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工程质量监督申请书
公路工程质量监督站：
工程项目即将申请开工报告，按照《建设工程质量管理条例》、交通部《公路工程质量监督规定》和《黑龙江省公路工程质量监督实施细则》的规定，现提供该工程概况和有关资料，申请办理工程质量监督手续，请予以办理。 附件：
1．项目基本情况一览表（表一）、项目业主组织机构情况表（表二）、监理机构人员情况表（表三）、施工单位主要人员情况表（表四）
2．初步设计批复、施工图设计等工程项目审批文件 3．设计、施工、监理等合同文件
4．从业单位的资质证明材料 5．其他要求提供的材料
（建设单位名称） （盖章）
年 月 日
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表一：
公路工程基本情况一览表
项目名称 建设单位 负责人 办公室电话 电 话 邮编及地址 要求简况中必须写明以下内容 工程简况1．工程总投资 2．工程起止地点、里程 3．工程设计标准 4．工程开工时间、计划完工时间 注：根据实际情况，可增加附表。 填报： 填表日期： 年 月 日
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标段 施工单位名称 起止桩号 中标价 监理 负责人 项目经理 电话 备注 电话 备注 起止桩号 设计单位 监理单位 .
表二
项目业主组织机构情况表
第 页 共 页 项目名称 建设单位 姓名 担任职务 项目负责人 总监 副指挥 ······ 副总监代表 ······ 工程部 安全生产部 监理部 财务部 协调部 材供部 试验室主任 办公室主任 ······ 办公室电话 组织机构框图 手机 备注（业务分工） 填报： 填表日期： 年 月 日 .
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表三
公路工程监理机构人员情况表(第 监理合同段)
第 页 共 页 建设单位： 监理单位： 驻地高监： 办公室电话： 投标承诺 序本段投标拟任 号 职务 姓名 性别 年龄 职称 监理资格证编号 是否进行 序 （培训证） 执业登记 号 合同谈判 任职 姓名 填表时间： 年 月 日 监理标段： 起止桩号： 邮编及地址： 合同谈判 监理资格证编号 是否进行 性别 年龄 职称 （培训证） 执业登记 电话： 合同谈判人员变动情况说明 填报： 复核： 监理： 总监： .
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表四
第 合同段施工单位主要人员情况表
第 页 共 页 项目名称： 投标承诺 担任职务 项目经理 副经理 总工 试验室工程师 结构工程师 质检工程师 测量工程师 ······ 安全生产负责人 ······ 姓名 性别 年龄 职称 聘任资格 证书编号 施工单位： 主要人员到位情况 是否外聘 担任职务 项目经理 副经理 总工 试验工程师 结构工程师 质检工程师 测量工程师 ······ 安全生产负责人 ······ 姓名 合同谈判 性别 年龄 职称 聘任资格证书 是否编号 外聘 合同中人员变动情况说明 质量自检管理体系组织框图 填报： 复核： 项目经理： 工程部： 填表日期： 年 月 .
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