由临床病历分析宽QRS波心动过速的鉴别诊断
宽QRS波心动过速是临床心律失常的常见图形之一，如何快速识别和处理宽QRS波心动过速，是临床医生特别是急诊医生需要熟练掌握的重要技能。本文从3例同为宽QRS波心动过速而发生机理不同、处理方法不同的病例，来分析宽QRS波心动过速的鉴别诊断。
1 病历资料
病历1：患者王某，男，65岁，主因阵发性胸闷、心悸10余年，加重1h急诊入院。入院查体：Bp150/70mmHg，神清，步入诊室，心脏听诊心室率168次/min，律不齐，心音强弱不均。即刻心电图示宽QRS波心动过速（见图1）。立刻予可达龙150mg稀释后静推，然后予可达龙300mg静点维持，同时准备电转复，用药后约20min，心电图示窦性心律，典型的预激综合征表现，后转上级医院行旁路射频消融治疗。临床诊断：预激综合症并心房纤颤。
病历2：患者周某，男，74岁，主因发作性心前区疼痛2年，加重伴胸闷、气短30min入院，入院查体：Bp120/60mmHg，神清，抬入病房，心脏听诊心室率150次/min，律齐，双肺底散在湿罗音，心电图示宽QRS波心动过速（见图2）。常规吸氧，立即予西地兰0.4mg稀释后静推、速尿20mg静推。用药后约30min，心率降到90次/mim，心电图示窦性心律、完全性左束支传导阻滞。临床诊断：急性左心衰，窦性心动过速、完全性左束支传导阻滞。
病历3：患者丛某，女，75岁，因泌尿系结石住院，次日中午突发心前区疼痛伴胸闷、气短，即刻测Bp100/80mmHg，心脏听诊心室率150次/min，律齐，心电图示宽QRS波心动过速（见图3）。立刻予可达龙150mg稀释后静推，然后可达龙300mg、 1mg/min静点维持，用药后约10min，心电图转为窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST-T改变，给予抗血小板、扩血管药物治疗，后转上级医院行冠脉介入治疗。临床诊断：急性冠脉综合症、室性心动过速。
2 讨论
从上述3例临床病历分析：同为宽QRS波心动过速，其发生机理不同，临床风险不同，处理的方法也不同。例1的ECG特征为预激综合症并心房纤颤，血压稳定，给予可达龙静推；例2的ECG特征为室上性心动过速并完全性左束支传导阻滞，有心功能不全，给予西地兰静推；例3的ECG特征为室性心动过速，本应同步电转复，考虑血压相对稳定，给予可达龙静推。那么如何快速识别宽QRS波心动过速呢？目前临床上常采用Brugada法则[1]和Vereckei 流程[2]。
2.1 Brugada 法则（1991 年） 1991 年Brugada 等提出了四步法及补充的三步法鉴别室速与室上速，Brugada 4 步流程包括：①胸前导联QRS 波均无RS 型（包括rS、Rs型），诊断室速，否则进入下一步；②1个或1个以上胸导联RS 间期>100ms，诊断室速，否则进入下一步；③存在房室分离，诊断室速，否则进
入下一步；④V1和（或）V6QRS 波具有室性特征，即右束支阻滞图形时其V1 导联呈单相或双相波（R、RS 或RSr’ 形）， V6 导联有深S 波，R/S≤1； 左束支阻滞图形时V1 导联R 波>30ms，RS间期>60ms 或S 波有切迹， V6 呈QS 或QR 形，否则为室上速合并室内差传。为进一步鉴别预激性心动过速与室速，又在上述4 步流程的基础上补充了另外的3 步流程：①V4～V6 导联QRS波以负向波为主，诊断室速，否则进入下一步；②V2～V6 导联中出现1个或多个导联有QR或QS 波型诊断室速，否则进入下一步；③有房室分离（QRS 波多于P波），诊断室速，否则为室上速旁路前传。
2.2 Vereckei 流程（2007 年） 2007年Vereckei提出 4 步流程：第1 步是否存在房室分离，如果存在则诊断室速，否则进入下一步；第2 步观察aVR 导联是否初始就是大R 波，在aVR 导联QRS 波起始呈R 波形（包括Rs）诊断室速，否则进入下一步；③第3 步QRS 波不呈束支或分支阻滞图形诊断室速，否则进入下一步；第4 步测量心室初始激动速度（Vi） 与终末激动速度（Vt）之比， Vi/Vt≤1 诊断为室速（QRS 波群起始段和终末段40ms时记录的垂直高度之比）。
Brugada四步法較为经典，而Vereckei 流程根据aVR 导联QRS 波形态鉴别室上性或室性心动过速更为简便。上述3个病历通过采用Brugada法则和Vereckei 流程进行鉴别诊断，再结合患者年龄、主要病吏、发病时的症状、生命体征等临床资料，很快做出正确的诊断和正确的处理，及时挽救患者的生命。
参考文献：
[1]林治湖.宽QRS波心动过速鉴别诊断的新流程图[J].临床心电学杂志，2007，16（5）：321-323.
[2]郭继鸿.宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程[J].临床心电学杂志，2009，18（6）：473-477.
