学生特异体质情况登记表
贵家长：
为了保证学校教育教学的有序开展，科学合理地安排学生各项活动，学校例行对全体学生进行特异体质情况摸底登记，敬请家长或监护人密切配合，保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果由家长承担责任。此表填写完毕后及时上交给班主任，由学校相关部门统一存档备案，学校将视情况给予必要的保密。
班 级 家庭 详细住址 亲属关系 紧急 联系 方式 姓 名 姓名及关系 监护人 旁系亲属 相 关 内 容 是否有过敏史（食物、药物、植物花草等） 是否患有身体重要器官或组织的器质性疾病（如呼吸系统、心血管系统、血液系统、消化系统、泌尿系统、内分泌系统疾病） 是否患有器质性精神障碍：脑器质性精神障碍（如癫痫性精神障碍、脑外伤性精神障碍等） 是否患有严重的神经官能症、夜游症、自闭症、抑郁症、癔病等 是否患有传染病（如肺结核、急慢性肝炎等） 是否有病史或是四肢畸形等 是否有其他影响正常生活、学习、活动的先天畸形或疾病等 监护人要求不能参加何种活动 家长签字 特异体质 否 是 其他疾病 填表说明：1、填写“是”或“否”时在表格中打“√”即可；2、填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写；3、填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要求。
医院诊断疾病名称 性别 出生年月 邮政编码 有效手机号码或其它联系方式
