国肿瘤临 强调根治性切除，原发灶手术应严格掌握安全 ２０１０年第３７卷第１６期 如发现术后病理阳性（包括原发灶切缘及颈部淋巴 结），则应考虑行术后放疗；ＩｌＩ、ＩＶ期舌癌，提倡综合 缘，提倡精确的“解剖切除”。颈清术是根治口腔癌 的重要措施，局部的根治与区域的清扫是治疗口腔 癌的基本保证。根据特定的解剖结构，不同部位口 腔癌的治疗方法具有特殊性。例如，针对口裂以上 部位的口腔癌，根治性整块切除不易完成，一般需将 颈清术放在原发灶切除后的二期进行；而针对口裂 序列治疗。 舌癌根治术，往往涉及到口底和下颌骨的处理 问题。“舌下口底间隙清扫术”在中晚期舌癌治疗时 不能疏忽，舌旁甚至舌中隔淋巴结的清扫是根治术 的重要步骤…， ；下颌骨的处理包括颏孔前截开、牙 以下部位的口腔癌一般主张同期进行原发灶～（颌）一 槽部帽檐状切除和下颌骨节段性切除，需根据具体 颈联合根治术。 ２．２放疗原则 强调对临床晚期患者一般建议行术后放疗。 ２．３化疗原则 目前尚未提出明确针对口腔癌的公认化疗方案 （术前诱导化疗和术后化疗），针对明确有远处转移 或低分化、未分化癌症的化疗方案还处于研究阶段， 尤其是在头颈鳞癌诱导化疗ＰＦ方案基础上提出的 ＴＰＦ方案 。 ２．４不可切除肿瘤 原则上可根据患者的全身情况采用放化疗方 案，是否应该让这类患者进入临床试验尚有待研究。 ２．５复发肿瘤 对可切除的复发病灶，推荐救治性手术治疗。 如尚未行放疗，可结合放疗。如复发灶不可切除，且 患者前期未行放疗，可根据患者全身情况行放化疗。 ３不同部位口腔癌手术治疗规范 不同部位口腔癌的手术方案存在各自的特殊 性，如舌、口底及舌侧下牙龈癌的外科治疗，不能忽 略舌下口底淋巴结的处理；颊癌及颊侧下牙龈癌的 手术治疗则应重视颌上（面）淋巴结的清扫。在此， 我们仅以舌体鳞癌和颊黏膜鳞癌为例，对其手术规 范进行讨论。 ３．１舌体鳞癌（舌癌） 舌癌在口腔黏膜鳞状细胞癌中比较常见，不少 文献称之为口腔第一癌。 舌是重要的口腔运动和感觉器官，参与语音、咀 嚼、吞咽等诸多功能。舌的解剖结构较为特殊，全舌 为肌性组织，其运动主要由舌下神经支配，表面黏膜 布满味蕾；舌的血运极为丰富，主要由双侧舌动脉供 血，但舌中线两侧较少交通吻合支；舌淋巴系统的分 布与引流有其规律性。了解这些解剖特点有助于选 择准确与合理的术式，确保手术的根治性。 ＴＮＭ分期是舌癌临床分期的重要依据，在舌癌 的治疗过程中，我们应结合患者全身情况及临床分 期，综合制定治疗方案¨…。Ｉ期舌癌，以手术治疗为 主，可以行单纯原发灶根治，密切随访颈部；Ⅱ期舌 癌，仍以手术治疗为主，颈部行同期或分期清扫术， 情况合理应用。 近年来口腔癌颈清术的观念和术式不断更新与 发展，尤其是ｃ 口腔癌的颈部处理原则更趋合理。 舌癌的淋巴转移有其特殊性，尤其是前部舌癌，有转 移至较低平面颈部淋巴结的特点，在临床上应予以 重视。 舌癌术后缺损的修复重建对于患者的功能康复 意义重大ｎ 。虽然近年来这方面取得令人可喜的成 就，但离理想的动力性功能修复还有较大距离，需要 更多的基础和临床研究，需要更多新技术的引入。 具体来说：１）原发灶的处理原则：舌癌原发灶的 切除应该有１．５ｃｍ的安全缘，切除范围包括口底舌下 间隙（其中有口底黏膜、舌下腺、下颌舌骨肌以及该 间隙中的淋巴组织）。原发灶较晚期应切除患侧舌 骨及相对应的舌骨上肌群。２）下颌骨的处理：根据 口底的侵犯情况以及牙列的完整程度，可选择牙槽 部的边缘切除术（或方块切除术）、下颌骨颏孔前截 开术和下颌骨节段性切除术。①牙槽部边缘切除 术：舌癌对应牙位为残冠残根等病灶牙，而且舌癌较 局限时，术中需拔除病灶牙，并降低牙槽骨；或直接 行牙槽边缘切除术。②下颌骨颏孔前截开术：舌癌 原发灶较局限，牙列健康完好时，截骨线一般选择尖 牙与双尖牙之间，尽量避免直线截骨，骨面不可用骨 蜡止血，以免影响骨愈合。③下颌骨节段性切除术： 当舌癌病灶为晚期，口底组织受侵犯，原则上应进行 相应区域下颌骨节段性切除术。３）颈清问题：原则 上，ｃ 的患者采用肩胛舌骨上清扫或改良根治性颈 清术；ｃＮ＋患者采用经典根治性颈清术。如舌癌原发 灶越过中线，则行双侧颈清术，患侧采用根治性手 术，健侧可选择改良根治性或肩胛舌骨上清扫术。 ４）舌缺损的修复与重建：目前对于舌缺损的修复仍 停留于形态重建水平。一般的应用原则为：局限的 单侧舌缺损可用薄型组织瓣（皮瓣）修复；舌根部过 中线的缺损需选择肌皮复合组织瓣进行修复重建。 对伴有下颌骨缺损者可行骨重建术。 ３．２颊黏膜鳞癌（颊癌） 颊癌好发于咬合线上下，以磨牙为界分为前后， 我们可以根据其初发部位分为前上、前下、后上及后 ２０１０年第３７卷第ｌ６期 头颈肿瘤专栏 ＣａｎＧｅｒ Ｔ Ｃｌｉｎ，２００２，５２（４）：１９５－－２１５． ９０７ 下。前颊癌可侵犯上下牙槽及上下唇；而后颊癌则 较为复杂，它可以向后下扩展到磨牙后区、嚼肌间隙 及咽旁间隙，亦可以向后上侵犯至颞下及颞肌间 隙。较晚期的颊癌可破坏上下颌骨。 ２ Ｐａｒｋｉｎ ＤＭ，Ｂｒａｙ Ｆ，ＦｅｒｌａｙＪ，ｅｔ ａ１．Ｇｌｏｂａｌ ｃａｎｃｅｒ ｓｔａｔｉｓｔｉｃｓ，２００２￣． ＣＡ ＣａｎｃｅｒＪ Ｃｌｉｎ，２００５，５５（２）：７４－－１０８． ３邱蔚六主编．口腔颌面外科学（第六版１［Ｍ１．北京：人民卫生出版社， ２００８：５－－１８， 在制定颊癌治疗方案的过程中，还应根据Ｔ分 类综合考虑。包括是否需要淋巴清扫，是否需要综 ４ Ｅｄｇｓ ＳＢ，Ｂｙｒｄ ＤＲ，Ｃｏｍｐｔｏｎ ＣＣ，ｅｔ ａｌ（Ｅｄｓ）：Ｌｉｐ ａｎｄ ｏｒａｌ ｃａｖｉｔｙ ［ＭＩ．Ｉｎ Ａｊｃｃ ｃＲｎｃｅｒ ｓｔａｇｉｎｇ ｍａｎｕａｌ，７ｔｈ Ｅｄｉｔｉｏｎ，Ｎｅｗ Ｙｏｒｋ： Ｓｐｒｉｎｇｅｒ．２０１０：２９—４０， 合治疗等，淋巴清扫术中不能忽视颌上（面）淋巴结 的切除。 ５温玉明，华成舸，王吕美，等．口腔癌的综合治疗Ⅱ］．中华口腔医学杂 志，２００３，３８（１）：７３－－７５． 颊癌术后所导致的颊部缺损需进行相应的修复 重建。后颊部较小缺损者可考虑植皮或邻近转瓣 术，其余颊部缺损应行皮瓣修复术，否则易导致术后 张口受限，影响患者生存质量。 具体来说：１）原发灶：肿瘤外１．５ｃｍ，若原发灶位 于磨牙前颊黏膜，切除后形成洞穿性缺损；若原发灶 位于磨牙后颊黏膜，切除范围根据情况可适当保留 皮肤。如肿瘤侵犯颊肌或累及皮下组织者，皮肤不 能保留。如肿瘤累及上颌骨，则根据范围行上颌骨 牙槽突、上颌骨次全或全部切除。如肿瘤累及下颌 骨，则根据侵犯程度行下颌骨方块或节段性切除。 ２）颈淋巴结处理：原则上与舌癌一致，对ｃ 患者采 用肩胛舌骨上清扫或改良根治性颈清术；ｃＮ＋患者采 用经典根治性颈清术。如颊癌原发灶越过中线，则 行双侧颈清术，患侧采用根治性手术，健侧可选择改 良根治性或肩胛舌骨上清扫术。３）修复：如为洞穿 性缺损，则行皮瓣或肌皮瓣的瓦合修复；如未洞穿。 则行皮瓣修复。如合并其他部位邻近组织缺损，则 根据缺损大小选择皮瓣或肌皮瓣修复。 ４治疗后注意事项 治疗后康复是治疗的延续，康复指导是肿瘤门 诊的内容之一，包括功能训练，如张口训练、语音训 练、吞咽训练、提肩训练、举手训练等，应该受到医生 和患者的重视。 建立良好的随访制度，有利于临床资料的收集、 分析和总结。随访周期一般为第１年，每ｌ～３个月 随访１次；第２年，每３个月随访１次；第３～５年，每 ６～１２个月随访１次；第５年后，每年随访１次。如有 临床指征，可行胸片检查。如甲状腺位于放射野，每 ６～１２个月检查ＴＳＨ水平。必要时可行语音、吞咽功 能评价及康复治疗。应从循证医学的角度评价和改 进治疗方案，以不断提高疗效。舌癌诊治的多中心 前瞻ｌ生研究是推动这项Ｔ作的有效途径。 运用现代医疗技术，规范诊断与治疗，逐步建立 我国的口腔癌诊治规范是临床实践的需要，应得到 全周广大同行的支持与帮助。 参考文献 １ Ｎｅｖｉｌｌｅ ＢＷ，Ｄａｙ ＴＡ．Ｏｒａｌ ｃａｎｃｅｒ ａｎｄ ｐｒｅｃａｎｃｅｒｏｕｓ ｌｅｓｉｏｎｓ［］］．ＣＡ ６ Ｐｏｓｎｅｒ ＭＲ，Ｈｅｒｓｈｏｃｋ ＤＭ，Ｂｌ￣ｍａｎ ＣＲ，ｅｔ ａ１．Ｃｉｓｐｌａｔｉｎ ａｎｄ Ｎ ＥｎｇｌＪＭｅｄ，２００７，３７（１７）：１７０５－－１７１５． ７ Ｖｅｒｍｏｒｋｅｎ ＪＢ，Ｒｅｍｅｎａｒ Ｅ，ｖａｎ Ｈｅｒｐｅｎ Ｃ，ｅｔ １ａ．Ｃｉｓｐｌａｔｉｎ，ｆｌｕｏｒｏ— ｕｒａｃｉｌ，ａｎｄ ｄｏｃｅｔａｘｅｌ ｉｎ ｕｎｒｅｓｅｃｔａｂｌｅ ｈｅａｄ ａｎｄ ｎｅｃｋ ｃａｎｃｅｒ［］］．Ｎ ＥｎｇｌｊＭｅｄ，２００７，３５７（１７）：１６９５－－１７０４． ８ Ｆｏｒａｓｎｅｒｅ ＡＡ，Ｇｏｅｐｆｅｒｔ Ｈ，Ｍａｏｒ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｃｏｎｃｕｒｒｅｎｔ ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａ— ＰＹ ａｎｄ ｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ ｏｒｇａｎ ｐｒｅｓｅｒｖａｔｉｏｎ ｉｎ ａｄｖａｎｃｅｄ ｌａｒｙｎｇｅａｌ ｃａｎｃｅｒｙ．ＮＥｎｇｌＪＭｅｄ，２００３，３４９（２２）：２０９１－２０９８． ９ Ｆｏｏｔｅ ＲＬ，Ｆｏｏｔｅ ＲＴ，Ｂｒｏｗｎ ＰＤ，ｅｔ ａ１．Ｏｒｇａｎ ｐｒｅｓｅｒｖａｔｉｏｎ ｆｏｒ ａｄ— ｖａｎｃｅｄ ｌａｒｙｎｇｅａｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ［］］．Ｈｅａｄ Ｎｅｃｋ，２００６，２８（８）：６８９—６９６． １０林国础，邱蔚六，张志愿，等．舌体癌的手术治疗方法探讨Ⅱ】．耳鼻咽 喉一头颈外科，２００２，９（４）：２２３－－２２７． １ｌ胡永杰，曲行舟，徐立群，等．口底区域淋巴组织清扫术在舌癌根治术 中的应用Ⅱ】．中围口腔颌面外科杂志，２００５，３（ｉ）：２９－－３３． １２ Ｄｕｔｔｏｎ ＪＭ，Ｇｒａｈａｍ ＳＭ，Ｈｏｆｆｍａｎ ＨＴ．ｍｅｔａｓｔａｔｉｃ ｃａｎｃｅｒ ｔｏ ｔｈｅ ｌｆｏｏｒ ｏｆ ｍｏｕｔｈ：ｔｈｅ ｌｉｎｇｕａｌ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅｓ￣．Ｈｅａｄ Ｎｅｃｋ，２００２，２４ 『４１：４０１－－４０５． １３张陈平，张志愿，邱蔚六，等．口腔颌面部缺损的修复重建－－１９７３例Ｉ临 床分析［１］．中国修复重建外科杂志，２００５，１９（１０）：７７４－－７７６． （２０１Ｏ一０４一Ｏ２约稿） （２ＯｌＯ一０７—１０修回） （刘惠琴校对）
