院感各种监测表汇总

（留置导尿48小时以上者填写此表） 一、基本资料（责任护士填写）

科室 姓名 性别 年龄 岁 住院号 床号 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日

留置尿管日期： 年 月 日 拔管日期： 年 月 日

入院诊断： 插管类型：乳胶导尿管□ 橡胶导尿管□ 膀胱造瘘导尿□ 抗返流导尿管□ 其他 集尿袋类型：普通集尿袋□ 精密集尿袋□ 主管医生 导尿管更换频率：1次/□周 集尿袋更换频率：1次/□

尿道口清洁：频次： 次/日 清洁方法： 二、留置尿管原因（主管医生填写）

1.危重、休克需监测尿量□ 2.昏迷□ 3.存在尿失禁□ 4.存在骶尾部褥疮□

5.会阴部有损伤□ 6.下腹、盆腔器官手术□ 7.截瘫□ 8.其他：□ 三、监测资料（院感科填写）

是否发生尿管堵塞：○1否 □ ○2是□ 处理方法： 膀胱冲洗：否□ 是□ 冲洗频次： 次/日 膀胱冲洗品种： 抗菌药物使用种类、剂量、天数：

四、医院感染资料（主管医生填写,院感科核查）

医院感染：是□ 否□ 感染日期： 年 月 日

感染依据：1.泌尿系感染症状 2.体征 3.尿常规 4.尿培养 5.尿液颜色异常浑浊□ 脓性□ 6.其他 易感因素：1.糖尿病□ 2.昏迷□ 3.躁动□ 4.免疫抑制剂□ 计数距留置尿管前最近一次尿常规结果：时间 结果 病原学检查： 是□ 否□ 送检日期 年 月 日

标本名称： 病 原 体： 药敏结果： 五、导尿管拔管指征评估（由主管医生评估填写） 1、是否每日评估留置尿管的必要性：是□ 否□ 2、导尿管拔管指征评估表。 评估

日期 尿管留置

天数 评 估 内 容 评 价 结 论 评估人 签字

可自主排尿 尿管 阻塞 尿管

脱出 密闭系统破坏 尿路感染征兆 拔除尿管 更换 尿管 继续留置

评估

日期 尿管留置

天数 评 估 内 容 评 价 结 论 评估人 签字

可自主排尿 尿管 阻塞 尿管

脱出 密闭系统破坏 尿路感染征兆 拔除尿管 更换 尿管 继续留置

多重耐药菌控制措施落实情况督查表

病区床号 住院号 病人姓名 性别 男□ 女□ 年龄 岁 入院日期 入院诊断 床位医生

标本种类 痰□ 血□ 尿□ 分泌物□ 其他 送检日期 报告日期 该病人携带的多重耐药菌种类：

□MRSA（耐甲氧西林金葡菌） □VRE（耐万古霉素肠球菌）

□耐碳青霉烯肠杆菌科细菌(CRE)

□产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌

□耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CR-AB) □多重耐药菌/泛耐药铜绿假单胞菌 □

隔离措施落实情况：

1、隔离医嘱： 有□ 无□

2、在病历卡上、病人床边标贴蓝色接触隔离标识： 有□ 无□ 3、抗菌药物合理应用： 是□ 否□

4、病人隔离： 是□ （单间 床旁） 否□

5、病房入口处、病人床边备快速手消毒剂： 有□ 无□ 6、病人床边黄色垃圾袋： 有□ 无□

7、病人床边备隔离衣： 有□ 无□ 暂时不需要□ 8、病房高危患者： 有□ 无□

9、可复用的医疗器械（体温表、血压计等）专人专用并及时消毒：有□ 无□ 部分有□ 10、该病人周围物品、环境和医疗器械，每天清洁消毒： 有□ 无□ 11、对病人及家属宣教：有□ 无□

12、转诊患者或外出检查之前通知相关科室：有□ 无□ 13、接触该病人或其环境前后进行手卫生：有□ 无□

14、控制措施知晓： 医生 护士 工人 病人 陪护 掌握□ 部分掌握□ 不了解□ 15、多重耐药菌处置登记： 有□ 无□

督查评价：措施到位□ 需要完善□ 有待加强□

对存在的问题，请按照我院《MDROs医院感染控制方案》整改落实。

科室签名 督查者 督查日期 年 月 日

手术部位感染监测登记表

科别： 监测调查日期 年 月 日至 年 月 日 患者姓名： 住院号 床号 性别：男口 / 女口 年龄： 岁； 体重/身高 / kg/cm； 联系电话： 住院日期 年 月 日至 年 月 日； 转归：出院口/死亡口/转科口/转院口/自主退院口 专科病诊断：. 基础病诊断： . 手术日期 年 月 日； 手术医生： 手术类型：急诊口/择期口/损伤口； 术后引流：是口/否口；术前WBC 手术名称： 术中出血≥1500 ml 是口/否口 手术腔镜：是口/ 否口 植入物：有口/无口 麻醉方式：全麻：是口/否口 危险因素评分： 总计 分 手术时间：（ ）分钟；≤位75%口/ ＞位75%口 （ 分） 切口级别：清洁口、清洁-污染口/ 污染口、感染口 （ 分） ASA评分：Ⅰ口、 Ⅱ口 / Ⅲ口、 Ⅳ口、 Ⅴ口 （ 分） 抗生素使用情况： 术前用药：I O N T 术中使用：是 / 否 术后用药：N P W T 1. 量 次 静脉/口服/其1. 量 次 静脉/口服/其1. 量 次 静脉/口服/其2. 量 次 静脉/口服/其2. 量 次 静脉/口服/其2. 量 次 静脉/口服/其3. 量 次 静脉/口服/其3 量 次 静脉/口服/其3. 量 次 静脉/口服/其术前有无抗菌药物肠道准备：有口/ 无口 I切皮前30-60分钟 / O术前病房用药 / N未用 / T治疗用药 / P术后用药＜24小时 / W术后错误用药 手术部位感染：是口 / 否口 感染部位：表浅切口口/ 深部切口口/ 器官腔隙口 SSI感染日期： 年 月 日 转归日期： 年 月 日 病原学送检：日期 年 月 日 标本 方式：涂片口 / 培养口 病原菌1 敏感： 耐药： 病原菌2 敏感： 耐药：

科室 住院号

姓名 性别 年龄 诊断 检查 项目 术前 病房或 手术室 使用药物 种类 联合指征 术后 使用种类 10 术后使用 2 15 5 8 术前使用 15 未用、执行围手术期使用、术前必要治疗性用药，不扣 术前≥2h扣5分；≥1天扣10分；≥2天扣15分。 结肠手术肠道准备1天不扣，≥2天扣5分；≥3天扣10分；≥4天扣15分。 病房使用，扣5分 手术室使用，不扣分 使用非推荐用药且为使用类 （特殊情况除外），扣4分 使用非推荐用药且为特殊使用类，扣8分 不合理联合用药（以专家共识为准），扣1~2分 未用或执行围术期用药（Ⅰ、Ⅱ类切≤24h，个别情况≤48h，Ⅲ类切口≤72h）不扣分；术后必需治疗性用药不扣分（既有治疗又有预防按预防评判）；Ⅰ、Ⅱ类切≥24h（个别情况≥48h）扣5分，≥3天扣10分，≥5天扣15分；Ⅲ类切口≥72h扣5分，≥5天扣10分，≥7天扣15 分；出院带药预防性用药令扣5分（最多扣完15分） 预防使用非推荐用药且为使用类（特殊情况除外），扣5分 无指征使用特殊使用类（包括预防与治疗），扣10分 联合用药 分级 管理 制度 病历 记录 停 用 病原 学 检查 病原学报告的分析用药调整 不良事件 不良事件报告处理 6 5 使用期间 5 首次使用 10 2 术后使用 10 术前使用 2 执行情况 5 15 不合理联合用药（以专家共识为准），扣1~5分 符合分级管理，不扣 不符合使用制度，每个扣5 不符合特殊使用制度，每个扣15 有符合规定的相应级别医生查房分析记录（包括使用指征、药品种类、选择依据、使用剂量、方法），并有其亲笔签名（医嘱或病程记录）。 每缺一项扣2分；分析不合理扣1分。 术后使用、每次更改有符合规定的相应级别医生查房分析记录（包括使用指征、药品种类、选择依据、使用剂量、方法），并有其亲笔签名（医嘱或病程记录）。缺术后首次使用记录扣5分；每缺一次记录扣5分；每次每缺一项扣1分。最多扣10分 停用无记录扣2分 未说明停用理由扣1分 确实无样可采或在用抗菌药物前采样，不扣分 医嘱在用抗菌药物前或同时但用药后采样，扣5分 有样不采，扣10分 更改医嘱前根据病情需要及时采样（有样必采） 每缺一次扣分，最多扣5分 对病原学报告做出合理分析，根据药敏调整用药，不扣 未作调整，每次扣 不合理调整，每次扣1分，最多扣5分 及时报告并有记录，2 分 正确处理并有记录，4分 检查内容 分值 评分方法 得分 扣分原因 抗菌药物合理使用评价表

***医院手术切口目标性监测调查表

一、一般情况

科室： 床号： 姓名： 性别：男 女 年龄： （岁月天） 住院号： 入院日期： 诊断：

二、术前情况：术前外周WBC计数： 术前体温： 术前血糖： 三、手术情况

手术名称： 手术日期： 手术类型：急症/ 择期 手术持续时间： 分 手术切口愈合等级：甲 乙 丙 切口类型：Ⅰ清洁切口 Ⅱ清洁污染切口 Ⅲ污染切口 Ⅳ感染切口 手术医生： 手术医生职称： 副高 中级 初级

麻醉方式：全麻/非全麻 植入物： 有/ 无 术中引流：有/ 无 内镜：是/ 否（内镜名称： ） 危险因素评分（ASA评分）： 1分 2分 3分 4分 5分 术中失血： ml. 输血： ml. 四、抗菌药物使用情况

1、手术前使用抗菌药物：是 / 否

手术前抗菌药物使用情况： 一联 二联 三联及以上

抗菌药物名称： 剂量： 途径 用药次数□ 天 手术前用药时机： 麻醉开始时 术前小时 术前2-24小时 >24小时 2、手术中使用抗菌药物：是 / 否

抗菌药物名称： 剂量： 途径 用药次数□ 3、手术后使用抗菌药物：是 / 否

手术后抗菌药物使用情况： 一联 二联 三联及以上

抗菌药物名称： 剂量： 途径 用药次数□ 天 抗菌药物名称： 剂量： 途径 用药次数□ 天 抗菌药物名称： 剂量： 途径 用药次数□ 天 五、医院感染情况：手术切口感染：是 / 否

感染日期： 感染部位：表浅切口 深部切口 器官腔隙 手术部位出现：红 肿 热 疼

手术切口渗出物：脓性 血性 脂肪液化 其它

外科引流： 是 / 否 瘘管： 是 / 否 引流时间： 病原学送检：是 / 否

病 原 学 送 检 情 况： 送检日期

免拆线 拆线 拆线日期： 切口愈合情况：甲 乙 丙 出院后随访感染情况：有 / 无

感染部位： 表浅切口 深部切口 器官腔隙 发生感染时间： 术后 天 调查日期： 年 月 日 调查者：

送检方式 标本名称 病原体 药敏结果 细菌耐药性监测报告表

检验科细菌耐药性监测（特殊耐药菌或新发病原体）结果： 备注：检验科及时上报院内感染办公室

ESBL-SPRSP细菌名称 MRSA+ MRSCSA+ VRE+ VRSA+ + + 金葡菌 报 告

凝固酶-葡萄球菌 人： 大肠埃希菌

克雷伯菌属 奇异变形杆 报告菌 日

肠球菌 期： 肺炎链球菌

*其他新发病原体或不明病原体 ****医院医务人员职业暴露情况登记表

科室： 姓名 性别：男□女□ 年龄： 岁 1.暴露时间： 年 月 日 时 分 2职业

⑴医生 ⑵护士 ⑶助产士 ⑷技师 ⑸行政人员 ⑹护理员 ⑺保洁员 ⑻其他

3.暴露方式 ⑴接触暴露：皮肤□；黏膜□

⑵针刺或锐器割伤□ ⑶其他方式：□

4.暴露源：血液□ 体液□ 呕吐物□ 排泄物□ 5.暴露程度

⑴一级暴露(暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量小且时间短)

⑵二级暴露(暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或)

⑶三级暴露(暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液) 6.暴露锐器种类：⑴空心针□ ⑵实心针□ ⑶其他器械□ 7.暴露锐器是否有病人血液、体液污染：⑴是□ ⑵否□ ⑶不知道□ 8.暴露发生时正在执行何种操作：

拔针□ 清理废物□ 手术缝合□ 穿刺□ 抽血□ 其他 9.暴露后局部处理：⑴挤血□ ⑵冲洗□ ⑶消毒□ ⑷未处理□ 10.是否接受预防治疗 ⑴是□ ⑵否□ 11.暴露源血源传播性疾病情况

⑴艾滋病□ ⑵乙肝□ ⑶丙肝□ ⑷无感染□ ⑸不清楚□ ⑹其他 填写日期： 年 月 日 填表人

医院感染暴发报告登记表

科室： 报告时间： 报告人：

感染发生时间 涉及人数 感染部位 主要症状和体征：如发热、白细胞增高等 引起感染的可能原因 引起院感暴发可能的传播途径 送检标本 检出病原菌 疑似院感暴发 确诊院感暴发 特殊病原体感染暴发 注：

1、医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。 2、疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

3、特殊病原体的医院感染：指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。 4、任何一个临床科室凡发生上述情况，必须在6小时内由科室监控医师填写此表上报控感办。

5、检验科在短时间内（一般为7天），在不同病人的同类标本中3次检出同一种病原体，或在同一病区的不同病例中，3次检出同一种病原体、或检出特殊的、重要的、多重耐药菌的病原体，由检验科在6小时内填表上报控感办。

*****医院医院感染病例登记表

登记日期： 年 月 日 登记人： 病历号： 入院日期： 年 月 日 姓 名： 入院诊断：1、 性 别： 1、男 2、女 2、 年 龄： 3、 愈后：1、治愈 2、好转 3、无变化或恶化 4、死亡 与死亡直接的关系：1、直接2、间接3、无关 科室： 感染日期： 年 月 日 感染部位：1、上呼吸道 2、下呼吸道 3、胃肠道 4、泌尿道 5、手术切口（浅） 6、深部切口7、器官腔隙 8、中枢神经系统 9、血管相关 10、输血相关 11、菌血症 12、皮肤软组织13、胸膜腔 14、腹腔内组织 15、病毒性肝炎 16、其他（ ） 感染有关因素调差： 手术日期： 年 月 日 ICU：1、是 2、否 手术时间： 小时 分钟 科别： 手术名称： 泌尿道插管：1、是 2、否 麻醉类型：1）全麻 2）非全麻 动静脉插管：1、是 2、否 伤口类型：1）Ⅰ 2）Ⅱ 3）Ⅲ 机械 通气：1、是 2、否 急症手术：1）是 2）否 手术医生： 病原学检查：1、是 2、否 送检日期： 年 月 日 标本名称： 检查方法：1、镜检 2、培养 3、血清学 药敏试验： 1、是 2、否 青霉素G 氨苄西林 苯唑西林 哌拉西林 头孢唑啉 头孢哌酮 头孢匹罗 头孢西丁 亚安培南 庆大霉素 阿米卡星 诺氟沙星 环丙沙星 万S 林红四氯古M 可霉环霉霉Z 霉素 素 素 素 素 病原体名称 注意： 敏感记为1 耐药记为2 未作为空格

*****医院医院感染病例报告卡

报告科室：

病人姓名： 病历号： 性 别： 年 龄： 床号： 入院日期： 年 月 日 感染日期： 年 月 日 入院诊断： 1、 2、 易感因素： 糖尿病 □ 抗菌药物 □ 感染诊断： 泌尿道插管□ 动静脉插管□ 1、 肝硬化 □ 慢性病 □ 2、 放疗 □ 化疗 □ 肥胖 □ 免疫抑制剂□ 感染部位： 人工装置 □ 肿瘤 □ 感染预后：治愈□ 好转□ 未愈□ 死亡□ 引流管 □ 营养不良 □ WBC计数＜×109/L□ 病原学检查：是 否 其它□ 标本名称： 手 术□ 手术名称： 病原体： 手术日期： 年 月 日 1、 切口类型： Ⅰ□ Ⅱ□ Ⅲ□ 2、 抗菌药物应用情况： 药物名称： 剂量： 给药方式： 用药频数： 应用时间： 报告日期： 年 月 日 报告人： 备注 填表说明：1、 医院感染病例由报告人于24小时之内报告院感办，报告人必须是病人经治医生。2、 院感办发现医院感染流行趋势，应于24小时之内报告分管院长和医务处。

于田县人民医院工作人员职业暴露个案登记表

一、基本情况 性别：1.男 2.女 职业：1.医师 2.护士 3.检验师 4.麻醉师 5.放射技师 6.实习医生 7.实习护士 8.工勤人员 9.其他 科室 年龄 工龄 发生时间 20 年 月 日 时 分 职业暴露情况描述（原因、受伤程度）： 发生状况：1.肌注 2.静注 3.穿刺 4.缝合 5.拔针 6.分离/洗消 7.采集处理标本 8.收集锐器 9.其它 (备注： ) 暴露器材：1.头皮针 2.注射器针头 3.缝合针 4.手术刀片 5.其它器材 6.无 暴露部位：1.左手掌侧 2. 左手背侧 3.右手掌侧 4. 右手背侧 5.左足 6.右足 7.眼 8. 其它 暴露类型：1.皮肤粘膜完整 2. 原有皮肤粘膜损伤 3. 皮肤粘膜受轻度损伤 4. 皮肤粘膜受深部损伤 暴露量：1.小 2.大（暴露源体液、血液≥5ml） 暴露持续时间：1.≤10分钟 分钟 3. ≥30分钟 戴乳胶手套：1.是 2.否 3.不需要 岗前培训：1. 是 2.否 既往职业暴露次数： 次 姓名 二、暴露源情况 1.患者情况：姓名： 住院号： 性别：①男 ②女 年龄： 诊断： 血清学检查情况： ①HBV： ②HCV： ③HDV： ④HEV： ⑤HIV： ⑥梅毒： ⑦其它： ⑧不详 2.暴露源情况不详无法提供 三、暴露后紧急处理措施 1.用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。(①是 ②否 ) 2.在伤口旁端轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗。(①是 ②否 ) 3.受伤部位的伤口冲洗后，用（75%乙醇或%碘伏）消毒液进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，反复用生理盐水冲洗干净。(①是 ②否 ) 四、评估（以下由医院感染管理科填写） 暴露级别：①1级 ②2级 ③3级 暴露源头严重程度：①轻度 ②重度 ③不明 五、暴露后预防性治疗方案或处理措施 1.预防性用药种类及剂量：①立即肌注乙肝疫苗 10μg qd ②立即肌注乙肝免疫球蛋白200IU qd ③口服双汰芝1片 bid 月 日- 月 日 ④口服茚地那伟 q8h 月 日- 月 日 ⑤立即静注人免疫球蛋白50ml qd ⑥其它 2.毒副作用：①有 ②无 3.肝功、肾功检查结果： 六、症状 暴露后4周内是否出现急性传染病感染症状： 1.是 2.否 症状及持续时间简要描述： 七、传染病（HBV、HCV、HIV、梅毒等）血清学检查结果 暴露后立即 4周后 12周后 6个月 12个月 八、结论 1．暴露后未感染病毒 2．暴露后感染病毒 填 表 人： 科室负责人： 医院感染管理科： 报告时间： 年 月 日

尿管相关性泌尿系统感染监测登记表

一、基本资料

科室 姓名 性别 年龄 岁 住院号 床号 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 留置尿管日期： 年 月 日 拔管日期： 年 月 日 入院诊断： 二、监测资料

膀胱冲洗：是□ 否□ 冲洗频次： 次/日 膀胱冲洗品种： 尿道口清洁：频次： 次/日 清洁方法： 尿管堵塞：○1从未发生 □ ○2曾发生 次 抗菌药物使用种类、剂量、天数：

三、医院感染资料

医院感染：是□ 否□ 感染日期： 年 月 日

易感因素：1、糖尿病 ? ?2、?抗生素 3、免疫抑制剂 4、营养不良 5、肿瘤?

6、手术 7、WBC计数距留置尿管前最近一次尿常规结果： 病原学检查： 是□ 否□ 送检日期 年 月 日

标本名称： 病 原 体：

药敏结果： 是否每日评估留置尿管的必要性：是□ 否□ 时间 时间 时间 评估人 评估人 评估人 时间 时间 时间 评估人 评估人 评估人 时间 时间 时间 评估人 评估人 评估人 时间 时间 时间 评估人 评估人 评估人 时间 时间 时间 评估人 评估人 评估人 填表人： 填报日期： 年 月 日

院感质量管理科检查反馈及科室改进情况报告

单

检查日期： 检查项目： 被检科室： 科室讨论日期： 科室反馈日期： 参加讨论人员 主要存在问题： 科室质量改进措施： 结果评价报告：

签名 日期