医院临床输血申请单

姓名： ABo血型： Rh血型： □ 全血m1

□ 新鲜冰冻血浆m1

性别： 科室： 临床诊断：

年龄： 床号：

手术名称： 住院号：

既往输血史：。有。无输血反应：。有。无妊娠史：。有。无。孕。产输血品种及数量：

□Rh阴性血m1□普通冰冻血浆m1

口手工分浓缩血小板u口机采血小板u

□去白细胞悬浮红细胞u

口急诊手术备用血

口择期手术备用血

□ 手工洗涤红细胞u□悬浮红细胞u 输血目的：口急诊抢救口治疗备用血 手术时间： 输血前检查： ®HB： HBsAg：

HCT： Anti-HCV：

P1T：

治疗用血输血时间：

A1T：

Anti-HIV1/2：梅毒：

②因病情危重，目前“输血免疫安全套”来不及检查，但科室已抽留标本。

③科室已送检查“输血免疫全套”标本，但检查报告未回。 交叉配血记录 献血员姓名 血袋编码 血型 血液品种 血液数量 主测 次测 配血者 配血时间 说明：同一患者一天申请备血量超过800m1,应填写“上级医师审核”；在800—160OmI的，须科室主任核准签字后方可备血；超过160OmI的，由具有中级以上专业技术职务资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科批准，方可备血。