墨玉县妇幼保健院住院病历
检查评分表
姓名： 科室： 床号： 住院号：
评分项目 入院病历24小时内完成（上级医师三日 内签字） 首次病程记录当天班内（8小时）完成(住院医师），主治医师首次查房48小时内完 成，并两日内签字 新入院病人3天内每天一次病程记录 一级护理病人每天一次病程记录 二级护理每2—3天记一次病程记录（如无特殊情况） 每周一次主任查房或副主任查房记录，两次 主治医师查房记录 危重病人三天内一次，普通病人一周内一次病情评估 危重、抢救病人随时作病程记录 重要化验、特殊检查,病历报告结果在收到报告后24小时内记入病程记录 上级医师的医疗批示当日记入病程记录，上级医师查房记录,上级医师应在2日内签字 各级诊疗操作记录(包括手术记录)当日完成，特殊情况下在次日12点前完成 会诊意见及执行情况当日记入病程记录 一级护理，危重病人在当日完成危重病人谈话记录，二级护理及非手术病人入院72小时内应与患者家属谈话并有记录 有记录不完整 检查结果 未及时记录 第1页
转科病人转入日完成转科记录 术后首次病程记录应在手术后第一天完成，术后3天内病人每天一次病程记录 术后谈话记录应在当日完成，特殊情况下在次日中午12点前完成，主刀医师签字，进修医生者，应有主刀医师签名（2天内） 术前及术后5天内，各应有一位主刀或副主任查房记录 手术病人术前等待时间超过5天，应有患者家属谈话记录 有创操作及手术手术病人应有术前谈话记录，主刀及上级医师应在术前签字 手术记录主刀医师2天内签字 术后当日修正诊断 入院3天内确定诊断 入院5天内修正诊断（非手术者） 医嘱签名及时 备注：未及时记录扣5分，有记录但不完整一次扣3分， 90分以上为甲级病历，79—分为乙级病历，≤75分为丙级病历 病人住院 天 术后 天 得分： 分 病历责任人：进修医师： 住院医师： 评级 级 上级医师： 科主任: 检查时间： 年 月 日 检查者： 第2页
