骨科下肢手术术后DVT形成的预防性护理研究进展
饶益
上海交通大学附属新华医院手术室，上海
关键词：DVT、骨科术后、预防、护理、综述
下肢深静脉血栓(Deep Vein Thrombosis，DVT)是指血液在深静脉内不正常地凝结，使静脉腔完全或不完全阻塞的一种静脉回流障碍性疾病，好发部位为下肢深静脉，尤以左侧常见[1]
。DVT是骨科患者围术期的常见多发性疾病,早期患者无明显症状,但一旦形成将会导致血栓后遗症,导致患者完全或部分功能丧失而致残，甚至发生致命的肺栓塞(Pulmonary Embolism,PE)[2]，影响患者生活质量并增加医疗费用，因此护理人员针对DVT形成的因素，加强评估及病情观察，积极采取预防措施对降低骨科下肢手术术后病人DVT形成极为重要。Liew等[3]报告，1996-2002年亚洲骨科术后DVT发生率为10%-63%，陆芸等[4]学者通过研究发现术后DVT的发生以股骨干骨折的发生率为最高达30.6％，其次为髓部骨折为57％，膝关节周围骨折14.5％，胫腓骨骨折10.8％，在骨科下肢大手术患者中的发病率相当高。目前随着我国骨科术后DVT的发生率不断增加，护理人员的DVT预防意识较过去提高，本文拟对预防骨科下肢手术DVT形成的护理研究进行整理，现综述如下：
1. DVT的临床表现
患肢有不同程度的疼痛、肿胀和沉重感，皮肤温度升高，活动后症状加重，有时伴有发热、心率加快等体表症状，双下肢相应平面的周径相差0．5cm以上。血栓引起的双下肢肿胀常常是对称的，容易被忽略而误诊，因此需加强双下肢肿胀程度、温度、肤色的对比，提高其早期诊断率。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，小腿腓肠肌局部压痛(ttoman)试验阳性。患者如突然出现不明原因呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、血氧饱和度下降等症状，应警惕PTE（肺血栓栓塞症）的发生，立即抢救。不同患者的临床症状和体征差异很大，主要受血栓形成的深静脉部位、侧支循环建立、阻塞程度等因素影响[5]。
2 DVT的形成机制
学术界公认，DVT的形成机制1856年RudoIfVirchow提出的血流缓慢、血管壁损伤、高凝状态3个影响因素[6]。
2.1 血流缓慢：小腿肌肉的泵作用对下肢静脉的回流起着重要的作用，尤其是小腿的肌肉存在许多静脉窦，静脉血液几乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心回流[7]。骨科患者由于创伤、伤口疼痛，导致长期卧床、运动减少，肌肉长时间松弛，从而血流滞缓，增加了深静脉血栓的形成。
2.2 血管壁损伤：骨科患者均为外伤患者，手术创伤不仅造成局部组织的损伤，更广泛损伤到了静脉血管壁，加之术后注射大量药物，于是促使血小板和纤维蛋白沉积并网罗各种血细胞，导致深静脉血栓的形成[8]。
2.3 高凝状态：手术创伤可导致凝血酶原释放，使血小板数量增加、黏附性增强，加之术后患者活动减少、禁饮禁食，致使血容量不足，使血液处于高凝状态。
3.DVT的围手术期预防性护理
Nicolides等学者指出45％的血栓发生在手术当日[9]。Woolson和Knudson也强调手术当日也是发生DVT的最高危险时段，注射低分子肝素在这段时期不能作为预防方法，因抗凝
剂只能改变血液的高凝状态，不能解决血管壁损伤和血液淤积[10]，因此预防性护理对于围手术期的DVT形成尤其重要。
3.1 逐层加压弹力袜(graduated compression stockings，GCS) 逐级加压弹力袜分为长筒型(膝上型)和短筒型(膝下型)，普遍认为长筒型对于预防DVT效果较好，但要求较高，若使用不当可能引起水肿、浅表性血栓性静脉炎等并发症[11]；而短筒型则适应性较强。
GCS设计产生自上而下的压力梯度，即踝部、小腿、膝盖、大腿及大腿根部依次为18 mm Hg、14mm Hg、8 mm Hg、10 ram Hg、8 mm Hg。这种递减变化压力梯度模式系统起到支持下肢静脉并促使下肢静脉血液回流，能有效提高血流速度、有效地缓解或改善下肢静脉和静脉瓣膜所承受的压力。通过特定的梯度压力向静脉管壁传递合适压力，缓冲静脉血液淤滞和高压状态，增加腿部静脉血流的速度，减少血栓形成，对预防静脉肿胀起着积极的作用。膝部弹力丝能有效地缓解压力，使腿弯静脉流动通畅，确保压力模式。外部压力作用于静脉管壁来增加血液的流速和促进血液的回流，压迫静脉防止静脉扩张从而防止血管壁损，研究表明GCS可增强抗凝剂的效果，有效预防静脉血栓形成[12]。 3.2 间歇压力充气泵(intermittent pnumatic，PIC ) IPC通过周期性的充放气模仿骨骼肌的泵血功能，产生搏动性的血流进入深静脉系统，促进下肢血液回流，防止凝血因子的聚集及对血管内膜的黏附[13]。IPC选择合适型号的压力腿套，套在患者的双下肢，充气压力泵固定在患者的床尾，将压力腿套从下肢足踝开始自下向上包绕，松紧以容纳1手指为宜，压力泵与腿套连接好，接通电源，开启压力泵。开始设定—个较低的压力，待患者适应后，逐渐将腿套压力调至所需的压力，通过向腿套充气15s，使动脉供血迅速增强，有效缓解肢体缺血状态。这种周期性的充气及排气，促使肢体产生搏动性血流，使下肢回心血流速度提高，术后肢体血流缓慢现象得到改善，防止凝血因子的聚集及对血管内膜的黏附，有效预防DVT形成。刘娟[14]通过分组实验在术后将IPC与GCS联合使用，当天连续使用12 h，术后第一天开始联合使用IPC与TED梯度压力袜，每隔6h使用1次，2h/次，患者卧床时，穿梯度压力袜，帮助患者下床康复锻炼时，可以不穿，直到伤口拆线，研究结果表明，GCS组降低DVT/PE的风险率为42.59%，GCS联合IPC组降低DVT/PE的风险率为68.69%，联合使用逐层加压弹力袜与间歇充气压力泵比单独使用压力袜更有效地降低骨科下肢术后DVT形成的风险率。 3.3 足底静脉泵
静脉泵是针对DVT的因素进行设计的，其对下肢进行有计划得间歇式压迫来消除静脉血淤滞，且再现并加强了小腿肌肉运动的泵功能，加速静脉血回流，增加了单位时间的总流量，有效地降低了 阅灾栽 发生率。与传统人工按摩比较，其压力大小均匀可对深部静脉产生作用，自动调节充排气时间及压力大小和频率，而且不受体位改变影响，可连续使用。实验研究[15]显示，骨科患者术后应用静脉泵可有效预防下肢DVT。 3.4 空气波压力治疗仪
孙爱臣，王蕾等[16]学者通过分组实验，空气波治疗仪空气波的压力，依照顺序依次按摩足部一小腿一膝盖一大腿。与其他电子式仪器和人工手法按摩相比，气压式按摩力度均匀，且按摩速率与人体血流速率相近，因此患者感觉更为舒适口J。患者的舒适度为100％。在设定的治疗压力下，气囊从远心端到近心端的有序充盈，由于其挤压方向与人体血液流动方向保持一致而产生有效的生理性机械引流效应，可以加快肢体血液流速，促进静脉血液和淋巴液的回流，加速组织水肿消退，使局部代谢产物和炎性致痛物质得以清除。在消除肢体肿胀方面效果显著。通过压力治疗仪的空气波的反复膨胀和收缩作用，可明显改善血液循环，提高皮肤表面温度，达到扩张、活化血管的效果，并且有效防止肌肉萎缩。它用机械方式替代了人工按摩，减少了工作量。空气波治疗仪有效预防卧床患者下肢静脉血栓形成，提高了
患者的护理质量，值得临床推广应用。 3.6血液流变学动态监测
由于手术创伤，失血，异体库存血输入，麻醉，卧床等因素都会导致血流缓慢，静脉血循环障碍，因此血流学改变时下肢DVT产生的重要因素。血液流变学动态监测于术前、术后1、3、7天抽取静脉血，测定红细胞计数(RBC)、血红蛋白浓度(Hb)、红细胞压积Hct)、全血粘度(Bv)、血浆粘度(Pv)、红细胞聚集指数(EAI)、红细胞变形能力(TK值)等指标，动态观察围手术期血液流变学变化，分析其与DVT形成的相关性，以指导临床护理人员针对血液流变学改变，积极配合医生治疗，提出了相应的护理措施，以期护理人员认识到临床护理对于预防人工关节置换术后DVT形成的重要性。但远期变化情况并不清楚，尚需进一步研究[17]。 3.5 术前风险评估与安全管理流程
国内外对于预防围手术期DVT形成给予高度重视，采取了各种预防措施，但对护理的预防流程少有提及，缺乏相关资料，并且尚未形成一套连续、完整的具体实施方法与护理管理流程，以有效的预防骨科围手术期DVT的发生。2011年1月至2012年6月，总医院南楼综合外一科针对收治并行手术治疗的70例高龄患者，通过他们DVT危险因素的分析，量化DVT风险评估系统；依据风险级别实施对应的预防护理措施，监测患者腿围、血D-Dimmer及血管超声评价围手术期护理疗效，结果70例患者均接受了预防深静脉血栓护理措施并量化监测护理疗效，围手术期无一例发生DVT；59例患者依从性良好，良好率为84．29％；62例患者舒适度满意，满意率为88．57％；70例患者术后14 d血D—Dimmer检查均在正常范围，建立一套规范完整的老年围手术期预防DVT的护理安全管理流程，并用于指导临床护理工作，能有效预防老年围手术期DVT的发生[18]。
4. 讨论与展望
过去的研究认为，DVT多发生于西方国家，中国人的DVT发牛率较低。然而近年的研究结果显示，中国人的DVT发生率在升高。2003年7月，在英国伯明翰举行的国际血栓与止血学会(ISTH)第21次会议上公布的AIDA研究初步结果显示，亚洲包括中国骨科大手术患者的DVT发生率与西方国家接近。
虽然目前我国对于DVT的预防性护理研究较过去有所进步，但近几年的现状调查显示[19]
，骨科DVT预防性护理的没有广泛应用。在预防DVT的方法方面，．7％的医院指导病人进行下肢活动；74．4％的医院有使用药物预防；只有17．9％的医院有使用弹力袜；20．5％的医院有使用间歇压力泵。这说明多数医院对DVT预防方面，投入较少。方法较陈旧、单一。希望在今后我们应该更新观念，对关节置换病人DVT的发生予以重视，加强评估和预防，从而最大限度的减少DVT带来的危害。
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