罚款复议申请书

复议申请人：______________，男/女，_____________年__________月__________日出生，_____族，……(写明工作单位和职务或者职业)，住……。联系方式：_________________……。

法定代理人/指定代理人：______________，……。 委托诉讼代理人：______________，……。

(以上写明复议申请人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息) 请求事项：_________________

撤销_____________人民(_____________)……司惩……号拘留/罚款/拘留并罚款决定。

事实和理由：_________________

_____________年__________月__________日，_____________人民作出(_____________)……司惩……号决定：_________________……(写明决定结果)。

……(写明申请复议的事实和理由)。 此致

_____________人民

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附：______________人民(_____________)……司惩……号决定书 复议申请人(签名或者公章)

_____________年__________月__________日

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