申请编号： 受理编号：
申请时间： 受理时间：
云南省建筑施工企业 安全生产许可证申请表
企业名称：
填报日期： 年 月 日
1
云南省住房和城乡建设厅编制
填 表 说 明
一、本表用于建筑施工企业申请延期安全生产许可证。
二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。
三、本表第一至第五部分由企业填写。表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。
四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。 六、本表所需附件材料请按第三条顺序用A4型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。
七、本表可在省住房和城乡建设厅网站（www.ynjst.gov.cn）或云南省建设工程质量安全监管网站(www.ynjsza.com)下载后用A4型纸打印。
2
企业法定代表人声明
本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受住房城乡建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法人代表： (签名) （企业公章） 年 月 日 一、企业基本情况
企业名称 注册地址（邮编） 营业执照注册号 经济类型 联系人 联系电话 电子邮箱 资质类别及等级 主项资质 设立时间 手机 传真电话 职工年平均人数 3
增项资质 资质证书编号 副本数 4
二、企业主要负责人简况
法定代表人（经理） 姓名 职务 固定电话 安全生产考核 合格发证单位 证书编号 性别 职称 最高学历 专 业 移动电话 技术负责人 发证时间 证书有效期 姓名 职务 固定电话 安全生产考核 合格发证单位 证书编号 性别 职称 最高学历 专 业 移动电话 发证时间 证书有效期 分管安全生产副经理 姓名 职务 固定电话 安全生产考核 合格发证单位 证书编号
性别 职称 最高学历 专 业 移动电话 发证时间 证书有效期 5
三、项目负责人简况
序号 安全生产考核合格情况 姓名 级别 专业 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期
6
四、专职安全生产管理人员简况
安全管理机构负责人 姓名 职务 固定电话 安全生产考核 合格发证单位 证书编号 性别 职称 最高学历 专 业 移动电话 发证时间 证书有效期 专职安全生产管理人员 序号 姓名 专业 安全生产考核合格情况 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。
7
五、特种作业人员简况
序号 姓名 工种 特种作业操作资格证书 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期
8
六、安全生产许可证审查、审批情况
县、区住房 城乡建设 行政主管 部门初审负责人签字： （公章） 意见 年 月 日 州、市级住 房城乡建 设行政主 管部门审负责人签字： （公章） 查意见 年 月 日 水利、交通 行政主管 部门审查意见 负责人签字： （公章） 年 月 日 负责人签字： （公章） 年 月 日 安全生产许可证颁发管理机关意见 9
