．述评．提高对儿童急性感染性腹泻病的认识龚四堂腹泻病是我国儿童常见的疾病，由多病因所致，５岁以下儿童腹泻的主要病因是各种病原体的感染，主要是病毒，其次细菌，寄生虫和真菌相对少见，临床表现多样，治疗原则虽相似，但治疗方案却各有不同。为了规范化诊断和治疗儿童腹泻病，世界卫生组织（ＷＨＯ）及各国、各地区均制定了与之相适应的儿童腹泻病的指南或专家共识，１９９１年ＷＨＯ制定了第１版儿童急性腹泻病指南，２００５年ＷＨＯ及联合国儿童基金会（ＵＮＩＣＥＦ）制定了第２版¨ｏ，我国专家分别于１９９３年、２００９年参照ＷＨＯ指南的基础上，结合我国国情制定了中国儿童急性腹泻病的专家共识旧引。这些共识对中国儿童急性腹泻病的规范诊治发挥了重要的作用。针对儿童感染性腹泻病，儿科消化病、儿科感染病以及流行病学专家根据循证医学原则，中华医学会儿科学分会消化学组及《中华儿科杂志》编辑委员会制定“中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南”Ｅ４］，旨在规范我国儿童感染性腹泻病诊断和治疗，现就液体疗法、营养治疗、抗感染治疗、中药治疗、疫苗几个问题进行讨论。一、液体疗法液体疗法是儿童急性腹泻病治疗的关键，其原则是预防和纠正脱水，即只要腹泻就应给予补液，首选的途径是口服，最佳的是低渗口服补液盐溶液，如无补液盐溶液，可用清洁的液体代替，包括米汤加盐溶液［米汤５００ｍｌ加细盐１．７５ｇ（１啤酒瓶盖）］、母乳、配方奶和糖盐水等口Ｊ。绝大多数情况下，口服补液都是安全和有效的，明显减少并发症的发生。因口服补液困难可选用鼻饲补液，以往鼻饲补液是在无条件静脉补液的情况下实施，２０１４年欧洲儿科胃肠病、肝病和营养学会（ＥＳＰＧＨＡＮ）指南Ｅｓ］中提出当口服补液不可行时，建议在静脉补液之前行鼻饲肠内补液，肠内补液与静脉补液相比，发生严重不良反应更少、住院时间更短，而且对大多数患儿有效，液体选用口服补液体盐溶液，３～６ｈ内给予４０～５０ｍｌ／ｋｇ液体∞Ｊ，此补液方法建议在医疗机构中实ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０５７８－１３１０．２０１６．０７．００１作者单位：５１０６２３广州市妇女儿童医疗中心，Ｅｍａｉｌ：ｓｉｔａｎｇｇ＠１２６．ｅｏｍ万方数据施，如日间病房，现在我国开展较少，还需要大力推广。重度脱水休克患儿扩容，第一阶段２０ｍｌ／ｋｇ２：１等张液静脉推注或快速滴注以迅速增加血容量，扩容后重新评估脱水情况，如仍有休克，可重复２次，根据脱水性质选择后续适当的方案，等渗性脱水选择３：２：１液，低渗性脱水选用４：３：２液，高渗性脱水选用６：２：１液，我国这种精准补液在几十年的临床应用中得到了验证，是安全、有效和简单的方法。二、营养治疗腹泻患儿的营养治疗为继续饮食，母乳喂养患儿继续母乳喂养，已添加辅食患儿需遵循少量多餐的原则，避免进食一些含粗纤维的蔬菜或水果以及高糖食物。病毒性肠炎患儿因小肠黏膜受损，可致双糖酶活性下降，乳糖酶活性下降最为显著，如直接补充乳糖类食品，则会由于乳糖不能被乳糖酶消化而直接进入结肠发酵并产生气体，导致肠腔内渗透压增高而加重腹泻，因此应暂时给予低（去）乳糖饮食为主¨１。一项Ｃｏｃｈｒａｎｅ综述∞１（３３项试验，２９７３名儿童）评价了不含乳糖与含乳糖饮食对＜５岁儿童急性胃肠炎的疗效，不含乳糖的食物缩短住院儿童腹泻时间约１８ｈ。通常急性腹泻的小肠黏膜损伤后乳糖酶活性恢复约需１周，所以不含乳糖饮食喂养时间１周即可。如经口营养摄入不足持续时间大于３—７ｄ，则应行肠内营养＂Ｊ。三、抗感染治疗水样便腹泻多由病毒［轮状病毒（ｒｏｔａｖｉｒｕｓ，ＲＶ）、诺如病毒等］或产毒素细菌（产毒性大肠杆菌等）引起，常无需抗生素治疗，大多数细菌性肠炎为自限性疾病。抗生素不仅无益于腹泻的治疗，还可诱发生抗生素相关性腹泻，加重病情并延长病程。本期刊登的“中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南”Ｈ１中，根据我国细菌药敏结果，对不同病原菌推荐了相应的抗生素。但ＥＳＰＧＨＡＮ指南”ｏ对志贺菌、产肠毒素大肠杆菌、霍乱弧菌所致腹泻，首选推荐阿奇霉素，这是基于其临床研究结果旧Ｊ，在我国是否可行，还需临床研究证实。四、中药治疗祖国医学认为儿童腹泻属“泄泻”，常见的有外・４８２生堡』Ｌ型苤盍！Ｑ！！生！旦筮丝鲞筮！翅ｇ堕！』里笪堕！：』！！ｚ！！！！：！！！：塾：堕！：！感因素、伤食因素和正虚因素，西药联合中药治疗此病具有相辅相成的作用，可以明显改善患儿的临床症状与体征。中药制剂选择有：中药汤剂、颗粒冲剂、口服液和丸剂，其中汤剂药效最好，但煎药费时费力，药量大，味苦，患儿服用困难，还需辨证施治；颗粒冲剂和口服液是经提炼加工制成，剂量小，味道好，患儿顺应性好，非专科中医医生也可应用；丸剂药效较慢，不适合急性腹泻患儿使用。吴晓霞Ｌ９ｏ对１５０例小儿轮状病毒性肠炎患儿在常规西药治疗的基础上加用方药（葛根黄芩黄连汤），缩短了腹泻时间。中药颗粒剂治疗小儿急性腹泻病以及ＲＶ性肠炎的多中心随机平行对照临床试验，得出其与蒙脱石效果相当【１０｝。现中成药颗粒剂和口服液已在临床中广泛应用，并收到较好的效果，但还需对其疗效和作用机制进行深入研究。五、疫苗疫苗是预防感染性腹泻病有效方法，较成熟的是ＲＶ疫苗，接种ＲＶ疫苗是控制ＲＶ性肠炎严重病例最有效的方法。将ＲＶ疫苗列入常规免疫接种的欧洲国家，急性胃肠炎相关的住院显著下降，诺如病毒成为ＲＶ疫苗高覆盖率国家急性胃肠炎的首要病因，住院的急性胃肠炎患儿中１０％一１５％为诺如病毒感染¨１。；２００９年ＷＨＯ推荐所有的国家都应该推广接种ＲＶ疫苗¨２Ｉ。目前使用的ＲＶ疫苗均是口服减毒活疫苗，我国使用的ＲＶ疫苗主要有３种，分别是单价ＲＶ疫苗（ＲｏｔａＨｘＲＶｌ）、牛五价ＲＶ疫苗（ＲｏｔａＴｅｑＲＶ５）和兰州生物制品研究的单价羊ＲＶ疫苗（ＬＬＲ株）。ＬＬＲ疫苗可诱导产生Ｇ１、Ｇ４型血清中和抗体，阳转率为４０％一６０％，对ＲＶ腹泻的保护效果为７８％ｌ１３］。ＲＶｌ为重组的Ｇ１Ｐ［８］单价疫苗，对各种基因型引起的ＲＶ腹泻均有较好的保护效率，其对Ｇ１Ｐ［８］的保护效率高于其他血清型，在我国的保护率达９０％以上１１４］。ＲＶ５血清型为Ｇ１、Ｇ２、Ｇ３、Ｇ４、Ｇ９及Ｐ［８］或Ｐ［４］，其覆盖的血清型全球常见，在美国对于严重ＲＶ腹泻的保护率达到１００％１１５］，我国尚无应用数据。诺如病毒疫苗正在研制中，几种常见的细菌性肠炎的疫苗，除伤寒和霍乱疫苗已用于临床，其他尚在研制过程中。儿童腹泻病给患儿健康和正常生长发育造成很大威胁，因病因繁多，治疗的规范化和个体化尤为重要，关注患儿营养、推广口服补液、发扬中药优势、合理使用抗生素、减少过度医疗和提高医疗水平是我们追求的方向。随着儿童腹泻病治疗方案在临床上的广泛应用，使得儿童腹泻病的预防和治疗更加高万方数据效、经济，为儿童的健康成长护航。参考文献ｌＷＨＯ／ＵＮＩＣＥＦＪｏｉｎｔＳｔａｔｅｍｅｎｔ：ｃｌｉｎｉｃａｌｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆａｃｕｔｅｄｉａｒｒｈｏｅａ［ＥＢ／ＯＬ］．（２００４－０８）［２０１６－０５－２５］．ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｗｐｒｏ．ｗｈｏ．ｉｎｔ／ｃｈｉｌｄａｄｏｌｅｓｃｅｎｔｈｅａｌｔＩｖ＇ｄｏｃｕｍｅｎｔｓ／ＥＮＡｅｕｔｅＤｉａｒｒｈｏｅａ—ｒｅｐｒｉｎｔ／ｅｎ／．［２］中华人民共和国卫生部卫防急发（９３）第３７号文．中国腹泻病诊断治疗方案［Ｊ］．中国实用儿科杂志，１９９８，１３（６）：３８１．［３］中华医学会儿科学分会消化学组，中华医学会儿科学分会感染学组，《中华儿科杂志》编辑委员会．儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识［Ｊ］．中华儿科杂志，２００９，４７（８）：６３４－６３６．ＤＯＩ：１０．３７６０／ｅｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０５７８—１３１０．２００９．０８．０１８．［４］中华医学会儿科学分会消化学组，《中华儿科杂志》编辑委员会．中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南［Ｊ］．中华儿科杂志，２０１６，５４（７）：４８３４８８．ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０５７８・１３１０．２０１６．０７．００２．』５ＧｕａｒｉｎｏＡ．ＡｓｈｋｅｎａｚｉＳ，ＧｅｎｄｒｅｌＤ，ｅｔａ１．ＥｕｒｏｐｅａｎＳｏｃｉｅｔｙｆｏｒＰｅｄｉａｔｒｉｃＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，Ｈｅｐａｔｏｌｏｇｙ，ａｎｄＮｕｔｒｉｔｉｏｎ／ＥｕｒｏｐｅａｎＳｏｃｉｅｔｙｆｏｒｐｅｄｉａｔｒｉｃｉｎｆｅｃｔｉｏｕｓｄｉｓｅａｓｅｓｅｖｉｄｅｎｃｅ．ｂａｓｅｄｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆａｃｕｔｅｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｉｔｉｓｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎｉｎＥｕｒｏｐｅ：ｕｐｄａｔｅ２０１４ｆＪ１．ＪＰｅｄｉａｔｒＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌＮｕｔｒ，２０１４，５９（７）：１３４—１５２．ＤＯＩ：１０．１０９７／ＭＰＧ．０００００００００００００３７５．６】ＭａｃＧｉｌｌｉｖｒａｙＳ。ＦａｈｅｙＴ，ＭｃＧｕｉｒｅＷ．Ｌａｃｔｏｓｅａｖｏｉｄａｎｃｅｆｏｒｙｏｕｎｇｃｈｉｌｄｒｅｎｗｉｔｈａｃｕｔｅｄｉａｒｒｈｅａ【］／ＯＬ１．ＣｏｃｈｒａｎｅＤａｔａｂａｓｅＳｙｓｔＲｅｖ，２０１３，１０：ＣＤ００５４３３．１２０１６－０５－０１１．ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｎｃｂｉ．ｎｌｍ．ｎｉｈ．ｇｏｖ／ｐｕｂｍｅｄ／２４１７３７７１．ＤＯＩ：１０．１００２／１４６５１８５８．ＣＤ００５４３３．ｐｕｂ２．［７］中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组．中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南［Ｊ］．中华儿科杂志，２０１０，４８（６）：４３６－４４１．ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｉ．ｉｓｓｎ．０５７８．１３１０．２０１０．０６．００８．【８］ＣｈｒｉｓｔｏｐｈｅｒＰＲ，ＤａｖｉｄＫＶ，ＪｏｈｎＳＭ，ｅｔａ１．ＡｎｔｉｂｉｏｔｉｃｔｈｅｒａｐｙｆｏｒＳｈｉｇｅｌｌａｄｙｓｅｎｔｅｒｙＪ／ＯＬｊ．ＣｏｅｈｒａｎｅＤａｔａｂａｓｅＳｙｓｔＲｅｖ，２０１０（８）：ＣＤ００６７８４．［２０１６－０５－０１］．ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｎｃｂｉ．ｎｌｍ．ｎｉｈ．ｇｏｖ／ｐｕｂｍｅｄ／２０６８７０８１．ＤＯＩ：１０．１００２／１４６５１８５８．ＣＤ００６７８４．ｐｕｌＡ．［９］吴晓霞．中西医结合治疗／Ｉ，ＪＬ轮状病毒性肠炎１５０例疗效观察［Ｊ］．中医儿科杂志，２０１４，１０（６）：４２坩．［１０］儿泻停颗粒临床试验协作组．儿泻停颗粒治疗ｄ，ＪＬ急性腹泻病的多中心随机平行对照临床试验［Ｊ］．中华儿科杂志，２０１３，５１（９）：６７０研５．ＤＯＩ：１０．３７鲥ｖｉｌｌａ．ｊ．ｉｓｓｎ．嘟８．１３１０．２０１３．０９．００７．［１１］ＰａｙｎｅＤＣ，Ｖｉｎｊ６Ｊ，ＳｚｉｌａｇｙｉＰＧ，ｅｔａ１．ＮｏｒｏｖｉｒｕｓａｎｄｍｅｄｉｃａｌｌｙａｔｔｅｎｄｅｄｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｉｔｉｓｉｎＵ．Ｓ．ｃｈｉｌｄｒｅｎＪＩ．ＮＥｎｇｌＪＭｅｄ，２０１３，３６８（１２）：１１２１—１１３０．ＤＯＩ：１０．１０５６／ＮＥＪＭｓａｌ２０６５８９．１２ＲｏｔａｖｉｒｕｓｖａｃｃｉｎｅｓＷＨＯｐｏｓｉｔｉｏｎｐａｐｅｒ：Ｊａｎｕａｒｙ２０１３．ｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓｌＪＩ．Ｖａｃｃｉｎｅ，２０１３，３１（５２）：６１７０－６１７１．ＤＯＩ：１０．１０１６／ｉ．ｖａｃｃｉｎｅ．２０１３．０５．０３７．［１３］张延龄，张晖．疫苗学［Ｍ］．北京：科学出版社，２００４：３５ｌ－１３６２．１４】ＬａｕＹＬ，ＮｅｌｓｏｎＥＡ，ＰｏｏｎＫＨ，ｅｔａ１．Ｅｆｆｉｃａｃｙ，ｓａｆｅｔｙａｎｄｉｍｍｕｎｏｇｅｎｉｃｉｔｙｏｆａｈｕｍａｎｒｏｔａｖｉｒｕｓｖａｃｃｉｎｅ（ＲＩＸ４４１４）ｉｎＨｏｎｇＫｏｎｇｃｈｉｌｄｒｅｎｕｐｔｏｔｈｒｅｅｙｅａｒｓｏｆａｇｅ：ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ，ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌ【Ｊ『．Ｖａｃｃｉｎｅ，２０１３，３１（１８）：２２５３．２２５９．ＤＯＩ：１０．１０１６／ｊ．ｖａｃｃｉｎｅ．２０１３．０３．００１．［１５］ＺａｍａｎＫ，ＤａｎｇＤＡ，ＶｉｃｔｏｒＪＣ，ｅｔａ１．ＥｆｆｉｃａｃｙｏｆｐｅｎｔａｖａｌｅｎｔｒｏｔａｖｉｒｕｓｖａｃｃｉｎｅａｇａｉｎｓｔｓｅｖｅｒｅｒｏｔａｖｉｒｕｓｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｉｔｉｓｉｎｉｎｆａｎｔｓｉｎｄｅｖｅｌｏｐｉｎｇｃｏｕｎｔｒｉｅｓｉｎＡｓｉａ：ａｒａｎｄｏｍｉｓｅｄ，ｄｏｕｂｌｅ．ｂｌｉｎｄ，ｐｌａｃｅｂｏ—ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ，２０１０，３７６（９７４１）：６１５－６２３．ＤＯＩ：１０．１０１６／Ｓ０１４０－６７３６（１０）６０７５５－６．（收稿日期：２０１６－０５．２５）（本文编辑：孙艺倩）
