护理不良事件报告单(已发生)
填单日： 年 月 日
科室： 床号： 姓名 性别: 年龄: 住院号:- 在下面项目合适的□内打“√\"
1．人院日期： 年 月 日 发生时间： 年 月 日 时 分 2．值班人员：
3．不良事件类型：□运送中病情变化 □误吸／窒息 □院内褥疮 □坠床 □跌倒 □走失 □自杀工 □猝死 □导管脱出／拔出 □咽入异物 □识别患者错误 □给药错误 □输血错误 □输液反应 □感染 □暴力行为 □ □咬破体温表 □割伤 □外伤／烫伤 □烧伤(□火 □电) □火灾 □失窃 □蓄意破坏 □医疗材料故障 □仪器故障 □争吵／打架 □其他： 4．不良事件发生前诊断： 5．患者情况： 不良事件发生前 R 次／min T ℃ 精神状况 □神志清 □有定向力 □不安 □无定向力□半昏迷 □昏迷 □其他： 运 动 残 疾 不良事件发生后 BP mmHg P 次／min R 次／min T ℃ □神志清 □有定向力 □不安 □无定向力□半昏迷 □昏迷 □其他： 生命体征 BP mmHg P 次／min □ □辅助支持 □在床／轮椅 □ □辅助支持 □在床／轮椅 □无 □听力下降 □行动不便 □无 □听力下降 □行动不便 □视力缺 □其他： □视力缺 □其他： 其他说明
6．不良事件发生24 h内用药：□无 □利尿剂 □尼古丁/镇静 □抗高血压 □抗抑郁 □其他： 7．不良事件发生前采取的特殊预防措施：□无 □陪伴 □已告知 □床边扶栏 □动作设备 □标识 □床边便器 □躁动约束 □填报不良事件报告表 □其他：
8．不良事件发生地点：□病房 □治疗室 □换药室 □处置室 □走廊 □厕所 □病区外 □其他：
9．不良事件发生原因：□病患生理因素 (□年老体弱 □久病不愈 □病情恶化) □病患心里因素(□情绪不稳 □精神失常) □人为因素 □医疗材料故障 □仪器故障 □设备故障 □场地 □环境因素 □酒瘾 □毒瘾 □与制度有关 □与流程有关□与告知不清有关□其他：
l 0．损伤认可：□无明显外伤 □擦伤 □撞伤 □烧伤／烫伤 □关节脱位 □骨折 □出血 □刺伤 □挫伤 □溃烂 □其他：
11．不良事件目击：□无 □有，目击者：
1
l 2．不良事件发生的事实(包括不良事件发生经过、发生后治疗、发生后护理及发生后检查结果等情况，由当事人或发现者填写)：
I 3．是否通知家属： □是 于 时 分通知家属。 □否 原因： l 4·不良事件发生时护士在病区的活动： □做治疗护理 □交 □巡视病房 □护理文件书写
□其他： 1 5．不良事件发生时处理方法： (当班护士填写)
□立即通知医生，时间：于 时 分通知 医生；医生于 时 分看望患者。 □立即通知 (□科室护士长 □值夜班护士长 □行政总值班 □保安) □收缴危险物品 □加强护理防范 □予以劝慰及支持 □请家属亲友多注意 □其他：
1 6．不良事件发生后处理方法： (科室护十长填写)
□报告护理部 □报告质控科 □报告院感科 □报告医务科 □报告相关职能科室 l 7．科室是否发生过类似事件：□是 (本年度 次)， □否
18．改进意见(科室护士长填写)： 报告人： 护士长： 报告时间：
19．主管部门意见：
主管部门成员签字： 时间： 年 月 日
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□个别培训 □在职教育 □个案分析 □科室护士会讨沦 □常规/流程／改变 □其他：
