**市**区人民医院
申请单号: 临床输血申请单
预输血时间: 年 月 日 时 分 住院号: 床号: 受血者姓名: 性别: 年龄: 科别: 临床诊断: 申请时间: 年 月 日 时 分 无 ABO血型: 妊娠史: 有 RHD血型: 既往输血史: 有 无 输血不良反应: 有 急诊用血 无 输血类型: 手术用血 输血目的: 治疗用血 备血 申请血型: 手术名称: 申请项目: 预定输血量: 血液要求: 受血者实验室检验结果: RBC: PLT: HGB: 秒 秒 HBsAg: HBsAb: HBeAg: ALT: HCV: HIV: 10 12/L PT: INR: TT: U/L 910/L g/L HCT: % FIB: g/L HBeAb: TRUST: TP-ELISA: APTT: 秒 HBcAb: 输血前传染病四项: 标本已送验 标本未送验 主治医师: 输血科审核: 上级医师: 医务科审核意见: 科主任: 输血科收到申请单与标本时间: 输血申请执行记录
年 月 日 时 分 标本接收人: 姓名 与腕带核对属实 性别 与腕带核对属实 年龄 与腕带核对属实 输血申请 与腕带核对不符 与腕带核对属实 科别 与腕带核对不符 与腕带核对不符 单信息核 对记录 床号 与腕带核对属实 住院号 与腕带核对属实 与腕带核对不符 与腕带核对不符 与腕带核对不符 既往输血史: 有 无 过敏史: 有 无 输血前告之: 有 无 )核对属实 病人无腕带时核对记录:与家属( )核对属实: 与护士( 采血者签名: 核对者签名: 采血时间: 月 日 时 分 标本条码: ABO血型: 型(正反定型) RH血型:
