Ｃ反应蛋白在预测细菌感染中的作用
目的 探讨c反应蛋白(CRP)预测细菌感染的作用。方法 回顾性调查344例感染患儿c反应蛋白、外周静脉血白细胞计数(WBC)、中性粒细胞(GRA)百分比，应用受试者工作特征(ROC)曲线下面积评价C反应蛋白、外周静脉血白细胞计数、中性粒细胞百分比预测细菌感染的诊断能力，并计算C反应蛋白最佳临界值及其他几个临界值的敏感性、特异性。结果 C反应蛋白、外周静脉血白细胞计数、中性粒细胞百分比的ROC曲线下面积分别为0.767(标准误0.025，95％可信区间0.718～0.817)、O.670(标准误0.029，95％可信区间0.613～O.726)、0.5(标准误0.031，95％可信区间O.503～O.625)。C反应蛋白最佳临界值为13mg/L，敏感性、特异性分别为6l％和84％；以C反应蛋白≥8mg/L为临界值时，敏感性、特异性均为70％；以C反应蛋白≥40mg/L为临界值时，敏感性、特异性分别为37％和94％。结论 c反应蛋白虽然与细菌感染有关，但预测细菌感染的价值有限。
标签：c反应蛋白；细菌感染；诊断价值
c反应蛋白(c reactive protein，CRP)是目前国内对急诊发热患儿是否存在细菌感染最常用的筛查工具，结合外周静脉血白细胞计数和中性粒细胞百分比往往作为急诊发热患儿住院和使用抗生素的指标。在临床实际工作中发现有些细菌感染的患儿c反应蛋白浓度并不高，而有些病毒感染的患儿c反应蛋白浓度反而高。为重新评价c反应蛋白预测细菌感染的意义，本研究回顾性调查了2005年1月至2006年6月收住本院各个病区的感染患儿344例，以入院第二天患儿的c反应蛋白浓度与外周静脉血白细胞计数、中性粒细胞百分比为调查对象进行统计分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例
2005年1月至2006年6月入住本院各个病区诊断明确的感染患儿344例，分为两组：细菌感染组201例(I组)，病毒感染组143例(Ⅱ组)。细菌感染组再分为侵袭性细菌感染组(Ⅰa组)102例，包括败血症70例，化脓性脑膜炎32例；非侵袭性细菌感染组(Ⅰb组)99例，包括细菌性肠炎70例，尿路感染29例。以上病例均经临床与细菌学证实。病毒感染组143例，包括轮状病毒性肠炎66例(经病原学证实)，病毒性脑炎67例(根据病史、脑脊液常规、脑电图及仅抗病毒治
疗治愈而明确诊断)。
1.2 方法
调查患儿入院第2天C反应蛋白浓度、外周静脉血白细胞计数、中性粒细胞百分比。C反应蛋白试剂盒购于美国贝克曼公司，用美国贝克曼公司IMMAGE测定仪测定。正常参考值0.01)。见图 1。
2.3 不同CRP临界值对细菌敏感性的影响
从ROC曲线上可以得出CRP最佳临界值(optimum cut-off)，在此点上CRP预测细菌感染的敏感性、特异性达最佳。本研究CRP最佳临界值为13mg/L，敏感性61％，特异性84％，敏感性、特异性均不是很高。不同CRP临界值预测细菌感染的敏感性、特异性见表2。
3 讨论
发热是儿科急诊就诊患者主要的主诉，对发热患儿的评估是儿科急诊医师在急诊临床实践中所面临的挑战，因部分发热患儿除发热外无任何的症状与体征[1-2]。如何早期识别发热患儿存在潜在严重细菌感染的危险是儿科急诊工作者所要追求的目标，因仅从发热和患儿的外貌不能区别患儿是否存在严重的细菌感染[3]。
为了区别发热的病因，往往还要借助于辅助检查。外周血白细胞计数(WBC)、中性粒细胞百分比(GRA％)作为传统上对发热患儿进行细菌感染筛查的工具已广泛应用于临床多年，但近几年来许多研究证实它既不敏感，也非特异。Bachur等[4]重新研究了白细胞计数作为发热患儿发生细菌感染筛查工具的意义，结果发现单独用白细胞计数作为筛查工具既不也非精确地预测发热患儿发生细菌感染的危险性。Carol等b[5]在2002年研究了108例怀疑流行性脑脊髓膜炎的患儿(meningococcaldisease，MCD)比没有流行性脑脊髓膜炎的患儿白细胞计数要低(分别为10.44×109/L和11.24×109/L)。Galletto-Lacour等[6]研究结果表明，如果将WBC≥15.0×109/L作为细菌感染筛查的指标，敏感性为52％，特异性为74％，而用中性粒细胞绝对值计数作为细菌感染筛查指标的敏感性很低，仅为11％。本调查资料显示，以WBC≥12.0×109/L(本资料正常参考值范围5×109～12×109/L)为筛查指标，敏感性更差，仅为36％，特异性为87％；以中性粒细胞百分比(GRA％)≥60％为筛查指标，敏感性为34％，特异性为74％。这一结果与上述文献结果相似，也与利用WBC、GRA百分比的ROC曲线下面积做出的评价结果相一致。所谓ROC曲线，即受试者工作特征曲线，用于表示一个特定的检查方
法对区别特定的患病组和非患病组样本的检测性能，为诊断的准确性提供了直观的视觉印象[7]。曲线上的每一点代表了随着患者诊断阈值或置信阈值变化的敏感性与特异性的折中。ROC曲线下面积反映诊断系统的准确性，这一指标取值范围为0.5至1.0，完全无价值的诊断为0.5，完善的诊断为1.0。一般认为，ROC曲线下面积为0.5～0.7时表示诊断准确性较低，为0.7～0.9时表示诊断准确性为中等，0.9以上时表示诊断准确性较高。得出的ROC曲线下面积是否与完全随机获得的曲线下面积等于0.5差异有统计学意义，可作检验，并求得一定界值下的可信区间[8]。本研究中性粒细胞百分比预测细菌感染的ROC曲线下面积为0.5(P>0.01)，提示用中性粒细胞百分比预测细菌感染没有统计学意义。白细胞计数预测细菌感染的ROC曲线下面积仅为0.670，诊断准确性较低，结合以WBC≥12.0×109/L为筛查指标，敏感性、特异性仅分别为36％和87％这一结果，提示用外周血白细胞计数预测细菌感染诊断价值不高。
CRP是感染与损伤的早期炎症反应蛋白，曾作为预测细菌感染和使用抗生素的指标在临床上广泛应用[9-10]，但近年来的研究结果使CRP在预测细菌感染的应用价值上受到挑战。Patrick等[11]在一项研究中发现用CRP≥7 mg/L作为发热患儿区别细菌感染与病毒感染的指标，其敏感性为79％，特异性为91％，敏感性较低。Fermandez等[12]在2003年进行的一项多中心的研究发现用CRP≥27.5mg/L作为发热患儿区别细菌感染或病毒感染的指标，其敏感性为78％，特异性为75％，提示CRP不是一个理想的指标。本调查的结果也是如此，如果用CRP≥8mg/L为临界值(本研究正常参考值<8mg/L)，敏感性、特异性分别为70％，也就是说，将有30％细菌感染患儿被漏诊，30％CRP≥8mg/L的患儿不是细菌感染。CRP最佳临界值(optimum cut-off)为13mg/L，以此值为临界值，敏感性与特异性达最佳，也仅为6l％与84％。C反应蛋白曲线下面积为0.767，提示CRP对发热患儿预测细菌感染的诊断价值仅为中等。CRP、WBC、GRA百分比三者结合预测细菌感染的能力据文献[13]报道也仅为中等。综上所述，CRP作为发热患者细菌感染筛查的指标价值有限。
从C反应蛋白的ROC曲线结果分析，以CRP≥30mg/L为临界值预测细菌感染，敏感性为41％，特异性为90％；以CRP≥40mg/L为临界值，其敏感性为37％，特异性为94％；以CRP≥70mg/L为临界值，其敏感性为31％，特异性为98％，因此，临床上如果应用CRP来判断发热患儿是细菌感染还是病毒感染，应以cRP≥40mg/L作为区别指标。在本研究选定的不同组别的病例，即侵袭性细菌感染(如败血症、化脑)组、非侵袭性细菌感染组、病毒感染组中，cRP平均值有明显不同，分别为(80.5±6.9)mg／L、(24.5±4.1)mg/L、(9.5±1.5)mg/L，侵袭性细菌感染组明显高于非侵袭性细菌感染组与病毒感染组。由此可见，如果患者cRP特别高(如cRP≥70 mg/L)，在儿科发热患者考虑细菌感染时，其败血症及化脓性脑膜炎的可能性比较大。
笔者认为cRP在预测发热患者发生细菌感染的价值有限，许多研究者已经在寻找更有用的指标如降钙素原[14]、内毒素活力测定[15]等来预测儿科发热患者发生细菌感染的危险度。致谢感谢温州医学院环境与公共卫生学院余青老师对本文SPSS统计工作的指导和支持。
