附件3
申请编号：
药品生产许可证申请表
申请单位名称： （公章）
填表日期：
国家药品监督管理局制
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填表说明
一、本表申请编号由各省、自治区、直辖市药品监督管理局填写。换发许可证申请编号格式为：HF＋省份简称+四位年号+四位数字顺序号；新开办药品生产企业申请许可证编号格式为：XF＋省份简称+四位年号+四位数字顺序号。
二、表一申请单位名称、住所（经营场所）、法定代表人、企业类型按市场监督管理部门核准的内容填写。企业负责人、生产负责人、质量负责人、质量受权人按药品监督管理部门核准或备案的情况填写。
三、根据《关于批转发展改革委等部门法人和其他组织统一社会信用代码制度建设总体方案的通知》（国发〔2015〕33号），自2015年10月1日起将推行实施社会信用代码。相关申请单位在按规定取得社会信用代码之前，本表中可暂时填写组织机构代码。
四、生产地址应按企业药品生产车间的实际地址填写。生产范围应按照《中华人民共和国药典》“制剂通则”及其他的国家药品标准等要求填写，并填写相应的药品GMP符合性检查范围。
五、生产能力计算单位：万瓶、万支、万片、万粒、万袋、吨等。
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六、本表一式两份，内容应准确完整，必须使用计算机打印，并提交与之一致的电子文件。电子表格可在国家药品监督管理局网站下载（网址：www.nmpa.gov.cn）。
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表一
基本情况 申请单位名称 住所（经营场所） 统一社会信用代码 原药品生产许可证编号 三资企业外方国别或地区及名称 企业始建日期 隶属企业集团 法定代表人 毕业院校 企业负责人 毕业院校 质量负责人 毕业院校 生产负责人 毕业院校 质量受权人 毕业院校 职工人数（人） 高级职称（人） 是口否口 企业集团名称 职称 身份证号 职称 身份证号 职称 身份证号 职称 身份证号 职称 身份证号 其中：技术人员（人） 初中级职称（人） 住所（经营场所）邮编 企业类型 最近更名日期 社会信用代码 所学专业 所学专业 所学专业 所学专业 所学专业 —— 4 ——
研究生及以上学历（人） 固定资产原值（万元） 厂区占地面积（平米） 上年度产值（万元） 本科专科学历（人） 固定资产净值（万元） 建筑面积（平米） 上年度利润（万元） 制剂注册品种数 常年生产品种数 原料药注册/登记品种数 其他类注册产品数 生产方式 联系人 传真 备注 □自行生产 □委托生产 □受托生产 □原料药 固定电话 手机 e-mail
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表二
具备生产条件的生产范围
生产企业名称 备注： 注：填写空间不够，可另加附页。
生产地址 生产范围 年生产能力 计算单位 生产线（条） 药品GMP 符合性检查 编号 药品GMP 符合性检查 范围 —— 6 ——
表三
通过境外药品GMP认证（检查）情况
认证（检查） 名称 认证（检查） 范围 通过认证 （检查）日期 认证（检查） 国家（地区、机构名称 组织）名称 涉及品种名称 备注 注：填写空间不够，可另加附页
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