户外广告设施设置申请书
（ 区）
申请单位 法定代表人 经办人 设置地址及 载体名称 设施设计单位 广告类型 单位地址 联系电话 联系电话 广告位规划编号 设计资质证书编号 设计图 效果图 厚度（米） 面板材料 新建：待设施建成验收后报备安全检测材料 设施安全检测情况 续办：安全检测在有效期内且材料已报备 高度（米） 设施规格 框架材料 设施用材 底板材料 宽度（米） 本单位承诺： 1．对以上填写内容的合法性、真实性、有效性负责。 2．严格按照行政许可决定事项设置户外广告设施。
3．户外广告设施安全、维护、运行过程中发生的安全责任由本单位全权负责。 4．户外广告设施设置引起的相邻纠纷由本单位负责解决。 5． 因规划调整取消该户外广告位的或相邻纠纷不能协调解决的，本单位无条件拆除户外广告设施。
申请单位：
经办人：
年 月 日
