XXX医院普外科 宇文皓月 住院电子病历 住 院 病 历
科别： 外二区 床号： 5 女 汉族 住院号： 0000040780 患者ID： 0000549684 82岁 婚姻： 已婚 籍贯： 广东省 第 1 次入院 可靠程度: 可靠
姓名： 职业： 入院日期： 记录日期： 病史陈述者： 何XX 性别： 无 民族： 2010-01-04 17:03:05 2010-01-04 19:13:06 亲属 年龄： 病 史 主 诉: 发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不克不及回纳11小时。
现病史: 10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1cm×1cm×0.5cm于站立时出现，平卧休息时可消失，10
年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约3cm×2.5cm×1cm，都可在平卧休息时消失。11小时前发现右侧腹股沟区包块再次脱出，其实不克不及自行送回，伴随局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容 物）1次，量少。今来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显变更。
既往史:
平素健康状况良好，有“风湿”病史10余年，最近2年未积极治疗，无肝炎，无结核，无伤寒等传 染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史: 婚育史:
出生在当地，无工作，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。 已婚，育二女，配偶已故。
妊娠2 次 顺产2胎 流产0胎 早产0胎 死产0胎。难产及病情：
月经史: 家族史:
初潮12岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。 父母已故（死因不祥），否认 类似家族遗传病史。
体 格 检 查
生 命 征
体温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 mmHg
： 血压
36.8 86 20 140/101
一般状况： 发育正常，营养良好，正常面容，自如脸色，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合
作。 皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹
性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋凑趣： 头部：
全身浅表淋凑趣未触及肿大。
头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄
染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳
道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：
无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。 胸部：
胸廓：胸廓正常，胸骨无压痛，胸部局部无隆起或凹陷 乳房发育正常。
肺部： 视诊：呼吸运动对称，肋间隙正常 触诊：语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。 叩诊：呈清音 肺下界肩胛下角线：右 10 肋间，左 10 肋间 移动度： 右 6 cm， 左 6 cm 听诊：呼吸规整，正常呼吸音，无啰音，无呼气延长， 语音传导对称，无胸膜摩擦音。
心脏： 视诊：心尖搏动未见异常。 心前区隆起无。 其他部位无异常搏动。 触诊：心尖搏动未及异常。 在左第5肋间锁骨中线内 1厘米。 右 肋间 左 Ⅱ 未及震颤，未及胸膜摩擦感。 Ⅲ 叩诊：相对浊音界正常，如右表： Ⅳ Ⅴ 听诊：心率86次/min ，心律齐 左锁骨中线距前正中线 cm。 心音 S1 正常 S2 正
常 A2＝P2 S3 无 S4 无 无额外心音， 无奔马律，无开瓣音， 无杂音，无心包摩擦音。
血管：未及异常，未及脉搏短绌， 未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未
及大血管击音。 腹部： 视诊：外形腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，未见胃型， 未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张， 未见手术疤痕，脐正常，无疝。
触诊：未及腹肌紧张，未及压痛、未及反跳痛，未及液波震颤， 未及振水声。未及腹部包块。 肝脏：肝脏未触及。
胆囊：胆囊未触及，Murphy征(－)。 脾脏：脾脏未触及。
肾脏：肾脏未触及，输尿管压痛点（－）,肋脊点（－）, 肋腰点(－）。 膀胱：
叩诊：肝浊音界存在，位于右锁骨中线第V肋间， 肝区未及叩击痛，Traube区未及异常， 移动性浊音（－），双侧肾区未及叩痛。 听诊：肠鸣音正常，未闻及血管杂音。
生殖器： 未查
直肠肛门： 未查 脊柱: 四肢:
脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。
四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。
神经系统： 痛／温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。
肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 V 级。
腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。 Hoffmann征（－），Babinski征（－），Kerning征（－）。 其他：无。
专 科 检 查
站位时左侧腹股沟区可见一包块，大小约8cm×10cm×4cm，质中，平卧后包块不成用手还纳腹腔。
辅助检查
B超：左侧腹股沟区实性团块，网膜疝出可能性大。 最后诊断:
诊断：
左侧腹股沟嵌顿性疝
医师签名: XXX
主治医师签名: XXX
医师签名：
日期 ：
病 程 记 录
住院电子病历 5 住院号: 0000040780
姓名: 何XX 科室: 外二区 床号: 2010-01-04 19:13:06 首次病程记录 患者以“发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不克不及回纳11小时”为主诉入院。
(一) 病例特点： 1
、
老
年
女
性
，
慢
性
病
程
，
急
性
发
作
。
2、10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1cm×1cm×0.5cm于站立时出现，平卧休息时可消失，10年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约3cm×2.5cm×1cm，都可在平卧休息时消失。11小时前发现右侧腹股沟区包块再次脱出，其实不克不及自行送回，伴随局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物）1次，量少。今来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好，大小便正常，体10余年。 重无明显变更。既往有“风湿”病史
3、入院体检:体温：36.8 ℃ 脉搏: 86次/分 呼吸: 20 次/分 血压: 140/101mmHg。
4、专科检查：站位时左侧腹股沟区可见一包块，大小约8cm×10cm×4cm，质中，平卧后包块不成用手还纳腹腔。
5、辅助检查：B超：左侧腹股沟区实性团块，网膜疝出可能性大。 (二) 诊断依据及鉴别诊断:
一、诊断：左侧腹股沟嵌顿性疝
诊断依据：1、以“发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不克不及回纳11小时”为主诉入院；2、入院体检:体温：36.8 ℃，脉搏: 86次/分，呼吸: 20 次/分，血压: 140/101mmHg。专科检查：站位时左侧腹股沟区可见一包块，大小约8cm×10cm×4cm，质中，平卧后包块不成用手还纳腹腔。辅助检查：B超：左 侧腹股沟区实性团块，网膜疝出可能性大。 二、鉴别诊断：
1、腹股沟直疝：多见于老年人，体征同为腹股沟区突出肿块，但由直疝三角突出，回纳疝环压住深环疝块仍可突出。
（三）诊疗计划：
1、完善三大惯例、肝肾功能、凝血四项、胸透、心电图等检查；
2、急诊行左侧腹股沟股疝复位修补术。
姓名: 医师签名： 手签：
何XXX 科室: 外二区 XXX XXX
5 住院号: 0000040780 床号:
2010-01-04 20:01:38 术前小结 患者何润当，女，82岁。 入院诊断: 左侧腹股沟嵌顿性疝
病历摘要: 1、以“发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不克不及回纳11小时”为主诉入院；2、入院体检:体温：36.8 ℃，脉搏: 86次/分，呼吸: 20 次/分，血压: 140/101mmHg。专科检查：站位时左侧腹股沟区可见一包块，大小约8cm×10cm×4cm，质中，平卧后包块不成用手还纳腹腔。辅助检查：腹部立位片：心、肺、膈未见明确异常。腹部立位平片未见明确肠梗阻或气腹征象。CT检查(中下腹部) ：右肾区巨大肿块（中心液化坏死），建议CT增强扫描。
术前诊断: 左侧腹股沟嵌顿性疝 拟手术日期:2010-01-04
拟施手术名称:左股疝嵌顿疝还纳修复术 麻醉方式: 连硬外 注意事项:
相关术前检查的结果已回，无手术禁忌，术前备皮，术中、术后可能出现的意外已向患者家属交待，暗示同意手术并签字为证。
医师签名： 手签：
何XXX
科室:
外二区
姓名: 床号: 5
XXX
住院号: 0000040780
2010-01-05 00:30:38 术后首次病程记录
患者于昨日21时45分在在腰硬联合麻醉下行“左股疝嵌顿疝还纳修复术”。麻醉生效后患者取平卧位
，
惯
例
消
毒
铺
巾
，
1.5cm至右耻骨结节作一与腹股沟韧带平行斜切口，长约7cm。术中确诊为左侧腹股 取左侧腹股沟韧带中点上方
沟股疝，行左股疝嵌顿疝还纳修复术。手术顺利，术后患者安返病房，给予预防感染、补液、止血等治疗，观察病情变更。
医师签名：
手签：
樊竞生
姓名: 何XXX 科室: 外二区 床号: 5 住院号: 0000040780 2010-01-05 08:36:53 XXX主任医师查房记录
术后第一天，诉伤口轻压痛，精神可，小便正常，未排气、排便。查体：生命体征平稳，腹平软，无 压痛，肠鸣音正常。切口敷料干洁。张浩主任医师查房后指示继续预防感染、补液等治疗，观察病情变更。嘱 患者以卧床休息为主，伴流质饮食。
XXX/XXX
手签：
姓名: 何XX 科室: 外二区 床号: 5 住院号: 0000040780 2010-01-06 17:34:24
术后第二天，诉伤口轻压痛，精神可，小便正常，未排气、排便。查体：无发热，心肺未闻及异常。 腹平软，无压痛，肠鸣音正常。换药见切口无红肿、无渗出，愈合可。CT（主动脉）:1、右肾富血供肿瘤，考
医师签名：
虑右肾动脉、右肾包膜动脉、右侧肋间及腰动脉分支介入供血。2、右肾动脉开口轻度狭窄。3、双侧胸腔积液。4、左侧腹股沟区皮下积气，考虑术后改变。继续预防感染治疗，观察病情变更。嘱患者多卧床休息，坚持大便通畅。
医师签名： 手签： XXX
姓名: 何XXX 科室: 外二区 床号: 5 住院号:
2010-01-07 09:00:26
术后第三天，诉伤口轻压痛，无咳嗽，小便正常，已排气。查体：生命体征平稳，心肺未闻及异常。
0000040780
腹平软，无压痛，肠鸣音稍弱。伤口敷料少量渗湿，换药见伤口红肿、挤压时有少量淡黄色渗出，愈合可。伤 口处予红外线灯治疗。继续预防感染治疗，观察病情变更。
医师签名：
手签：
XXX
0000040780
姓名: 何XX 科室: 外二区 床号: 5 住院号: 2010-01-08 16:23:39
诉伤口轻压痛，间有咳嗽，无腹胀，小便正常，大便未解。查体：生命体征平稳，心肺未闻及异常。
腹平软，无压痛，肠鸣音稍弱。伤口敷料少量渗湿，换药见伤口红肿、挤压时有少量淡黄色渗出，愈合可。考 虑脂肪液化。尿十项：尿白细胞25个/μl、潜血50个/μl。继续伤口处红外线灯治疗。观察病情变更。
医师签名：
手签： XXX
0000040780
姓名: 何XXX 科室: 外二区 床号: 5 住院号: 2010-01-11 10:15:19 XXX主任医师查房记录
未术不适，精神好，进食可，大、小便正常。查体：生命体征平稳，心肺未闻及异常。腹平软，无压
痛，肠鸣音正常。换药见伤口红肿、挤压时有少量淡红色渗出，愈合可。张浩主任医师查房后指示继续预防感 染、补液等治疗，观察病情变更。嘱患者多卧床休息，坚持大便通畅。 医师签名： 手签： XXX/XXX
手 术 记 录
外二区 床 号： 5 年 龄： 82岁 住院电子病历
科室名称： 住院号： 性 别： 女 病人姓名： 何XX 左侧腹股沟疝并嵌顿 术前诊断： 左股疝嵌顿 术中诊断： 手术名称： 左股疝复位修补术 手术医师： XXX 0000040780 手术日期： 2010-01-04
助 手： XXX、XXX 麻醉医师： 器械护士： 手术时间： XXX XXX 21：45 麻醉名称： 巡回护士： 起 00：10 止 连硬外 XXX 共 2 小时 25 手术经过：
麻醉成功后，
分
患者取平卧位，术野惯例消毒、铺巾，取左侧腹股沟韧带中点上方1.5cm至左耻骨结节作一与腹股沟韧带平行斜切口，长约5.5cm(术中向外上延长切口至长约8cm)，切开皮肤、皮下组织，显露腹外斜肌腱膜及外环，剪开腹外斜肌腱膜，妥加呵护髂腹股沟神经及髂腹下神经，在腹外斜肌腱膜下充分游离，向下至腹股沟韧带，向上充分流露弓状缘及联合腱，游离子宫圆韧带并将其与腹内斜肌、腹横肌及联合腱一起牵向内上方，显露腹股沟管后壁，沿腹股沟韧带纤维方向打开腹横筋膜，推开下面的腹膜外脂肪组织，显露股环上方的疝囊颈部，将疝囊 往上提起，同时在股部用手指将疝块向上推顶，疝块难以拉出，将囊颈附近腹股沟韧带切开，使疝环松解。切开疝囊前壁，疝囊内有少许腹水，疝内容物为大网膜，部分大网膜惨白，血运欠佳，遂切除部分大网膜，剩余部分妥加止血后送入腹腔。将疝囊剥离到颈部，在颈部做高位荷包缝合，收紧缝线后环绕一圈结扎。在距荷包缝合约0.5cm处剪去多余的疝囊壁。用7号丝线将腹股沟韧带8字缝合修复，将耻骨梳韧带和腹股沟韧带缝合3针，最内侧一针将陷窝韧带缝合在内，封闭股环。分层缝合腹外斜肌腱膜、皮下组织和皮肤。术程顺利，麻醉佳，出血未几，术后安返病房。
术者签名： 手签： XXX
