、膝、颈、腰） 长期单调、反复动作的职业------（司机、电脑员、运动员）

3.分类：①根据暴力的形氏分类：扭伤（间接暴力）、挫伤（钝性直接暴力）、碾压伤 ②根据伤筋的病理变化分类：瘀血凝滞、筋位异常、筋断裂。

③根据伤筋的病程分：急性伤筋（新伤，不超过3周）和慢性伤筋（旧伤或陈伤，超过3周）

4.临床表现：主要是疼痛，肿胀和功能障碍。

①急性伤筋：伤后局部疼痛，肿胀，血肿或瘀斑，功能障碍等较为明显。 ②慢性伤筋：急性伤筋失治误治，迁延而来，主要为持续性或反复发作的酸痛或隐痛，或酸胀不适，或功能障碍。慢性筋伤还应与骨痨、骨肿瘤等骨关节疾病相鉴别。 ③伤筋压痛点明确的部位往往就是病灶，如腱鞘炎（桡骨茎突），网球肘（肱骨外上髁），第3腰椎横突综合症等。

5.并发症：小骨片撕脱，神经损伤，损伤性骨化，关节内游离体，骨性关节炎 6.诊断要点：

①病史：急性伤筋多有明确的外伤史，慢性伤筋也有致伤因素，如生活劳损等。 ②临床症状：疼痛、功能障碍（动力作用消失）。急性损伤为剧痛，有明显的肿胀瘀斑。慢

性筋伤为隐痛，肿胀，酸楚，劳累加重。开放性损伤合并皮肤损坏。

③体征：髋部疼痛，肿胀，活动功能障碍，弹性固定，支持体重功能丧失，皮下瘀斑。 ④辅助检查：X线摄片，排除骨折、脱位等。MRI检查韧带等。

与骨折和脱位鉴别：骨折??异常活动、畸形、骨擦音 脱位??弹性固定、关节盂空虚、关节畸形 各论

一．腰椎间盘突出症：指腰椎间盘退变后，在外力作用下，纤维环破裂，髓

核突，刺激或压迫神经根，而引起的以腰痛及下肢坐骨神经放射痛等症状为特征的腰腿痛疾患。

多见30-50岁青壮年，男多女，劳力劳动者多。好发于腰4-5与腰5-骶1节段，多表现为坐骨神经痛。

1.病因病机：内因：椎间盘退行性改变； 外因：外伤、劳损、受寒 2.分型：单侧突型（出现同侧下肢症状），两侧突出（交替痛）

3.诊断要点：主要症状：腰痛伴下肢放射痛。放射痛部位感觉麻木，无力。 主要体征：腰部畸形、腰部压痛和叩痛、腰部活动受限、皮肤感觉障碍、肌力减弱或肌萎缩，腱反射减弱或消失 各皮肤感觉异常对应：

①小腿内侧：腰3-4突出，压迫腰4神经根。 （引起踝背伸【胫前肌】萎缩，膝反射减弱） ②小腿前外侧、足背前内侧：腰4-5突出，压迫腰5神经根。（引起拇背伸肌减退）

③小腿后外侧、足背外侧缘及足底：腰5-骶1突出，压迫骶1神经根。 （引起拇跖屈力减弱，跟腱反射减弱）

④膀胱、肛门括约肌功能障碍：马鞍区受压麻木

腰4-5与腰5-骶1节段突出者，直腿抬高试验阳性，加强试验阳性。 腰3-4突出者，股神经牵拉试验阳性，屈颈试验阳性

腰椎X线可显示腰椎侧弯，病变间隙狭窄。CT、MRI和造影显示椎间盘突出压迫神经或硬膜 囊。

4.治疗：手法：对抗拔伸、直腿抬高、斜搬伸腿、侧位搬腿、俯卧运腰、俯卧理筋。

5.腰椎管狭窄：腰椎椎管狭窄症，是指各种原因引起椎管各径线缩短，压迫硬膜

囊，脊髓或神经根，从而导致相应神经功能障碍的一类疾病。它是导致腰痛及腰腿痛等常见腰椎病的病因之一，又称腰椎椎管狭窄综合征，多发于40岁以上的中年人。静或休息时常无症状，行走一段距离后出现下肢痛、麻木、无力等症状，需蹲下或坐下休息一段时间后缓解，方能继续行走。随病情加重，行走的距离越来越短，需休息的时间越来越长。 病因

腰椎椎管狭窄症是骨科的常见病，其发病原因十分复杂，有先天性的腰椎管狭窄，也有由于脊柱发生退变性疾病引起的，还有由于外伤引起脊柱骨折或脱位或腰手术后引起椎管狭窄。其中最为多见的是退变性腰椎管管狭窄症。原发性腰椎椎管狭窄：单纯由先天性骨发育异常引起的，临床较少见；继发性腰椎椎管狭窄：由椎间盘椎体、关节退化变性或脊椎滑脱、外伤性骨折脱位、畸形性骨炎等。其中最常见的是退行性椎管狭窄症。 临床表现

本病起病多隐匿，病程缓慢，好发于40～50岁之间的男性。引起狭窄的病因十分复杂，依据其临床狭窄部位的不同，患者典型的症状可包括：长期腰骶部痛、腿痛，双下肢渐进性无力、麻木，间歇性跛性，行走困难。其中麻木可由脚部逐渐向上发展到小腿、大腿及腰骶部，腹部出现束带感，严重时出现大小便异常，截瘫等。做腰部过伸动作可引起下肢麻痛加重，此为过伸试验阳性，是诊断椎管狭窄症的重要体征。 检查

1．腰部正侧位X线片；2．腰穿及椎管造影；3．CT及CTM检查；4．MRI检查；5. 其他，如肌电图检查等（可帮助判断受压神经部位及鉴别诊断）。 诊断

1.腰腿痛：长期多次反复的腰痛，有时可放射到下肢。2.间歇性跛行：当患者站立或行走时，出现腰酸痛、腿痛或麻木、无力、抽筋，并逐渐加重以至不能继续行走。坐下或蹲下几分钟后上述症状消失并可继续步行，因有间歇期，故名间歇性跛行。3.部分患者：可有下肢麻木、冷感、乏力、某些肌肉萎缩以及鞍区麻木、大小便失禁或尿急或排尿困难等症状。4.做腰部过伸动作：可引起下肢麻痛加重，此为过伸试验阳性，是诊断椎管狭窄症的重要体征。5.一般需要拍摄腰椎正侧位、斜位X线片，有时需加摄过伸过屈侧位片。可见椎间隙狭窄、骨质增生、椎小关节骨性关节炎改变等，多见于腰4-5与腰5骶1之间。6．CT检查：可见矢状径小于12mm，有向后延伸的骨刺等，一般取腰4-5，腰5-骶1的小关节水平摄CT片。

二．腰部扭挫伤：直腿抬高试验阳性，加强试验阴性

三、肱骨外上髁炎：又称网球肘，是以肱骨外上髁部局限性疼痛，并影响伸腕和前臂旋转功能为特征的慢性劳损疾病。肱骨外上髁以及肱桡关节间隙处有明显的压痛点，腕伸肌紧张实验（Mill征）阳性，将患侧肘伸直，腕部屈曲，作前臂旋前时，外上髁处出现疼痛。

四．肩周炎：即肩关节周围炎，是以肩部疼痛和肩关节活动障碍为主要特征的一种疾患。多见于50岁以上人群。

别名“五十肩”，“漏肩风”，“露肩风”“肩凝症（风）”。慢性发病，肩外展试验阳性，即肩外展功能受限，继续被动外展时，肩部随之高耸；重者外展、外旋、后伸等各个方向功能活动均受到严重。

1.病因病机：气血虚亏，肝肾亏虚，肩部陈伤，外邪入侵

2.临床表现：肩周炎起病急骤，疼痛剧烈，夜间加重，肩部肌肉痉挛，肩关节活动受限，中后期疼痛减轻，压痛范围较广，肩关节僵硬，活动困难，关节周围肌肉萎缩痉挛。 3.诊断要点：

①临床症状：肩痛和肩关节活动受限或僵硬。

②体征：肩部可有多个压痛点，肩关节各方向活动受限，甚至肩关节呈僵硬状，肩部肌肉萎 缩。

辅助检查：X线偶见骨质疏松。

4.练功活动：练功疗法是治疗过程中不可缺少的重要步骤，早期患者肩关节的活动减少，主要是由于疼痛和肌肉痉挛所引起，此时可加强患肢的外展、上举、内旋、外旋等功能活动；粘连僵硬期，患者可在早晚反复作外展、上举、内旋、外旋、前屈、后伸、环转等功能活动，

5.预防与调护：中老年人平时肩部要注意保暖，勿受风寒湿邪侵袭，并经常进行肩关节的自我锻炼活动。急性期以疼痛为主，肩关节被动活动尚有较大范围，应减轻持重，减少肩关节。

五、腕管综合征 定义：由于正中神经在腕管中受压而引起的以手指麻木为主的感觉，运动功能障碍

腕管内可损伤：指长屈肌肌腱、4个手指的指浅屈肌肌腱、指深屈肌肌腱及正中神经（9肌腱+1神经）

临床表现：患手桡侧3个半手指麻木，手握里减弱，叩诊试验阳性（轻叩腕部正中神经，有放射性触电感）

六、颈椎病

1.神经根型颈椎病 临床表现

（1）具有较典型的根性症状（麻木、疼痛），且范围与颈脊神经所支配的区域相一致。（2）压头试验或臂丛牵拉试验阳性。（3）影像学所见与临床表现相符合。（4）痛点封闭无显效。（5）除外颈椎外病变如胸廓出口综合征、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎等所致以上肢疼痛为主的疾患。 2.脊髓型颈椎病 临床表现

（1）临床上出现颈脊髓损害的表现。（2）X线片上显示椎体后缘骨质增生、椎管狭窄。影像学证实存在脊髓压迫。（3）除外肌萎缩性侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、多发性末梢神经炎等。 3.椎动脉型颈椎病 临床表现

（1）曾有猝倒发作。并伴有颈性眩晕。（2）旋颈试验阳性。（3）X线片显示节段性不稳定或枢椎关节骨质增生。（4）多伴有交感神经症状。（5）除外眼源性、耳源性眩晕。（6）除外椎动脉I段（进入颈6横突孔以前的椎动脉段）和椎动脉III段（出颈椎进入颅内以前的椎动脉段）受压所引起的基底动脉供血不

全。（7）手术前需行椎动脉造影或数字减影椎动脉造影（DSA）。 4.交感神经型颈椎病 临床表现

头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区疼痛等一系列交感神经症状，X线片颈椎有失稳或退变。椎动脉造影阴性。 5.颈型颈椎病

颈型颈椎病也称局部型颈椎病，是指具有头、肩、颈、臂的疼痛及相应的压痛点，X线片上没有椎间隙狭窄等明显的退行性改变，但可以有颈椎生理曲线的改变，椎体间不稳定及轻度骨质增生等变化。

治疗原则：手法治疗和颈椎牵引是治疗颈椎病的重要而有效的方法，临床上常常配合药物、练功等方法综合治疗。各型颈椎病经严格非手术治疗无效且症状加重者，脊髓压迫症状逐渐加重或反复发作者可采用手术治疗。

七、梨状肌综合征

1.梨状肌综合征是引起急慢性坐骨神经痛的常见疾病。一般认为，腓总神经高位分支，自梨状肌肌束间穿出或坐骨神经从梨状肌肌腹中穿出。当梨状肌受到损伤，发生充血、水肿、痉挛、粘连和挛缩时，该肌间隙或该肌上，下孔变狭窄，挤压其间穿出的神经、血管，因此而出现的一系列临床症状和体症称为梨状肌损伤综合征。 2.病因

臀部外伤出血、粘连、瘢痕形成；注射药物使梨状肌变性、纤维挛缩；髋臼后上部骨折移位、骨痂过大均可使坐骨神经在梨状肌处受压。此外，少数患者因坐骨神经出骨盆时行径变异，穿行于梨状肌内，但髋外旋时肌强力收缩，可使坐骨神经受到过大压力，长此以往产生坐骨神经慢性损伤。 3.临床表现

疼痛是本病的主要表现，以臀部为主，并可向下肢放射，严重时不能行走或行走一段距离后疼痛剧烈，需休息片刻后才能继续行走。患者可感觉疼痛位置较深，放射时主要向同侧下肢的后面或后外侧，有的还会伴有小腿外侧麻木、会阴部不适等。严重时臀部呈现“刀割样”或“灼烧样”的疼痛，双腿屈曲困难，双膝跪卧，夜间睡眠困难。大小便、咳嗽、打喷嚏时因腹压增加而使患侧肢体的窜痛感加重。 4.检查

直腿抬高试验：直腿抬高在60°以前出现疼痛为试验阳性。

梨状肌紧张试验：是检查梨状肌损伤的一种方法，具体步骤如下：患者仰卧位于检查床上，将患肢伸直，做内收内旋动作，如坐骨神经有放射性疼痛，再迅速将患肢外展外旋，疼痛随即缓解，即为梨状肌紧张试验阳性。这是梨状肌综合征的常用检查方法。 5.诊断

根据梨状肌综合征主要的临床表现诊断：臀部疼痛且向同侧下肢的后面或后外侧放射；大小便、咳嗽、喷嚏可增加疼痛。除此之外，梨状肌综合征的诊断还需要一些检查的支持：患侧臀部压痛明显，尤以梨状肌部位为甚，可伴萎缩，触诊可触及弥漫性钝厚、成条索状或梨状肌束、局部变硬等。

直腿抬高在60°以前出现疼痛为试验阳性，因为梨状肌被拉长至紧张状态，使损伤的梨状肌对坐骨神经的压迫刺激更加严重，所以疼痛明显。但超过60°

以后，梨状肌不再被继续拉长，疼痛反而减轻。另外，除了直腿抬高试验外，还要做梨状肌紧张试验。通常梨状肌综合征时梨状肌紧张试验也为阳性。 6.治疗

非手术方法：包括手法、局部封闭、肌注、理疗、中草药、针灸等。手法是治疗梨状肌综合征的主要方法，可以明显改善症状，缓解患者的痛苦。采用手法治疗时，首先要选准部位。患者可取俯卧位，双下肢后伸，使腰臀部肌肉放松。术者自髂后上棘到股骨大粗隆做一连线，连线中点直下2cm处即为坐骨神经出梨状肌下孔之部位，其两侧即为梨状肌。局部封闭对缓解疼痛有一定作用。

骨病

1.化脓性骨髓炎：附骨疽（溶血性金黄色葡萄球菌） 2.化脓性关节炎：关节流注 3.骨关节结合：骨痨，流痰

生于脊背：龟背痰；生于腰椎旁：肾俞虚痰：生于髋部：环跳痰；生于膝部：鹤膝痰；生于足小腿关节；穿拐痰；生于踝部：穿踝痰

骨关节结核是由结核杆菌侵入骨或关节而引起的化脓性、破坏性病变。本病以青少年及10岁以下儿童多见，30岁以下患者占80％。发病部位多在活动度大、负重多、易损伤部位。发病部位以脊柱最多见，约占50％，其次为膝关节、髋关节、肘关节。长管状骨及脊柱附件少见。

阳虚痰凝——治法：补肾温经、散寒化痰。方药：阳和汤加减

阴虚内热——治法： 养阴清热托毒。方药：六味地黄丸和清骨散、透脓散加减 肝肾亏虚——治法：补养肝肾。方药：左归丸

4.类风湿性关节炎（侵犯关节、滑膜）临床表现：四肢小关节多发性，对称性，持续性关节炎（晨僵，肿胀，压痛，活动受限，畸形）

≥4条并排除其他关节炎可以确诊RA。①晨僵至少1小时（≥6周）。②3个或3个以上的关节受累（≥6周）。③手关节（腕、MCP或PIP关节）受累（≥6周）。④对称性关节炎（≥6周）。⑤有类风湿皮下结节。⑥X线片改变。⑦血清类风湿因子阳性。

5.强制性脊柱炎标志：骶髂关节炎 病因

与遗传及环境因素有关。一般认为和HLA-B27有直接关系。椐估计HLA-B27（+）人患AS的可能性为1~2%。90%左右的AS患者HLA-B27（+） （正常人群HLA-B27+率为6%~8%）。HLA-B27有7种亚型，其中5种（B·2701、2702、2704、2705、2707）与AS有关。HLA-B27在发病中起重要作用，可能机制为：分子模拟，致病微生物与HLA-B27有相似的抗原结构而引起交叉反应致病；HLA-B27与某些疾病易感基因连锁而致病；HLA-B27本身既是疾病易感因子。 环境因素一般认为与某些细菌或其他微生物感染有关。近年研究提示克雷伯杆菌及志贺氏菌可能有触发本病的作用。 病理

AS病变部位主要见于滑膜和关节囊、肌腱、韧带的骨附着点，虹膜和主动脉根也可出现炎症。 （1）关节病理

1）附着点炎 关节囊、肌腱、韧带的骨附着点炎症是AS的主要病理特点。其病理过程为以关节囊、肌腱、韧带的骨附着点为中心的慢性炎症，初期以淋巴细胞、

浆细胞浸润为主。炎症过程引起附着点的侵蚀，附近骨髓炎症、水肿，进而肉芽组织形成，最后受累部位钙化，新骨形成。此过程反复发生，使整个韧带完全骨化，形成骨板或骨桥。肌腱端炎是在韧带或肌腱附着于骨的部位发生的炎症。AS的肌腱端炎常发生于脊柱和骨盆周围，最终可能导致骨化。附着点病可见于软骨关节或双合关节尤其是活动性较差的关节，如骶髂关节、脊椎突关节。骶髂关节炎是AS的病理标志，也常是其最早的病理表现之一。骶髂关节炎的早期病理改变主要是软骨下肉芽组织形成，继之出现骨骼侵蚀和软骨破坏，然后渐被退变的纤维软骨替代，最终发生骨性强直。AS脊柱损害的最初表现是椎间盘纤维环和椎骨边缘连接处肉芽组织形成；进而可有弥漫性骨质疏松、邻近椎间盘边缘的椎体破坏、椎体方形变、椎间盘与椎骨交界处炎症形成和破坏。骨突关节的炎症性关节炎亦常见，其破坏可导致骨性强直。

2）滑膜炎 AS的滑膜炎 并不少见。典型表现为滑膜细胞肥大和滑膜增生，有明显的淋巴细胞、浆细胞浸润。AS周围关节病变为滑膜增生、淋巴细胞浸润和血管翳形成。

（2）关节外病理

主要关节外病变如虹膜睫状体炎、主动脉根炎、心传导系统异常、上肺纤维化、马尾综合征及前列腺炎等，主要是其各自纤维结缔组织炎症所致。

6.骨关节炎为一种退行性病变，系由于增龄、肥胖、劳损、创伤、关节先天性异常、关节畸形等诸多因素引起的关节软骨退化损伤、关节边缘和软骨下骨反应性增生，又称骨关节病、退行性关节炎、老年性关节炎、肥大性关节炎等。临床表现为缓慢发展的关节疼痛、压痛、僵硬、关节肿胀、活动受限和关节畸形等。 关节软骨的变形发生最初，具有特征性病变。软骨基质内糖蛋白丢失时关节表层的软骨软化，在承受压力的部位出现断裂，使软骨表面呈细丝绒状物。它病理的主要表现有：关节软骨软化、软骨糜烂、磨损、脱落、边缘增生、骨赘、滑膜、关节囊、肌肉改变，关节变形等。以后软骨逐渐片状脱落而使软骨层变薄甚至消失。软骨下的骨质出现微小的骨折、坏死，关节面及周围的骨质增生构成X线上的骨硬化和骨骜及骨囊性变。关节滑膜可因软骨和骨质破坏，代谢物脱落如关节腔而呈腔轻度增生性改变，包括滑膜细胞的增生和淋巴细胞的浸润，其程度远不如类风湿关节炎明显。严重的骨性关节炎的关节囊壁有纤维化，周围肌腱亦受损。

7.骨质疏松

是多种原因引起的一组骨病，骨组织有正常的钙化，钙盐与基质呈正常比例，以单位体积内骨组织量减少为特点的代谢性骨病变。在多数骨质疏松中，骨组织的减少主要由于骨质吸收增多所致。以骨骼疼痛、易于骨折为特征。（脊柱、股骨转子间、尺桡骨远端）

抑制骨吸收：降钙素、双膦酸盐、雌激素等 促进骨形成：氟化物、甲状旁腺激素等

8.骨肿瘤

实验室检查：恶性肿瘤应测定血钙、血磷、碱性磷酸酶或酸性磷酸酶等。骨质破坏迅速的骨肿瘤可有血钙增高。骨肉瘤碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶的增高。骨髓瘤可有血沉增快，约半数患者尿中Bencejones蛋白阳性。前列腺骨转移者，血清

酸性磷酸酶可增高。

诊断：根据病史、临床表现和辅助检查进行诊断，最后确诊依靠组织病理检查。

良性 生长情况 生长缓慢，不侵及邻近组织，但可引起压迫推移，无转移 骨质变化 呈膨胀性骨质破坏，与正常骨界限清晰，边缘锐利，骨皮质变薄、膨胀、保持其连续性 恶性 生长迅速，常侵及邻近组织、器官；常有转移 呈浸润性骨质破坏，病变区与正常骨界限不清，边缘不整，累及骨皮质，造成不规则破坏与缺损，可有肿瘤骨 骨膜增生 一般无骨膜增生，病理骨折后可有常出现不同形式的骨膜增生，并被少量骨折增生，骨膜新生骨不被破肿瘤侵犯破坏形成较有特异性的坏 骨衣三角 周围软组多无肿胀或肿块影，如有肿块，其常侵入软组织形成肿块，与周围组织变化 边缘清楚 织分界不清 阳性表现 患者感到颈部和上肢的疼痛减分离试验 轻 椎间孔挤压试颈 验 臂丛神经牵拉放射痛，麻木 试验 抬高<70°~ 90°有传导性疼直腿抬高试验 腰背 拾物试验 拾物 骨骨盆挤压试验 患处疼痛 骨盆骨折；骶髂关节病变 痛或麻木着 腰部挺立，双髋和膝关节微屈儿童脊柱前屈功能有无障碍 腰椎间盘突出 神经根型颈椎病 出现颈部或上肢放射痛加重 神经根型颈椎病；颈椎间盘突出 神经根型颈椎病 诊断 盆 骨盆分离试验 疼痛 骨盆骨折；骶髂关节病变 闪筋扭腰、腰椎椎间关节，腰骶关节，骶髂关屈膝屈髋试验 疼痛 节病变，腰突阴性 梨状肌紧张试疼痛立刻缓解 验 “4”字试验 骶髂关节或髋部出现疼痛 骶髂关节或髋关节病变 梨状肌综合征 手能够搭到对侧肩部，但肘部不能贴近胸搭肩试验 廓，反之亦然 肱二头肌抗阻结节间沟处疼痛 力试验 肩 直尺试验 疼痛弧试验 冈上肌肌腱断裂 腕伸肌紧张试肘 验 握拳尺偏试验 腕腕三角软骨挤和压试验 手手舟骨叩击试部 验 掌骨头无痛 叩击第3掌骨头部出现叩击痛，叩击第4~5手舟骨头骨折 尺侧远端侧方出现疼痛 三角软骨损伤 桡骨茎突出现疼痛 桡骨茎突狭窄性肌腱炎 肱骨外上髁疼痛 网球肘 直尺能触及肩峰 肩外展达60°~120°，肩部疼痛 肩外展达30°~60°不能外展上举，超过冈上肌肌腱断裂或撕裂 60°又能主动上举 三角肌萎缩 肩袖病变，冈上肌腱炎 头肌肌腱炎 肱二头肌肌腱或肱二头肌长肩关节脱位 指浅屈肌试验 指深屈肌试验 关节不能屈曲 关节不能屈曲 肌腱有断裂或阙如 肌腱有断裂或阙如 髋关节屈曲挛缩试验患者腿自动离开床面，向上抬起 （托马斯征） 望远镜试验 蛙式试验 髋 下肢短缩试验（艾利斯一侧膝部比一侧低 征） 髂胫束紧张试验（Ober膝关节不能下落及触及健肢 征） 回旋挤压试验（麦氏听到或感到弹响 征） 半月板损伤或关节软骨挤压研磨试验 膝 前抽屉试验 后抽屉试验 侧方应力试验 浮髌试验 向前移动距离比健侧相比大于0.6cm 向后移动距离比健侧相比大于1cm 疼痛或异常活动 髌骨有漂浮感，重压时下沉，松指时浮起 前交叉韧带损伤 后交叉韧带损伤 内侧或外侧副韧带损伤 关节腔内有积液 疼痛 损伤 半月板裂伤 髂胫束挛缩 节后脱位 发育性髋关节脱位，髋关股骨头有上下活动或打气筒的抽筒样感 一侧或两侧下肢的外侧不能接触到床面 发育性髋关节脱位 发育性髋关节脱位 髋关节屈曲挛缩畸形 膝关节伸直，踝关节不能背伸/伸膝或屈膝，腓肠肌挛缩/比目鱼肌挛踝 踝关节背伸试验 踝关节均不能背伸 缩

病因

创伤性休克的常见病因分为四类：交通事故伤；机器损伤；坠落伤；其他伤。造成以上四类创伤的主要因素为外伤。 临床表现

创伤性休克与损伤部位、损伤程度和出血量密切相关，急诊时必须根据伤情迅速得出初步判断，对重危伤员初诊时切不可只注意开放伤而忽略极有价值的创伤体征。注意观察伤员的面色、神志、呼吸情况、外出血、伤肢的姿态以及衣服撕裂和被血迹污染的程度等。

1.休克早期，脑组织缺氧尚轻，伤员兴奋、烦躁、焦虑或激动随着病情发展，脑组织缺氧加重，伤员表情淡漠、意识模糊，至晚期则昏迷。

2.当周围小血管收缩、微血管血流量减少时皮肤色泽苍白，后期因缺氧、淤血，色泽青紫。

3.当循环血容量不足时，颈及四肢表浅静脉萎缩。

4.休克代偿期，周围血管收缩，心率增快。收缩压下降前可以摸到脉搏增快，这是早期诊断的重要依据。

5.周围血管收缩，皮肤血流减少肢端温度降低四肢冰冷。

6.用手按压患者甲床，正常者可在1秒内迅速充盈，微循环灌注不足时，则说明毛细血管充盈时间延长，提示有效循环血量不足。

7.临床上常将血压的高低作为诊断有无休克的依据。但在休克代偿期由于周围血管阻力增高，收缩压可以正常，可有舒张压升高，脉压可<4.0kPa（30mmHg），并有脉率增快，容易误诊因此应将脉率与血压结合观察。

休克指数=脉率/收缩压（mmHg）：一般正常为0.5左右。如指数=1，表示血容量丧失20%～30%；如果指数>1～2时，表示血容量丧失30%～50%。

通过临床观察总结出血压脉率差法正常值为30～50，数值由大变小，提示有休克的趋势。计算法为：收缩压（mmHg）－脉率数（次/分钟）=正数或> 1为正常；若等于0，则为休克的临界点；若为负数或<1，即为休克。负数越小，休克越深。由负数转为0或转为正数，表示休克好转。

总之，对血压的观察应注意脉率增快脉压变小等早期征象，如待休克加重、血压下降、症状明显时很可能失去救治时机。

8.正常人尿量约50毫升/小时。休克时，肾脏血灌流不良，尿的过滤量下降，尿量减少是观察休克的重要指标。可采用留置导尿管持续监测尿量，电解质、蛋白比重和pH值。 检查

1.中心静脉压（CVP） 正常值为6～12cmH2O。测量CVP可以了解血流动力状态。但CVP在休克诊治中并不直接反映血容量或液体需要量，而是反映心脏对回心血量的泵出能力并提示静脉回流量是否不足。此外，CVP对了解右心功能有一定作用，但不能确切反映左心功能。因此判断休克程度必须将血压、脉搏、每小时尿量测定综合考虑。 2.肺动脉嵌压（PAWP）

是采用漂浮导管从颈外静脉或头静脉插入，经锁骨下静脉，上腔静脉至肺动脉，测定肺动脉及毛细血管嵌压。其正常值为6～12mmHg。在呼吸、循环正常情况下，平均肺毛细血管嵌压基本与肺静脉压一致，因此能正确反映肺循环的扩张或充血压力。此外PAWP与左心房平均压有密切关系，前者一般不高于后者 1～2mmHg，左心房平均压又与平均左室舒张压有密切关系；正常时后者高于前者

2～6mmHg。因此PAWP比CVP能更准确地反映左心房舒张压的变化和整个循环功能。若PAWP超过20mmHg表示左心功能严重不全；若<6mmHg，表示血容量相对不足，需增加左心充盈，以保证循环功能；若PAWP在12～18mmHg，提示左心室肌舒张功能正常。 诊断 1.病史

创伤性休克病人均有较严重的外伤或出血史。 2.临床特点“5P”征

即皮肤苍白（pallor），冷汗（perspiration），神志淡漠（prostation）脉动搏微弱（pulselessness），呼吸急促（pulmonarydeficiency）。 3.一般检查

主要是血压及脉搏的监测：①收缩压降低，一般多在13.3kPa以下；②脉压，一般小于4kPa。 4.特殊监测

（1）尿量 是观察休克的主要指标，正常人为50毫升/小时，休克时每小时尿量一般少于25毫升；

（2）中心静脉压 正常值为6～12cmH2O休克时常偏低； （3）血气分析 呈代谢性酸中毒改变。 治疗

1.急救方法

对严重创伤的院前急救。重点是保护呼吸道通畅，止住活动性的外出血，最大限度地患者活动，做好伤肢外固定和补充血容量预防严重伤引起的低血容量休克。对外出血以压迫包扎为主；内出血在急救现场则很难确诊。因此，休克若不十分严重，能在30分钟内到达治疗单位时就不应在现场输液，以免耽误过多时间；如果需要输液，必须将肢体和输液针头固定牢固以免途中脱出。 （1）休克急救复苏原则 对严重创伤并发休克的急救复苏原则是：①尽早去除引起休克的原因；②尽快恢复有效循环血量，将前负荷调整至最佳水平；③纠正微循环障碍；④增进心脏功能：⑤恢复人体的正常代谢。 （2）休克复苏程序 ①保持呼吸道通畅及充分供氧危重患者有呼吸困难者需立即进行气管插管或气管切开，PaCO2≥8.0kPa（60mmHg）时应做机械呼吸，必要时维持PaO2>9.3kPa（70mmHg），但不超过13.3kPa（100mmHg）。②早期快速、足量扩容以预防严重创伤引起的低血容量休克。③迅速止血：对开放出血伤口加压包扎止血；有骨折的做好伤肢外固定，骨盆严重骨折出血者急诊行手法整复固定并尽早使用抗休克裤；对活动性大出血或体内重要脏器破裂所致的大出血如出血速度快，在积极抗休克的同时，紧急手术；如果出血不严重，应在血容量基本补足，血压上升到10.7～12.0kPa（80～90mmHg），休克基本纠正后进行手术。 2.早期液体复苏 （1）早期液体复苏的原则和方法 早期、快速、足量扩容是抢救休克成功的关键。①静脉输液通道的建立 使用留置穿刺针，至少建立两条以上的静脉通道，以便快速大量输液。②输液速度及输液量 输液速度原则上在第一个30分钟快速输平衡盐液1000～1500ml右旋糖酐70（中分子右旋糖酐）500ml；或用输液泵加快输液，如休克缓解，可减慢速度，否则可再快速注入1000ml平衡盐液。如血压仍不上升，而交叉配血又未完成时为了挽救病员的生命，可先输O型全血400～600ml。③输液的晶胶比例 在血源困难条件下，晶∶胶比例为4∶1，但应将血

红蛋白维持在50～60g/L（5～6g/dl），红细胞比容保持在0.20～0.25。有条件时晶胶之比为2∶1或1.5∶1，严重大出血时可以为1∶1的比例休克恢复后血红蛋白可以保持在110～130g/L（11～13g/dl），红细胞比容为0.35～0.45，有利于多脏器功能障碍的恢复。

（2）复苏液体的选择 ①平衡盐液 因其电解质浓度渗透压、缓冲碱浓度及酸碱浓度均与血浆相似，且对H+有缓冲作用，输入后能使血液稀释降低血液黏稠度增加血液流速，改善微循环预防和纠正酸中毒，以及预防发生不可逆性休克等。②生理盐水 习惯上将其称为生理盐水并不妥当，因为0.9%氯化钠溶液中所含的钠比正常的细胞间液高10mmol/L，而氯的含量实际上要比血浆中高40mmol/L，其pH值为5.0～6.7，偏酸性，大量输入可造成高氯血症，将加重休克时的酸中毒。因此有人主张对轻度或中度代谢性碱中毒，可应用生理盐水治疗。③高渗氯化钠溶液 静脉输入高渗盐液后，能提高血液渗透压，促进细胞内水向外移。④胶体溶液 常用的有全血、血浆、人体白蛋白、右旋糖酐及羟乙基淀粉等。全血：可以提供红细胞、白细胞白蛋白及其他的血浆蛋白等有携氧能力，对严重创伤性休克输用全血是目前最好的胶体液；血浆：含有白蛋白、各种球蛋白和电解质，是扩充血容量的生理性体液，可以较长时间地保留在血管内，对治疗创伤性休克有重要作用；人体白蛋白：由于白蛋白为高分子结构，故有很高的胶体渗透压，为血浆的4～5倍，能保持血容量提高血压；右旋糖酐：中分子右旋糖酐D70，分子量介于70000～100000，在血清内的半衰期为12～24小时，具有很强的胶体渗透压的作用，是近来才受重视的胶体溶液；羟乙基淀粉：分子量60000～70000，价格低、性稳定无毒、无抗原性对凝血无影响，扩容作用好，维持时间较右旋糖酐长。

除上述代血浆外，新的代血浆的研究还在继续深入，如：氟碳乳剂；无基质血红蛋白；包囊血红蛋白——人造红细胞；交联血红蛋白；遗传工程人体血红蛋白等，但尚未在临床上推广应用。 3.综合治疗

治疗休克的关键是解除微循环内因血管收缩所致的组织灌注不良，只有组织器官能得到充分的血液供应其功能才能够得到恢复。因此，休克时扩张血管药物的应用远比收缩血管的药物更为合理。目前已较少单独使用α或β受体兴奋剂，更多的倾向使用具有α及β两种功能的药物。 （1）休克的氧疗 足量的通气及充分的血氧饱和度是抢救低血容量休克伤员的关键辅助措施之一。伤员在缺血的基础上再加上低氧血症或高碳酸血症，势必增加休克复苏的难度，故应尽快给予高浓度、高流量面罩吸氧，15l/分钟（FiO2约0.7）。如效果不满意，PaO2<8.7kPa（70mmHg）时表明肺内仍有右→左分流，可能达到心排出量的20%～25%应行气管插管使用正压或呼气末正压通气，以改善气体交换提高血氧饱和度。

（2）休克的药物治疗 ①血管扩张剂 常用的有多巴胺、酚妥拉明、异丙基肾上腺素山莨菪碱等。②吗啡受体拮抗药 盐酸纳洛酮，为特异性吗啡受体拮抗药。