****市建设工程竣工验收消防查验报告
建设单位（盖章）：
一、工 程 概 况 工 程 名 称 工 程 地 点 建 筑 类 别 工 程 类 别 建筑高度（m） 总建筑面 积（㎡） □民用建筑 □厂房 □仓库 □储罐或可燃材料堆场 □其他 □新建 □改建 建筑层数 开工日期 项目负责人 项目负责人 项目负责人 项目负责人 项目负责人 项目负责人 项目负责人 □扩建 □内部装修 地上 层；地下 层 施工许可证号 建 设 单 位 设 计 单 位 施 工 单 位 （土 建） 施 工 单 位 （消 防） 施 工 单 位 （装 修） 监 理 单 位 消防技术服务机构 工程概况及备注说明：
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二、竣 工 验 收 组 成 员 单 位 名 称 建 设 单 位 设 计 单 位 施 工 单 位 （土 建） 施 工 单 位 （消 防） 施 工 单 位 （装 修） 监 理 单 位 姓 名 身 份 证 号 码 三、竣 工 验 收 消 防 查 验 情 况 消防设计和 合同约定消防内容 完成情况 消防技术档案和 施工管理资料完整情况（含涉及消防的建筑材料、建筑构配件和设备的进场试验报告） 建设单位对工程涉及 消防的各分部分项工程 验收合格情况；施工、 设计、工程监理、技术 服务等单位确认工程 消防质量符合有关标准 情况 消防设施性能、 系统功能联调联试等 内容检测合格情况
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现场查验项目 □建筑类别与耐火等级 □总平面布局 □平面布置 □建筑外墙、屋面保温和建筑外墙装饰 □建筑内部装修防火 □防火分隔 □防爆 查验结果 现场查验项目 □消火栓系统 □自动喷水灭火系统 □火灾自动报警系统 □防烟排烟系统及 通风、空调系统防火 □消防电气 □建筑灭火器 □泡沫灭火系统 □气体灭火系统的系统 查验结果 □安全疏散 □消防电梯 功能 □其他 竣工验收消防查验结果: 竣工验收组组长： 年 月 日 建设单位（盖章） 项目负责人 （签字） 年 月 日 施工单位(土建) （盖章） 项目负责人 （签字）
设计单位（盖章） 项目负责人 （签字） 年 月 日 施工单位(消防) （盖章） 项目负责人 （签字） 监理单位（盖章） 项目总监 （签字） 年 月 日 施工单位(装修) （盖章） 项目负责人 （签字）
填 表 说 明
一、 建设工程竣工后，建设单位应按《建设工程消防设计审查验收管理暂
行规定》第二十七条组织竣工验收，并如实填写《株洲市建设工程竣工验收消防查验报告》。
二、 以下内容必须作为《**市建设工程竣工验收消防查验报告》的附件，
由建设单位申请消防验收时一并向消防设计审查验收主管部门提交： 1、 消防设计审查意见书、施工许可证等复印件； 2、 施工合同（含土建、消防、装修工程）；
3、 工程消防技术档案和施工管理资料（含涉及消防的隐蔽工程记
录）；
4、 涉及消防的建筑材料、建筑构配件和设备的进场试验报告； 5、 消防设施性能、系统功能联调联试等检测报告。 三、 填写要求内容真实，语言简练，字迹清晰。 四、 表格栏目不够的可自行增加。
五、 表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√，不
需填写的，应划“\\”。
