肺水肿发病机制
急性肺水肿的定义：短时间内由多种病因引起肺组织液体量过度增多甚至渗入肺 泡，严重影响气体交换的一种病理状态。 —急性肺水肿的发病机理 (―)肺呼吸膜的六层结构
图1-1肺呼吸膜的六层结构 (二) Starling理论
Starling公式：Qf = Kf [(Pmv — Ppmv) —c f ( n mv—n pmv)]
Kf:液体滤过系数 Pmv:毛细血管静水压 Ppmv:组织间隙静水压 c f :反射系
n mv:血浆蛋白胶体渗透压n pmv:组织液的胶体渗透压
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( 三 )肺水肿的形成机制
EVLW= { (SA X Lp)[(Pmv P-pmv) - f ( n mv—n p)mv)Flymph
EVLW:肺血管外液体含量 SA:滤过面积Lp :水流体静力传导率 Flymph :淋 巴流量
① 肺毛细血管静水压Pmv0正常值为-8〜-17mmHg,与肺毛细血管外的静水压即 肺间质静水压Ppmv相抗衡，两者之差越大，则毛细血管内液体渗出越多。
② 肺毛细血管胶体渗透压 n mv。正常值为25〜28mmHg,由血浆蛋白所形成，是 对抗
Pmv的主要压力。
③ 肺间质胶体渗透压n pmv。正常值为12〜14mmHg,主要取决于间质中具有渗 透性、活动的蛋白质浓度，它受反射系数 c和毛细血管内液体净滤过率 Qf的 影响，是调节毛细血管内液体流出的重要因素。 临床可通过测定支气管液的胶体 渗透压以区别肺水肿的发病机制。
④ 毛细血管通透性，各器官是有区别的。
⑤ 淋巴引流。正常淋巴管内静水压低于大气压，有利回流 二 病因与病理生理( Aetiology & Pathophysiology)
㈠血流动力性肺水肿: 因毛细血管静水压升高， 流入肺间质液体增多所形成的肺 水肿，但毛细血管的渗透性或液体的传递方面均无任何变化。
⑴心源性肺水肿: 右心排血量超过左心室， 增加的血流量滞留于肺血管内， 如左 心不能及时调整，则产生急性肺水肿，多见于急性左心衰竭和三尖瓣狭窄病人。 ⑵液体负荷过多：围术期补液过快或输液过量时，使右心负荷增加。
㈡通透性肺水肿: 肺水和血浆蛋白无通过肺毛细血管壁进入肺间质， 尽管肺淋巴 回流量代偿性增加，仍不能清理血管外的积液， 同时淋巴液内蛋白含量明显增加，
表明肺毛细血管内皮细胞已受损失常 ⑴ 感染性肺水肿：指继发于全身感染或肺部感染的肺水肿，主要是通过增加肺 毛细血管壁通透性所致。
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⑵ 毒素吸入性肺水肿：指吸入有害性气体或有毒物质所致的肺水肿。 ⑶ 淹溺性肺水肿：指淡水和海水淹溺所致的肺水肿。
⑷ 尿毒症性肺水肿：肾功能衰竭病人常伴肺水肿和纤维蛋白性胸膜炎。
⑸ 氧中毒性肺水肿：指长时间吸入高浓度 (>60%)氧引起的肺组织损害所致的肺 水肿。 ㈢ 淋巴回流障碍：常见于肺移植术后、淋巴癌、纤维性淋巴炎等疾病 ㈣原因不明或尚未完全明确的肺水肿
⑴ 过量所致肺水肿：可见于吗啡、美散痛、急性巴比妥酸盐和海洛因中 毒
⑵ 呼吸道梗阻所致肺水肿 ⑶ 误吸所致肺水肿
⑷ 神经性肺水肿：中枢神经损伤后发生的肺水肿 ⑸ 肺复张性肺水肿
三临床表现与诊断 (Clinical manifestations & Diagnosis) ㈠急性肺水肿分期：
⑴间质肺水肿：频繁刺激性咳嗽；胸闷、呼吸急促，心率增快、颈静脉怒张；可 闻及哮鸣音、干湿罗音；胸片可见肺纹理模糊， Kerley A线和B线；PaO2下降、 PaC02正常 ⑵肺泡肺水肿：呼吸困难；肺部广泛湿罗音；咳粉红色泡沫痰；末梢紫绀；胸片
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显示两肺广泛絮状阴影 ;PaO2下降、PaC02升高
⑶休克期：上述症状加重；全身紫绀；血压下降、四肢湿冷；代谢性及呼吸性酸 中毒 ⑷临终期：休克及缺氧加重；酸中毒加重；昏迷；心律失常、心跳停止 ㈡诊断和鉴别诊断
诊断主要依据症状、体征和X线表现
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① 病因治疗，是缓解和根本消除肺水肿的基本措施 ② 维持气道通畅，充分供氧和机械通气治疗，纠正低氧血症 ③ 降低肺血管静水压，提高血浆胶渗压，改善肺毛细血管通渗性 ④ 保持病人镇静，预防和控制感染 ㈡充分供氧和机械通气治疗
维持气道通畅一一吸痰，去泡沫剂 充分供氧 轻度缺氧，鼻导管吸氧 重度缺氧，气管插
管，机械通气
间歇式正压通气 持续正压通气或呼气末正压通气 ㈢降低肺毛细血管静水压
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增强心肌收缩力， 应用适当的正性变力药物， 包括速效强心甙、 拟肾上腺素药和 能量合剂等。
降低心脏后负荷， 应用血管扩张药降低外周血管阻力和主动脉阻抗， 提高左心室 排血的效应 减少循环血浆容量和减轻心脏前负荷，注意体位，输液，静注利尿药，静注 吗啡。
㈣减低肺毛细血管通透性 消除引起毛细血管损伤的因素 应用皮质醇类，如氢化考的松、地塞米松、甲基强的松龙等 ㈤镇静及感染的防治
镇静：应用咪唑安定、异丙酚等 预防和控制感染：应用抗生素及肾上腺皮质激素
复习题
1 肺水肿的形成机制 2 急性肺水肿的治疗原则
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