・５６２－ 广东医学２０１３年２月第３４卷第４期 ＧｕａｎｇｄｏｎｇＭｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ Ｆｅｂ．２０１３，Ｖｏ１．３４，Ｎｏ．４ 重症结缔组织 病患者接受大剂量激素治疗后的 动态血糖评估术 曾惠琼 ，方向红 ，董慧娟 ，曾冬梅。，陆泽元 ，叶志中 广东省深圳市福田区人民医院 门诊部， 护理部， 检验科（５１８０３３）； 广东省深圳市香蜜湖风湿病研究所 （５１８０３３） 【摘要】 目的评估大剂量激素冲击治疗重症结缔组织病患者动态血糖情况。方法 应用动态血糖仪 （ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ ｇｌｕｃｏｓｅ ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ ｓｙｓｔｅｍ，ＣＧＭＳ）监测新发４２例重症结缔组织病患者应用大剂量激素冲击治疗前后动 态血糖情况，对监测结果进行统计分析。结果 （１）４２例患者大剂量激素冲击过程中平均血糖水平为（６．７．－４ １．１）ｍｍｏｌ／Ｌ，高峰血糖水平（１１．５－４－２．４）ｍｍｏｌ／Ｌ，血糖变化的特点以中餐至晚餐后血糖升高为主；（２）ｌ２例患者并 发类固醇糖尿病（ｓｔｅｒｏｉｄ—ｉｎｄｕｃｅｄ ｄｉａｂｅｔｅｓ ｍｅｌｌｉｔｕｓ，ＳＤＭ），ＳＤＭ发生与患者年龄、体质指数、激素剂量等有关（Ｐ＜ ０．０５，Ｐ＜０．０１）。结论 大剂量糖皮质激素治疗患者的血糖变化具有自身特点，掌握血糖变化情况有助于在这种 情况下指导ＳＤＭ治疗时机。 【关键词】 糖皮质激素；血糖；类固醇性糖尿病 肾上腺糖皮质激素广泛应用于治疗结缔组织疾 病，但在其发挥治疗作用的同时也有可能引起多种不 良反应，其中之～就是肾上腺糖皮质激素过多导致机 体出现糖代谢紊乱，增加胰岛素抵抗，容易导致类固醇 糖尿病（ｓｔｅｒｏｉｄ—ｉｎｄｕｃｅｄ ｄｉａｂｅｔｅｓ ｍｅｌｌｉｔｕｓ，ＳＤＭ）。２００９ ｍｇ，共３ ｄ冲击治疗。 １．３监测项目 治疗前后测定血尿常规、血压、血脂、 心电图、肝肾功能、电解质、末梢微量血糖、尿糖、糖耐 量试验、Ｃ反应蛋白（ＣＲＰ）、血清糖化血红蛋白 （ＨｂＡ． ）、肝肾功能电解质、血脂采用自动生化仪（美 国贝克曼一库尔特ＬＸ２０全自动生化分析仪）测定。 年１０月至２０１１年１０月间笔者应用糖皮质激素治疗 ４２例新发重症结缔组织病患者，通过动态血糖监测系 统分析其血糖特点，了解高血糖发生频率、模式、深度 及影响因素，探讨ＳＤＭ有别于其他类型糖尿病的临床 特点，为对大剂量激素冲击治疗患者进行早期监测和 干预提供依据。 １资料与方法 同时采用多点血糖监测，方法仪器同上，并定期与静脉 血糖比较。冲击同时连续３ ｄ佩戴动态血糖仪（ｃｏｎｔｉｎ— ＨＯＵＳ ｇｌｕｃｏｓｅ ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ ｓｙｓｔｅｍ，ＣＧＭＳ）（Ｍｅｄｔｒｏｎｉｃ ＭｉｎＭｅｄ，ＵＳＡ动态血糖监测仪，美国美敦力公司），观 察患者２４ ｈ平均血糖水平（２４ ｈ ｍｅａｎ ｂｌｏｏｄ ｇｌｕｃｏｓｅ， ２４ＭＢＧ）及其标准差（ｓｔａｎｄａｒｄ ｄｅｖｉａｔｉｏｎ ｏｆ ｂｌｏｏｄ ｇｌｕ— ｃｏｓｅ，ＳＤＢＧ）、血糖＞１１．１ ｍｍｏｌ／Ｌ的曲线下面积（ａｒｅａ １．１ 一般资料选择２００９年１０月至２０１１年１０月问 门诊和住院的新发重症结缔组织病患者４２例，均按 ２００５年４月《中华风湿病杂志》诊治指南专辑各类疾 病诊断标准确诊…。人选条件为无糖尿病史，无糖耐 量异常及激素禁忌证，无严重心脑血管疾病、其他内分 泌疾病、明显高血压及肝肾功能异常病史。入选的４２ ｕｎｄｅｒ ｔｈｅ ｃｕｒｖｅ，ＡＵＣ）；ＡＵＣ增值即为餐后３ ｈ内高于 餐前血糖的曲线下面积增值。低血糖事件定义为 ＣＧＭＳ监测中血糖＜３．９ ｍｍｏｌ／Ｌ至少持续１０ ｍｉｎ伴或 不伴低血糖症状；将发生于６：Ｏ０～２２：Ｏ０的低血糖定 义为Ｅｔ间低血糖，发生于２２：００至次日６：Ｏ０的低血糖 定义为夜间低血糖。治疗后诊断ＳＤＭ采用糖耐量试 验。诊断标准参照２００３年美国糖尿病结构诊断意 见 。设诊断ＳＤＭ为Ａ组，非ＳＤＭ为Ｂ组。回顾性 对比分析。 例中，男１４例，女２８例，年龄２０～７５岁，平均（６７．３± １１．２）岁，体质指数（ＢＭＩ）１３～３１ ｋｇ／ｍ ，平均（２７．４± ８．２）ｋｇ／ｍ 。原发病：系统性红斑狼疮１５例，横惯性脊 髓炎２例，狼疮脑病４例，肺问质纤维化２例，急性溶 血性贫血２例，狼疮肾炎９例，类风湿性关节炎２例， 皮肌炎３例，血管炎３例。 １．２ 治疗方法４２例应用大剂量糖皮质激素治疗的 重症结缔组织病患者所用激素为甲泼尼龙琥珀酸钠 （５００ ｍｇ／剂，辉瑞制药厂生产）。用药途径均为静脉滴 注。每天应用激素最小剂量５００ ｍｇ，最大剂量１ ０００ 广东省深圳市科技计划项目（医疗卫生类）（编号：２０１００３２３６） 广东省深圳市福田区卫生公益性科研项目（编号：ＦＴＷＳ２０１１２６） １．４统计学方法采用ＳＰＳＳ １３．０统计软件，组内治 疗前后计量资料比较及组间计量资料比较均采用ｔ检 验，对Ａ组的相关因素进行ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析时，首先 进行单因素分析，再进行多因素逐步回归分析，计算优 势比（ＯＲ值）及９５％可信区问。 ２结果 ２．１ 分组结果 治疗后１２例发生ＳＤＭ，１０例 △通信作者。教授，主任医师。Ｅ—ｍａｉｌ：ｈａｎｊｉｅｌａｉ＠ｓｉｎａ．ＣＯＩｌＩ （８３．３％）无症状，２例（１６．７％）症状轻微，表现为口 干、多食、多尿、心悸。发生在大剂量激素使用第２、３ 天１２例，第１天０例。另３０例治疗后未发生ＳＤＭ归 广东医学２０１３年２月第３４卷第４期 Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ Ｆｅｂ．２０１３，Ｖｏ１．３４，Ｎｏ．４ ・５６３・ 入Ｂ组，两组ＣＲＰ、ＢＵＮ、２４ ｈ尿蛋白定量、肾小球滤过 表２大剂量激素冲击治疗过程中ＣＧＭＳ参数情况 ± 率、年龄差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。见表１。 表１ ＳＤＭ组与非ＳＤＭ组患者一般资料情况 ±５ ￥与非ＳＤＭ组比较Ｐ＜０．０５；△与同组５０ｏ ｍｇ／ａ比较Ｐ＜０．０１ ２．２ ＣＧＭＳ日内血糖与指尖血糖对比 两种方法测 量所得结果比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。ＳＤＭ 组患者血糖漂移情况：测量发现空腹血糖均有不同程 度升高，所有患者均未出现糖尿病酮症酸中毒和糖尿 病高渗综合征等急性并发症。高血糖发生时间在冲击 治疗后（２．１±１．８）ｈ，高峰血糖水平（１１．５±２．４） ｍｍｏｌ／Ｌ，峰值出现时间在冲击治疗后（６．８±３．２）ｈ，餐 后血糖升高以午餐后至睡前升高为主。 ２．３ ＣＧＭ参数变化情况２４ ｈ血糖＞１１．１ ｒｅｏｔｏｌ／Ｌ的 ＡＵＣ为０．４±０．０９；随着激素使用时间增加，每天ＭＢＧ 参数呈升高趋势，３ ｄ ＭＢＧ为（６．７±１．１）ｒｅｏｔｏｌ／Ｌ；曲线 提示中、晚餐的ＡＵＣ及ＡＵＣ增值均显著高于早餐，而 餐后血糖峰值及餐后血糖波动幅度以中餐最大。空腹 血糖大多正常，出现晚间空腹无症状低血糖（血糖≤ ３．９ ｍｍｏＬ／Ｌ）２例。２例无症状性低血糖（血糖≤３．９ ｍｍｏＬ／Ｌ），１例持续１５ ｍｉｎ，血糖最低值为３．３ ｍｍｏｌ／Ｌ； １例持续３４ ｍｉｎ，血糖最低值为３．１ ｍｍｏｌ／Ｌ，２例均发 生在夜间。见图１、表２。 呈 曼 冀 ・崮 条型棒代表标准误 图１ ＳＤＭ患者未用药物干预治疗前平均每小时血糖浓度 ２．４ ＳＤＭ相关因素分析通过多因素回归分析发现， 年龄、激素用量、ＢＭＩ、ＣＲＰ与类固醇性糖尿病发生相 关，见表３。 表３ ＳＤＭ相关因素分析 ３ 讨论 ＳＤＭ是指使用糖皮质激素所致的继发性糖尿病。 目前国内外对ＳＤＭ发病率统计报道不一，也因年龄、 原发疾病种类、用药时间、激素用量等因素不同而异。 在长期接受激素治疗的患者中，ＳＤＭ的发病率７％～ ４０％＿２－ｓ］。糖皮质激素导致的高血糖状态如不及时处 理，将不利于患者原发病的控制，并易并发感染，２型 糖尿病患者由于内源性皮质醇等升糖激素的作用高峰 出现在上午，其血糖谱特点是餐后高血糖以早餐最为 明显，表现为早餐后血糖达峰最快，且峰值最高、波动 幅度最大。ＳＤＭ是否与２型糖尿病有所不同？ 本研究目的旨在评估短期大剂量激素冲击治疗过 程中血糖波动情况。通过对４２例重症结缔组织病患 者在使用大剂量激素冲击治疗后进行７２ ｈ动态血糖 监测，发现患者血糖变化的特点主要为：（１）平均血糖 水平为（６．７±１．１）ｍｍｏＬ／Ｌ，高峰血糖水平（１１．５± ２．４）ｍｍｏｌ／Ｌ。中效糖皮质激素如甲泼尼龙作用最强 的阶段是在用药后４～８ ｈ，在１次／ｄ给药的模式下，患 者的血糖以午餐后升高为主。这个特点与２型糖尿病 不同，故常被忽视。这可能与中效类固醇药物作用最 强阶段为用药后４～８ ｈ有关。（２）空腹血糖升高不明 显，餐后血糖漂移程度大，低血糖发生晨间为主。这对 患者使用激素治疗时实施降糖措施具有很好的临床指 导作用。 国内外数个研究证实，在移植后受体、肾小球疾 病、艾迪生黑变病等使用激素致ＳＤＭ患者相关危险因 素报道有老年人、激素用量、糖尿病家族史、种族、肥 胖、使用Ｂ受体阻滞剂等 。本研究发生ＳＤＭ患者 １２例，年龄≥６０岁、激素用量大、ＣＲＰ、ＢＭＩ≥２５ ｋ ｍ 与ＳＤＭ发生显著相关。本组重症结缔组织病患者年 龄较大，病情危重，且比轻症患者需要使用更大剂量和 更长疗程的激素，在本组患者中使用激素剂量大，故 ＳＤＭ发生率与国内外文献报道水平有差异。可能原 ・５６４・ 广东医学２０１３年２月第３４卷第４期 Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ Ｆｅｂ．２０１３，Ｖｏ１．３４，Ｎｏ．４ 因：年龄大，胰岛细胞老化导致胰岛素分泌下降？ＣＲＰ 水平升高已经被公认是机体存在炎症的指标之一，是 否在危重患者中胰腺组织及胰腺周围存在“微炎症状 态”以致糖耐量改变而导致ＳＤＭ，还是因为炎症产生 相应细胞因子干扰机体物质代谢诱发ＳＤＭ？下一步研 究拟扩大标本量，同时予了解并用免疫抑制剂对该类 患者血糖研究及ＳＤＭ治疗方法、ＳＤＭ机制、干预措施 等方面探讨。 的水平，防止ＳＤＭ的发生。及时发现低血糖发生，指 导降糖用药时机。 参考文献 ［１］臧长海，郝慧琴，何培根，等．诊治指南专辑［Ｊ］．中华风湿 病杂志，２００５，４（９）：１—６２． ［２］ Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｄｉａｂｅｔｅｓ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ．Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｃｌａｓｓｉｉｆｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｄｉａｂｅ－ ｔｅｓ ｍｅｌｌｉｔｕｓ［Ｊ］．Ｄｉａｂｅｔｅｓ Ｃａｒｅ，２０１０，３３（Ｓｕｐｐｌ １）：￥６２一￥６９． ［３］ ＭＡＺＺＵＣＣＯＮＩ Ｍ Ｇ，ＦＡＺＩ Ｐ，ＢＥＲＮＡＳＣＯＮＩ Ｓ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅｒａｐｙ ｗｉｔｈ ｈｉｇｈ—ｄｏｓｅ ｄｅｘａｍｅｔｈａｓｏｎｅ（ＨＤ—ＤＸＭ）ｉｎ ｐｒｅｖｉｏｕｓｌｙ ｕｎ— ｔｒｅａｔｅｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ ａｆｆｅｃｔｅｄ ｂｙ ｉｄｉｏｐａｔｈｉｃ ｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉｃ ｐｕｒｐｕｒａ：ａ 因此，对使用糖皮质激素治疗的重症结缔组织病 患者，应根据以上血糖变化的特点做好类固醇性糖尿 病的防治，具体措施如下：（１）监测血糖的变化，筛查 高危人群；及时发现糖耐量异常。（２）掌握血糖变化 特点，合理使用激素：加强辅助治疗（如丙种球蛋白、羟 氯喹等），减少激素冲击次数及用量；（３）尽早使用胰 岛素的治疗：①使用胰岛素的种类及模式，以超短效加 长效胰岛素的强化治疗为主；②了解血糖变化特点，做 到适时调整剂量；③加强餐后血糖控制，防止血糖过度 ＧＩＭＥＭＡ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ［Ｊ］．Ｂｌｏｏｄ，２００７，１０９（４）：１４０１—１４０７． ［４］ ＵＺＵ Ｔ，ＨＡＲＡＤＡ Ｔ，ＳＡＫＡＧＵＣＨＩ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｇｌｕｅｏｃｏａｉｃｏｉｄ—ｉｎ． ｄｕｃｅｄ ｄｉａｂｅｔｅｓ ｍｅｌｌｉｔｕｓ：ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ ａｎｄ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ｉｎ ｐｒｉｍａｒｙ ｒｅｎａｌ ｄｉｓｅａｓｅｓ［Ｊ］．Ｎｅｐｈｒｏｎ Ｃｌｉｎ Ｐｒａｃｔ，２ＯＯ７，１０５（２）：ｃ５４一ｃ５７． ［５］ 傅淑霞，张春霞，闫坊，等．。肾脏病患者糖皮质激素致高血糖 的特点及瑞格列奈的疗效［Ｊ］．中国糖尿病杂志，２０１０，１２ （１８）：９２５—９２９． ［６］ ＳＨＡＮＢＨＯＧＵＥ Ｖ Ｖ，ＶＩＤＹＡＳＡＧＡＲ Ｓ，ＭＡＤＫＥＮ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｉｎ— ｄｉａｎ Ｄｉａｂｅｔｉｃ Ｒｉｓｋ Ｓｃｏｒｅ ａｎｄ ｉｔｓ ｕｔｉｌｉｔｙ ｉｎ ｓｔｅｒｏｉｄ ｉｎｄｕｃｅｄ ｄｉａｂｅｔｅｓ 波动；④减少夜间用药剂量，防止低血糖发生；⑤根据 ＧＣ剂量的增减，及时调整胰岛素的剂量；⑥尽可能减 少影响糖代谢的药物摄入。充分考虑老龄、肥胖等危 险因素。 总之，通过以上系统干预手段，对有高危因素的结 缔组织病患者采取积极的措施使其血糖维持于较理想 ［Ｊ］．Ｊ Ａｓｓｏｃ Ｐｈｙｓｉｃｉａｎｓ Ｉｎｄｉａ，２０１０，５８：２０２． ［７］ＭＥＹＥＲ Ｇ，ＨＡＣＫＥＭＡＮＮ Ａ，ＲＥＵＳＣＨ Ｊ，ｅｔ ａ１．Ｎｏｃｔｕｒｎａｌ ｈｙ— ｐｏｇｌｙｃｅｍｉａ ｉｄｅｎｔｉｉｆｅｄ ｂｙ ａ ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ ｇｌｕｃｏｓｅ ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ ｓｙｓｔｅｍ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｐｒｉｍａｒｙ ａｄｒｅｎａｌ ｉｎｓｕｆｉｃｉｆｅｎｃｙ（Ａｄｄｉｓｏｎ ｓ Ｄｉｓｅａｓｅ） ［Ｊ］．Ｄｉａｂｅｔｅｓ Ｔｅｃｈｎｏｌ Ｔｈｅｒ，２０１２，１４（５）：３８６—３８８． （收稿日期：２０１２—０９—１１编辑：王冰） 糖化血红蛋白水平与急性脑梗死神经功能 缺损程度及其预后的相关性 毕小丽，胡建芳 广东省广州市中西医结合医院内一科（５１０８００） 【摘要】 目的果探讨糖化血红蛋白（ＨｂＡ ）水平与急性脑梗死神经功能缺损程度及其预后的相关性。方法 将１６５例急性脑梗死患者分为ＨｂＡ 正常组和ＨｂＡ 升高组，对两组患者神经功能缺损程度评分进行比较。结 ＨｂＡ 升高组神经功能缺损评分高于ＨｂＡ 正常组，且其治疗后的ｌ临床预后较差，两组比较差异有统计学意义 ＨｂＡ 升高的急性脑梗死患者，其发病时神经功能缺损评分亦相应较高，病情较重，且其治疗 （Ｐ＜０．０５）。结论后的临床预后较差。ＨｂＡ 水平与急性脑梗死发病时的病情严重程度及其临床预后具有一定的相关性，可作为预 测脑梗死患者病情轻重程度及其临床预后的指标之一。 【关键词】 糖化血红蛋白；急性脑梗死；神经功能缺损程度 急性脑梗死是最常见的脑卒中类型。脑梗死指 因脑部血流循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织 １资料与方法 的缺血性坏死或软化。血管壁病变、血液成分和血流 动力学改变是引起脑梗死的主要原因。糖尿病是脑血 管病重要的危险因素，糖化血红蛋白（ＨｂＡ ）可反映过 去约１２０ ｄ内的血糖平均水平，已成为公认的评价血 糖控制水平的金标准。本研究通过对我院急性脑梗死 患者进行分析，旨在探讨ＨｂＡ 水平与急性脑梗死病 情严重程度及其预后的相关性，为临床治疗及评估病 情提供线索。 １．１入选标准符合急性脑梗死诊断标准…：急性起 病，局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损， 症状和体征持续２４ ｈ以上，脑ＣＴ或ＭＲＩ排除脑出血 和其他病变，有责任病灶；发病时间在７ ｄ之内；年龄 ４０～７５岁。排除非血管性病因所致脑梗死者，伴有严 重心肝肾疾病、重度肺部感染等并发症的患者。 １．２一般资料选择２０１０年３月至２０１２年１月我院 住院的符合入选标准的急性脑梗死患者１６５例。根据
