社会保障号： 姓 名： 性 别： 出生年月： 工作单位： 外伤发生时间： 外伤发生地点： 外伤发生原因及经过： 单位负责人签字： 书写人签名： （单位盖章） （书写人与伤者关系： ） 负责人电话： 年 月 日
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