心理健康档案表格
It was last revised on January 2, 2021
学生心理健康档案
本人 情况 姓名 性别 政治 面貌 年龄 民族 出生 年月 班级 籍贯 姓名 家 庭 情 况 与本人关系 工作或学习单位 家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉 （用“√”选择） 1、人格完整 心 理 健 康 状 况 2、智力正常 3、情绪健康 4、意志健全 5、适应能力强 个人 困惑 与 烦恼 心 理 辅 导 时间 是否参加团体心理辅导 是否参加心理健康讲座 是否参加 与心理健康有关的活动 6、自我评价正确 7、人际关系和谐 8、心理行为符合小学生的年 龄征 综 合 评 价 1、健康状态 2、不良状态 3、心理障碍 4、心理疾病 记 录 注意:此表填写一定要如实。
