附表 6
非法行医和非法采供血巡查记录表
单位名称（或巡查地点）____________________
法定代表人/负责人____________________
地 址____________________ 联系电话_____________________
巡查中发现：（注：有√ 无×）
□1. 未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅长开展诊疗活动。
□1.1无《医疗机构执业许可证》。
□1.2《医疗机构执业许可证》超过有效期
□1.3实际执业地点与许可的执业地点不一致
□2. ____________________等人未取得《医师执业证书》从事诊疗活动
□3. ____________________等人未取得《护士执业证书》
□4.未取得《母婴保健技术服务执业许可证》擅自展开人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。
□5.超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展口腔科诊疗活动。
□6.是否存在非法买卖血液或血浆的现象。
□7.是否存在社区、农村以“义诊”名义，借以推销保健品和药品的行为。
□8.未取得乡村医生执业证书，从事乡村医疗活动。
备注：存在其他问题的另附详细情况说明。
陪同检查人员： 卫生监督协管员：
年 月 日 年 月 日
