质监告字NO.
建 设 工 程 质 量 监 督 报 告
工程名称: 建设单位： 监理单位： 施工单位: 监督部门:
铜陵市建设工程质量监督站
年 月 日
目 录
工程基本概况………………………………………………………1 工程质量监督情况说明……………………………………………２ 工程质量法律、法规及强制性标准执行情况……………………2 工程主要部位质量监督评价………………………………………3 监督结论及监督报告签证…………………………………………4
一、工程基本情况
结构类型 工程名称 层数 工程地址 工程类别 规划许可证号 工程开工时间 单 位 名 称 建筑面积（㎡） 工程规模(万元） 施工许可证号 竣工验收时间 资质建设单位 法定代表人 联系电话 勘察单位 设计单位 监理单位 施工单位 施工图审 查机构 质量检测机构 项目负责人 联系电话 二、工程监督情况说明
监督注册号 监督部门 实施监督起止时间 监督人员 监督部门负责人 监督工程师(主监) 监督员 监督员 姓 名 翟光南 刘大为 李婷 孙勇 专 业 工民建 土木工程 工民建 安装 证件号码 110７0001０ １107０0019 1１０7000２7
三、工程质量法律、法规及强制性标准执行情况
有关工程质量的法律、 法规的执行情况 工程勘察、设计执行强制性标准情况 工程施工、监理执行强制性标准情况 基本执行 基本执行 基本执行
四、工程主要部位质量监督评价
序号 1 2 ３ 4 部 位 名 称 地基工程 基础工程 主体结构工程 监督抽样检测情况 主要功能性测试试验5 情 况 施工过程中出现的质６ 量问题整改情况 工程竣工技术资料核７ 查意见 基本符合 见整改报告 见测试报告 监 督 评 价 未发现明显质量缺陷 未发现明显质量缺陷 未发现明显质量缺陷 未发现明显质量缺陷 8 竣工验收监督情况 对工程遗留质量缺陷参加验收人员及验收程序符合要求 9 的监督意见 责成整改 10 其 它 无
五、监督结论及监督报告签证
监督结论(应明确说明根据工程监督，具备备案条件或不具备备案条件。不具备备案条件的,要说明原因.): 经审查,该工程具备备案条件。 项目监督工程师(主监)签字: 年 月 日 参与工程质量监督人员签字: 年 月 日 监督报告编制人签字: 年 月 日 监督报告审核人签字: 年 月 日 监督报告签发人签字: 年 月 日 监督单位审核意见: 同意上报 （公章） 年 月 日 备 注：
注： 1、本报告一律用钢笔填写，由质量监督工程师签发,监督单位盖章后生效。 2、本报告一式两份,报工程竣工验收备案机关一份，监督单位存档一份。
