榆 林 市 第 一 医 院 临 床 输 血 申 请 单
预定输血期： 年 月 日
受血者姓名： 性别（男/女） 年龄： 病案号： 科别 病区： 床号： 临床诊断： 输血目的： 继往输血史（有/无）： 孕 产 受血者属地：（本市/外埠）
预定输血成分： 预定输血量： 受血者：
血型： 血红蛋白： HCT： 血 小 板： ALT： U/L HBsAg： Anti-HCV： Anti-HlV1/2： 梅毒：
申请医师签字： 主治医师审核签字： 申请日期： 上/下午 时
（备注：请医师逐项认真准确填写，请于输血日期送输血科/血库）。
受血者姓名： 受血者姓名： 病 案 号： 病 案 号： 病区 床号 血 型： 血 型：
榆 林 市 第 一 医 院
临 床 输 血 申 请 单
预定输血期： 年 月 日
受血者姓名： 性别（男/女） 年龄： 病案号： 科别 病区： 床号： 临床诊断： 输血目的： 继往输血史（有/无）： 孕 产 受血者属地：（本市/外埠）
预定输血成分： 预定输血量： 受血者：
血型： 血红蛋白： HCT： 血 小 板： ALT： U/L HBsAg： Anti-HCV： Anti-HlV1/2： 梅毒：
申请医师签字： 主治医师审核签字： 申请日期： 上/下午 时
（备注：请医师逐项认真准确填写，请于输血日期送输血科/血库）。
受血者姓名： 受血者姓名： 病 案 号： 病 案 号： 病区 床号 血 型： 血 型：
