临床输血申请单
预定输血日期： 年 月 日 受血者姓名： 性别：（男/女） 出生年月： 病案号： 科别：
病区：
床号：
临床诊断： 输血目的： 既往输血史：（有/无） 受血者属地：（本镇/外地） 月经孕产史： 预定输血成分：
预定输血量： 受血者： 血型： HCT： ALT：
血红蛋白： 血小板：
HBsAg:
Anti-HIV1/2: 梅毒：
Anti-HCV:
申请医师签字： 主治医师审核签字： 申请日期： 年 月 日
（备注：请医师逐项认真准确填写，请于输血日期前送化验室。） 受血者姓名： 病案号： 科别：
病区：
血型： 床号：
