特种设备安装改造维修告知书
施工单位： （加盖公章） 告知书编号： 设备名称 设备代码 设备制造单位全称 设备地点 型号（参数） 制造编号 制造许可证 编 号 安装改造维修日期 施工单位全称 安装□ 施工类别 改造□ 维修□ 联系人 地 址 使用单位全称 联系人 地 址
注：1.告知书按每台设备填写。
2.施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。
许可证 编 号 许可证 有效期 电 话 分别填固定 和移动电话 传 真 邮 编 电 话 传 真 邮 编
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