施工测量成果报验单

（承包 [ ] 测量 号）

合同名称： 合同编号： 致：（监理机构） 我方测量成果经审查合格，特此申报，请贵方核验。 单位工程名称及编码 单元工程名称及编码 施测内容 施测单位 施测说明 承包人复查记录： 复 检 人：（签名） 日 期： 年 月 日 附件：1. 2. 3. 承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 （核验意见） 监 理 机 构：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 施测单位负责人：（签名） 日期： 年 月 日 分部工程名称及编码 施测部位 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1 份。