大量结核性心包积液二例

·１６０·　ＰＪＣＣＰＶＤ　Ｆｅｂｒｕａｒｙ　２００７，Ｖ０ｌ，１５　Ｎｏ．２　·病例报告·　大量结核性心包积液二例　王晓君，陈志楠　【关键词】　心包积液；结核，穿刺抽液术　【中图分类号】Ｒ　５４２．１２　【文献标识码】Ｄ　【文章编号】１００８—５９７１（２００７）０２—０１６０—０２　１病例简介　示心包大量积液，采用诊断性抗结核（ＳＭ　０．７５ｇ／次，１；Ｐ．／ｄ。　ＩＮＨ０．３　ｇ／次，１次／ｄ，ＲＦＰ０．４５　ｇ／次，１次／ｄ，ＥＭＢ０．７５　ｇ／　患者１，男，６５岁，已婚，以“胸闷、心慌、乏力半月。　再发加重１周”入院。曾按“感冒、心肌炎”治疗无效。入　次，１次／ｄ）及抗感染治疗（左氧氟沙星０．４　ｇ／次，１次／ｄ），　院查体：体温３７．４￣Ｃ，脉搏１００￣Ｐ．Ｖｍｉｎ，奇脉，血压１３ｏ／　７０ｍｍＨｇ（ＩｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ），颈静脉怒张，肝颈静脉回流　征阳性，心前区稍隆起，心尖搏动减弱，心脏相对浊音界向两　心包穿刺抽液方法及局部给药同上例，结果３周（抽液３次）　后体温恢复正常，复查心脏彩超示心包积液明显吸收，连续用　药９个月治愈。出院后随访１年未见复发，最后诊断：结核性　渗出性心包炎。　２讨论　侧扩大，心率１００￣Ｐ．Ｖｍｉｎ，律齐，心音弱，主动脉瓣听诊区　ＳＭ３／６，余无异常。血沉（ＥＳＲ）３２ｍｒａ／ｈ，Ｃ一反应蛋白　（ＣＲＰ）１４１．６ｍｇ／Ｌ，ＯＴ试验１：２０００阳性，１：１０　０００阴性。　本文２例共同特点是：以胸闷、心慌、气急起病，低热，　无盗汗，心包大量血性积液，病初按感冒（或上感）、心肌炎　治疗无效，心包穿刺抽液行相关检查均不支持结核、肿瘤和其　ＰＰＤ试验阴性，风湿全套及免疫球蛋白、甲状腺功能均正常，　查血ＴＢ—Ａｂ、ＡＮＡ及抗ｄｓＤＮＡ均为阴性，血ＬＤＨ、ＡＤＡ、　ＣＥＡ及ＬＺＭ均正常，肝、肾功能正常。心包穿刺抽液检查为　渗出液（血性），细胞学检查以单核细胞为主，未见肿瘤细　他非特异感染的诊断。尽管如此，在渗出性心包炎中，结核仍　为其首要病因。虽然本２例之相关检查不甚支持结核性渗出性　心包炎的诊断，但鉴于患者无抗结核禁忌证，况且心包大量积　胞，ｐＨ　７．３，葡萄糖３，２ｍｍｏｌ／Ｌ，细茵培养阴性。心包穿刺抽　液细胞学检查：显微镜下见部分中性粒细胞。少量淋巴细胞。　未见ＤＮＡ倍体异常细胞及肿瘤细胞。胸片示大量心包积液。　左侧少量胸腔积液。心脏彩超示升主动脉增宽，左室舒张功能　液已影响到其循环、呼吸功能，可行诊断性抗结核治疗（避　免全身应用糖皮质激素）。该２例最终获得治愈，也证实了结　核性渗出性心包炎的诊断，达到了诊断性治疗的目的。我们的　体会是：对该类患者要尽早（最好发病后１—２周内）采取抗　结核措施，因为治疗越早，越有利于防止大量心包积液之并发　症的发生，这是第一。第二，宜采用包括至少３种敏感、强　效、副作用较小药物的联合化疗方案…，在此基础上，坚持　每周心包穿刺抽液及局部给药，此为保证疗效的关键口　］。鉴　减退，心包大量积液。行诊断性抗结核治疗［链霉素（ＳＭ）　０．７５ｇ／次，１次／ｄ，异烟肼（ＩＮＨ）０．３ｇ／次，１次／ｄ，利福平　（ａｒＰ）０．４５ｇ／次，１／Ａ／ｄ，乙胺丁醇（ＥＭＢ）０，７５ｇ／次，１次　／ｄ］，同时加强全身支持疗法。在此基础上，Ｂ超定位每周行　心包穿刺抽液１次，首次抽液量约１００ｍｌ，以后每次抽尽，即　抽液量达１００ｍｌ后，控制抽液速度不超过４０ｍｌ／ｍｉｎ，如抽液　于本２例心包积液量较多，我们采用心包积液抽尽注药法　（见后述）后，效果显著。第三，加强全身支持治疗，防止药　物不良反应，以保证抗结核治疗的顺利进行。第四，注意药物　耐药性问题。鉴于我国抗结核药物原发耐药率呈现上升趋　势　，如可能，不妨伍用左氧氟沙星，因其除具有良好抗结　核分枝杆菌活性（兼有抗感染作用）外，还因其与抗结核药　物之间无交叉耐药　，而可能起到对抗抗结核药物原发耐药　超过３００ｍｌ，则再次放慢速度（２０ｍｌ／ｍｉｎ），抽尽后再向心包　内注入异烟肼、地塞米松，随后让患者变换体位，连续３次　后，体温恢复正常，复查心脏彩超示心包积液明显吸收，连续　抗结核治疗９月治愈。出院后随访１年未见复发，最后诊断：　结核性渗出性心包炎。　患者２，女，２２岁，未婚，以“胸闷、气促、咳嗽半月，　发热２周”入院。曾按“上感、心肌炎”治疗无效。入院查　体ｇ体温３７．６℃，血压１２０／７０ｍｍＨｇ，颈静脉轻度怒张。肝颈　的作用。另外，考虑到异烟肼口服后需经肝脏代谢，对本２例　均实行异烟肼静脉给药，从而相对保证其有效血浓度。关于激　素应用问题。利福平是肝微粒体酶的诱导剂，它可加速药物代　静脉回流征阳性，心前区稍隆起，心尖博动减弱，心脏相对浊　音界向左下扩大，心率１２１￣ＰＪｍｉｎ，律齐，心音弱，余无异　常。入院查ＥＳＲ　４０ｍｍ／ｈ，ＯＴ试验阴性，结核抗体阳性。心　谢酶的合成，如合用糖皮质激素则能加快血浆皮质醇浓度下　降，从而加速激素的代谢，缩短激素的作用时间，因此在用利　福平时应增加激素的剂量。相反，在抗结核的后期停服利福平　（一般停药２周）后用治疗量的激素，同样可达到应有的效　果　。本２例仅局部使用地塞米松，故对利福平血浆浓度影响　较少，未见不良反应。需特别提到的是，本２例首次抽液　１００ｍｌ左右，以后采用心包积液抽尽注药法，即每次心包穿刺　包穿刺抽液行相关检查均不支持结核、肿瘤和其他非特异感染　的诊断。心电图示：窦性心动过速，全导联低电压，心脏彩超　作者单位：４３００７０湖北省武汉市，湖北省妇幼医院内科（王晓　君）；广州军区武汉总医院内科（陈志楠）　维普资讯 http://www.cqvip.com

实用心脑肺血管病杂志２００７年２月第１５卷第２期　抽液时均尽可能将积液抽尽，然后向心包内注入治疗药物，此　与教科书上所述不同　，这主要是因为该法不仅可减少穿刺　２０：３２６．　·１６１－　２张跃亭，钱志康．经纤支镜导管介入治疗耐多药结核［Ｊ］．中华　结核和呼吸杂志，１９９７，２Ｏ：３５４．　３于桂荣，梁翠莲，魏星．剑突下心包穿刺置管引流治疗大量心包　次数，减轻患者痛苦，而且能加快积液吸收，从而能更有效地　解除心包积液对心、肺的压迫和减少纤维沉着及心包增厚的发　生。此外，亦有助于心包腔内药物浓度的提高，并可使其与病　积液３５例［Ｊ］．中国全科医学，２００５。８：６８３．　４陈灏珠，丁训杰，廖履坦，等．实用内科学［Ｍ］．北京：人民卫　生出版社。２ｏｏｌ：４９８—４９９．　变部位充分接触，增强疗效。采用该法后，２例均能耐受，无　肺水肿发生，这是因为我们在整个操作过程中均严格控制抽液　速度，即从第２次开始，当抽液量达１００ｍｌ后开始控制抽液速　度不超过４０ｍｌ／ｍｉｎ，如抽液量到３００ｍｌ后仍未抽尽，则再次　５陆宇，朱莉贞．左氧氟沙星的抗结核作用研究［Ｊ］．中华结核和　呼吸杂志，２０００，２３：５０．　６王耀辉．利福平对阿狄森氏病糖皮质激素代谢的影响［Ｊ］．中华　放慢速度为２０ｍｌ／ｍｉｎ，从而避免胸腔压力下降过快。本２例　内科杂志，１９９０，２９：１０８．　最终治愈，无疑说明该法优于常规抽液法，但尚需观察更多病　７戚仁泽，主编．诊断学［Ｍ］．第３版．北京：人民卫生出版社，　例以进一步证实。　１９９５：４７９．　参考文献　（收稿日期：２００７—０２—０５）　１严碧涯．浅谈耐多药结核病［Ｊ］．中华结核和呼吸杂志，１９９７，　硝矾散配伍治疗胆石症三例　李倩　【关键词】　硝矾散；中医疗法；胆石　【中图分类号】Ｒ　５７５．６２　【文献标识码】Ｄ　【文章编号】１００８—５９７１（２００７）０２—０１６１—０１　１病例简介　行停药，改服其他药物治疗，几个月后又一度剧痛，根据病情　患者１，男，４２岁，右肋痛１年，经Ｂ超检查，发现右肋　改用柴胡３ｇ，黄芩５ｇ，当归１２ｇ，白芍９ｇ，茯苓１２ｇ，白术　下一块物，约５ｃｍ×８ｃｍ，囊性，有液平。患者既往有慢性胆　９ｇ，薄荷５ｇ，（后入）甘草ｇ，水煎服１剂／ｄ，硝矾散３ｇ（３　囊炎及胆石症史。经西医治疗后，效果不佳，即改用中医治　次／ｄ口服）。服上方半月余，疼痛缓解。又根据症状改方：金　疗。患者右肋疼痛，时常恶心，痛处拒按，弦脉，苔腻。病　钱草６０ｇ，硝矾散９ｇ，半月余症状消失，Ｂ超复查，胆囊显影　因：情志抑郁，气机不畅。治疗原则：活血祛淤，疏肝利胆。　良好，未见结石影。　给予：荆三棱９ｇ，莪术９ｇ，金钱草６０ｇ，青皮５ｇ，陈皮５ｇ，　２讨论　赤芍９ｇ，白芍９ｇ，生大黄３ｇ，车前子３０ｇ，甘草３ｇ，水煎服１　在临床上，硝矾散可配合活血化淤、理气化湿等药物治疗　剂／ｄ，硝矾散４ｇ（３次／ｄ吞服）。上方加减服用４５ｄ，胆囊逐　慢性肝炎、肝硬化，可配合四逆散逍遥散等治疗肝胆系统结　渐缩小，以至不能触及。应用参苓白术散加金钱草、硝矾散作　石。患者１属中医范畴的症积，用荆三棱有“通胆经积血”　善后，直至症状消失。　的作用，与莪术同用，有破血祛淤，消积止痛的作用。大黄亦　患者２，男，３０岁，右上腹疼痛，每晚发作甚，与饮食无　是“下淤血，破症瘕积聚”的作用，同时有利胆的作用，车　关，钡餐胃肠检查无上消化道器质性病变，Ｂ超检查诊断为胆　前子配合赤、白芍，则有养肝柔肝的功效，青皮、金钱草、硝　结石。患者脘肋疼痛，腹胀，脉弦细，苔薄白。病因：肝气不　矾散诸药配伍，则有疏肝利胆消石的作用。患者２、３都是因　疏，胆道不利。治疗原则：疏肝利胆消石。给予：金钱草　气滞肝气不疏，肝胆不利，所以在治疗时，以疏肝理气为主。　６０ｇ，灸鸡内金６ｇ，水煎服１剂／ｄ，硝矾散３ｇ（３次／ｄ口服）。　金钱草是治疗结石的要药，与硝矾散、鸡内金配伍。治疗　服药期间，右肋痛剧，用逍遥散加减，偶见头痛，舌红。加石　肝胆系统结石，药效显著。　斛，石决明等。服药２月余，症状消失。　因肋痛剧，在治疗时先以硝矾散配伍四逆散，后又根据病　患者３，女，６０岁，右肋疼痛，反复发作，放射致肩部，　情用硝矾散的利胆之功，逍遥散的疏肝之力，改变方药，以致　特别在进食油腻之后疼痛更甚。Ｂ超检查胆结石。经西药治疗　疗效显著。　效果不佳，患者右肋间痛，放射致肩背，时有剧痛，脉数、苔　祖国医学根据“六腑以通为用”、“不通则痛”的原理，　白腻。病因：肝失条达、气滞不化，淤湿久结，凝固为石。治　把胆石症分为气滞型和湿热型。现代医学认为胆汁郁积，胆道　疗原则：疏肝理气。给予：柴胡３ｇ，枳壳６ｇ，赤芍５ｇ，白芍　感染以及胆红素和类脂质代谢失调为发病的主要原因，因此在　５ｇ，茵陈１２ｇ，甘草３ｇ，当归９ｇ，金钱草６０ｇ，水煎服１剂／ｄ，　治疗胆石症时应根据患者的病情合理选择治疗方法。本文介绍　硝矾散３ｇ（３次／ｄ口服）。服上方半月余，症状减轻，患者自　的中药方剂只适合于结石较小的（直径＜ｌｃｍ）或“泥沙样”　结石的患者，较大结石应选择手术或激光碎石的方法。　作者单位：２５０００２山东省济南市，山东建筑大学校医院　（收稿日期：２０ｏ７—０２—０５）