中国石化第五建设公司川维工程项目部 脚手架搭设验收申请及工程量签证单
项目名称： 搭设申请部分 编号:SFCC-CW- 申请单位 （签章） 使用目的 搭设要求 施工部确认人 单元名称 位置、设备 位号 要求完成时间 搭设单位 架设一队 HSE监督员 脚手架验收及工作量确认部分
HSE部验收合格确认人 日期 年 月 日 搭设脚手架长（L） 米， 宽（B） 米， 高（H）度 米，（个数 ）； 脚手架类型（悬挂式□、挑式□、悬空式□（高度 ），（自立式□，环绕塔或垂直容器□，围护架□，安全网围护□，生命绳□）搭设安全网、生命线所用零工 个。 架设单位（签章）： 施工部工搭设脚手架长（L） 米， 宽（B） 米， 高（H）度 米，（个数 ）； 脚手架类型（悬挂式□、挑式□、悬空式□（高度 ），（自立式□，环绕塔或垂直容作量器□，围护架□，安全网围护□，生命绳□）搭设安全网、生命线所用零工 个。 确认 使用（申请）单位（签章）： 搭设脚手架长（L） 米， 宽（B） 米， 高（H）度 米，（个数 ）； 脚手架类型（悬挂式□、挑式□、悬空式□（高度 ），（自立式□，环绕塔或垂直容器□，围护架□，安全网围护□，生命绳□）搭设安全网、生命线所用零工 个。 施工部： HSE部： 脚手架拆除确认部分
施工部： 年 月 日 脚手架拆除确认 HSE部： 年 月 日 承包商： 年 月 日 注: 1、此表一式两份，搭设方和HSE部各一份，进度款申请时此表原件随申请表一并送经营部,HSE部门签字后要妥善保管，并按月提供原件给经营部门。
2、脚手架搭设完毕后必须HSE部专职脚手架检查员检查验收，并当场签字确认。其他人员签字无效。 3、脚手架必须经过HSE验收合格挂牌签字后，现场方可进行作业，否则将对作业承包商进行处罚。HSE
验收合格签字后施工部方可确认工作量。否则，工作量无效。
4、此表做为架设方工程结算的唯一依据，经营部在结算时，要对架设单位和HSE部提供的单据进行核对。5、铺设安全网和生命绳的工作量按人工计算。
6、HSE部对每份单子所对应脚手架拍照，对照片进行编号，照片与签证单编号相对应。
