护理安全管理制度

护理安全管理制度

一、病区安全管理制度：

（一）基本制度

1、认真落实各级护理人员的岗位责任制，工作明确分工，团结协作，结合各科情况，制定切实可行的防范

措施。

2、安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患及时报告，采取措施及时处理。

3、严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染。

4、对危重、昏迷、瘫痪患者及小儿应加强护理必要时加床档、约束带，以防坠床，定时翻身，防止褥疮。

5、剧、毒、麻、贵重药品有专人保管，加锁、帐物相符。

6、抢救器材做到四定（定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理）三及时（及时检查、及时维修、及

时补充），抢救器械做好应急准备，一般不准外借。

7、抢救器材及用物保持性能良好，按时清点交接，严防损坏和遗失。

8、做好安全防盗及消防工作，定期检查消防器材，保持备用状态。

9、对科室水、电、取暖器加强管理，保证不漏水、漏电、漏气，如有损坏及时维修。

10、内服药和外用药标签清楚，分别放置以免误用。

11、消防措施：对全员进行消防知识培训，掌握灭火器的操作规程，灭火器及消防栓保持性能良好，钥匙

定位放置。

（二）氧气安全管理：

1、用氧过程中严格遵守操作规程。

2、告知患者及家属勿在室内抽烟，氧气管道周围禁烟火和易燃品。

3、定期检查氧气接口，发现漏气及时维修。

4、中心吸氧设施有“四防”标志（防热、防油、防火、防震），并系有安全带，氧气筒内的氧气不可用尽。

（三）对危重患者、活动不利患者及小儿防止发生意外措施：

1、执行分级护理， 进行健康教育， 术后及长期卧床初起活动者，

有人扶持， 动作要轻慢， 以防因体位变化，

引起虚脱。

2、严格遵守操作规程，做好“三查七对”，按时巡视病房，发现不良反应及时处理。

3、防坠床。小儿要使用有床档的小儿床；昏迷及烦燥患者有专人守护，必要时加床档。

4、防烫伤。需要热敷的患者，护士要及时巡视，严格交；给婴幼儿、老人、昏迷、肢体瘫痪麻痹患者

用热水袋时，温度 50℃以内，热水袋不可直接接触病员的皮肤。

5、对急危重症患者，做好各项基础护理：

（ 1）昏迷患者专人护理，床旁备好压舌板、开口器、舌钳、纱布、吸痰器等，及时清理口腔分泌物。

（ 2）做好皮肤护理，定时翻身、拍背、按摩、防止褥疮的发生。

（ 3）烦躁患者给约束带固定，注意松紧适度，观察肢体血运、温度、颜色等变化。 （ 4）严格执行差错事故登记报告制度，发现隐患及时讨论处理并上报。 （四）

护理差错、事故报告制度

1、各科室建立事故、 差错登记本， 由当事人及时登记发生事故差错的经过、

原因、后果。护士长经常检查，

定期组织讨论和总结。

2、发生事故差错时，要积极采取抢救措施，以减少和消除由于事故差错造成的不良后果。并指定熟悉全面

情况的专人负责与家属做好思想工作。

3、发生事故差错时，责任者要立即向护士长报告。护士长在

24 小时内口头或电话报告护理部，重大事故

要立即报告护理部、科主任。事故差错责任者，应在三天内提交书面检查材料。

4、发生事故差错的有关记录、化验及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保

留患者的标本，以备鉴定研究之用。

5、事故差错发生后，按性质、情节轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，

改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。

6、发生差错事故的单位和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现时，按情节轻重给予处分。

7、为弄清事实，应注意倾听当事人的意见，讨论时当事人参加，允许个人发表意见；决定处分时，领

导应进行思想教育，以达到帮助目的。

8、护理部定期组织护士长分析事故差错发生的原因，并提出防范措施。

（五）消毒隔离管理制度

1、护理人员上班时衣帽整洁，不许穿工作服到院外。

2、护理、治疗前后均应洗手，必要时用消毒液浸泡。

3、无菌操作时要严格遵守无菌操作规程。无菌器械、容器、器械盘、敷料罐、持物钳要定期灭菌与更换消

毒液，注射时做到一人一针一管一用一消毒一洗手。

4、病房定期通风换气，定期空气消毒，地面湿擦，床、床头桌、椅每日湿擦，抹布应专用，用后消毒。

5、被褥定期更换，脏被褥应放固定处，不随地乱丢，不在病房清点。

6、各种器械用具，使用后均需消毒，药杯、餐具必须消毒后使用，便器应每次用后清洗消毒。

7、脏器移植的手术病人和有强烈传染性的病人，应安置在单独病室，病室应事先消毒。

8、对出院病人，必须做好终末消毒。床、桌、椅等应用消毒液擦拭，床垫、被褥洗晒消毒。

9、传染病人按常规隔离，病人的排泄物和用过的物品要进行消毒处理，未经消毒的物品不许带出病房，也

不得给他使用，病人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。

10、传染病房按病情分区隔离，工作人员进出污染区要穿隔离衣，接触不同病种时更换隔离衣并洗手，离

开污染区时，脱去隔离衣。

11、住院传染病人应在指定范围活动，不得互串病房和外出，到其他科诊疗时，要做好消毒隔离工作。出

院、转院及死亡后应进行终末消毒。

12、对受厌氧菌、绿脓杆菌、多重耐药菌等特殊感染的病人应与其他病人隔离并作标记和严格消毒，被接

触过的器械、被服、病室都要严格消毒处理，用过的敷料应焚烧。

13、进入治疗室、换药室应衣帽整洁并戴口罩，私人物品不准带入室内。

14、治疗室与换药室应每天通风换气，地面、桌椅用消毒液擦洗，每天用紫外线对空气消毒或用消毒剂喷

雾消毒，每周彻底大扫除

1 次，每月作细菌培养 1 次。

15、定期检查无菌物品是否过期，用过物品与未用过物品应严格隔开，并需有明显的标记。 16、治疗室抹布、拖把等用具应专用。并有明显的标记。

17、换药车及车上的用物要定期消毒和更换，必要时灭菌，换药用具应消毒处理，然后再进行清洗消毒灭

菌。

（六）医院护理会诊管理制度

1、对于本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，请先向护理部提出申请。

2、填写护理会诊记录单，注明患者一般资料，请求护理会诊的理由等。按照要求填好护理会诊单，经护士

长签字，打电话通知护理部质控组。

3、护理部负责会诊的组织协调工作，即：确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理

会诊。

4、会诊地点常规设在申请科室。

5、护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。

6、参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派的主管护师职称以上人员负责。

7、所填护理会诊单一式两份，由护理部及科室分别留档。

梅州市中医院护理质量持续改进方案

一、根据医院的总体规划，结合本部门的特点及工作重点制年度工作计划、月工作计划及周工作计划。

二、根据工作计划制定具体考核办法。

三、按工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况。

四、由护理部及护士长共同完成临床科室护理工作质量检查。

五、将检查结果及时汇总、反馈给相关科室及人员。

六、针对检查发现的问题及时制定整改措施，并将此措施告之全体护理人员。

七、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考，并作为护士长管理考核重点。

八、护士长对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。

（一）护理风险防范措施

一、对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全教育，树立爱岗敬业精神，对工作具有强烈的事业心和责任感。

二、树立“以人为本，满意服务”的服务理念，用真心、真情为患者服务。

三、认真执行各项规章制度和操作规程，不断更新专业知识，熟练掌握高新仪器的使用，努力提高专业技术水平。

四、进行各项护理操作均需履行告知程序，对新技术、新业务、自费项目、创伤性操作等需履行签字手续。

五、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。

六、维护全局，搞好医护配合，加强护患沟通。

七、按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，按要求规范书写护理记录及一般患者护理记录。

抢救病人结束后６小时内据实补记。

八、进行各项技术操作时，要严格按操作规程，必须严格执行“三查七对”制度。

九、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。

十、注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应。

十一、病房各类药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药安全。

十二、如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及护理部，不得隐瞒，并保存好病历。

十三、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练掌握各种仪器的使用方法。

十四、按规定认真交，危重患者、新患者、年老体弱、手术、特殊检查及突然发生病情变化等患者要

床头交。

十五、按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。

十六、按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染，给患者带来伤害。

十七、住院期间要保证患者安全，防止各种意外发生。

十八、对专科开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员能够遵照执行。

（二）操作安全制度

1、严格执行三查七对。

2、严格实行无菌操作规程。

3、保持静脉穿刺处清洁干燥。

4、更换套管针及深静脉穿刺处的敷料要求：若使用一般胶布（仅为清洁）每日更换。最好使用无菌透明敷

料，应 3~5 天更换一次，夏天可

2 天更换一次，敷料不粘或污染时应及时更换。

（三）各项护理操作前告知制度

1、遵医嘱落实各项护理操作前，向患者讲解该项操作的目的、必要性。

2、操作前使患者了解该项操作的程序及由此带来的不适，取得患者配合。

3、严格遵照各项操作规程进行，操作中注意语言、行为文明规范。

4、将操作程序详细告知患者，避免不必要的误会。

5、操作中不得训斥、命令患者，做到耐心、细心、诚心地对待患者，护士应熟练各项操作技能，尽可能减

轻由操作带来的不适及痛苦。

6、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。

（四）重要护理操作告知制度

一、对高难度、风险性有创操作，实施前必须提前告知。

二、操作前向患者告知该项操作的目的、必要性和操作方法以及由此带来的不适或意外，取得患者配合。

三、必要时由患者家属签字。

四、操作中关键环节仍要随时解释，尽量减轻患者痛苦。

五、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。

（五）应用保护性约束告知制度

1、根据病情对患者实施保护性约束，

如有创通气、 各类插管、引流管， 有精神、意识障碍， 治疗不配合等。

2、通知家属，说明目的和必要性，取得家属的理解和配合。

3、对清醒患者需实施保护性约束时，应向患者讲清保护性约束的必要性，取得患者的配合。

4、对昏迷或精神障碍患者，先向家属讲清必要性，取得家属的理解和配合后实施强制性约束，以保证患者

的医疗安全。

5、注意做好约束处皮肤的护理，防止不必要的损伤。

6、对昏迷或精神障碍患者，若家属不同意保护性约束则需要签字注明，由此发生的意外后果自负。

（六）手术部位确认标识制度与规范

一、术前 1 日，责任护士遵医嘱对手术患者进行查对（内容包括：床号、姓名、性别、年龄、手术名称、

手术部位）。

二、经查对确认无误后，对手术区域进行皮肤准备，并以无菌巾包裹，绷带固定。

三、在患者手腕上戴上腕带，标明床号、姓名、手术名称、双侧手术部位注明左、右。 四、夜班护士认真检查手术患者的术前准备情况，核对患者腕带标识是否与医嘱相符。

五、患者到手术室前，值班护士再次核对手术患者的床号、姓名、手术名称及部位，再次检查皮肤准备情 况。

六、手术病人确认程序： 1、接病人时，当班护士和手术室人员共同核对床号、姓名、性别、年龄、疾病诊 断、手术名称，确认无误后双方签字，将患者送到手术室。

2、由手术室巡回护士核对签字。

3、麻醉师与

，

病人沟通确认后并签字。 4、手术医生术前再次核对病人的姓名、性别、 确认无误后签字。

年龄、手术部位（尤其是左右侧）

（七）使用监护仪管理办法

一、所有护理人员均应具备识别主要报警信息的基本知识与技能。 二、报警系统供应商每年检修校正一次，每

3 个月设备科工程师进行检修一次。

三、监护仪报警音量根据科室的具体情况设置，使护理人员能够听到警声，但又不影响其他病人。 四、报警音出现 5 秒内护理人员必须进行处理，先按“静音 果病情需要重新调整报警界限，根据情况做相应处理。

/ 消音”键，使其静音，通知医师进行处理。如

五、交时，要查看上一班的主要报警信息，并注意观察该项体征变化情况。 六、检查指端挤压情况，每

4 小时将指端 SaQ2传感器更换到对侧。

（八）使用输液泵、注射泵的管理办法

一、使用前认真阅读使用说明书，熟练掌握其使用方法。

二、输液泵没有外渗报警，使用期间注意观察注射部位有无隆起、外渗及红肿。

（九）标本采集核对制度

一、护士应掌握各种标本的正确留取方法。

二、采集标本严格遵医嘱执行。

三、标本采集前认真执行查对制度，医嘱和检验单逐项核对无误后，方可执行。

四、标本采集时要携带检验单再次核对确认病人（必要时病人参与确认）。

五、输血、配血抽取标本时，必须两人核对后抽取并签名。

（十）皮肤压伤登记报告制度

一、发现患者出现皮肤压伤，无论是院内发生还是院外带来的，均要及时登记上报。二、 24 小时内通知护理部，由质控人员到科室核查，当日护士报告要有记录。三、填写皮肤压伤观察表

1、在“压伤来源”栏中，注明发生科室。

2、在“转归”栏中，填写出院、转科、或死亡情况，如果转科要填写科室名称；在“预后”栏中，认真填

写皮肤状况。

3、根据皮肤压伤危险性评分表及分期，按要求填写。

四、积极采取处理措施，密切观察皮肤变化并及时准确记录。

五、患者转科时，将观察表随病历一同交至所转科室继续填写。

六、患者出院或死亡后，将此表及时上交护理部。

（十一）皮肤压伤评估标准

一、褥疮分期

Ⅰ期：受压处皮肤发红。

Ⅱ期：受压的皮肤变成紫红色，并有水泡形成，发红范围扩大。

Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮层外露。

Ⅳ期：伤口产生溃疡，并深及皮下组织、肌肉、骨骼及其他组织，坏死组织成黑色。

二、院外皮肤压伤

病人入院或转科时发现皮肤有问题，经护士及护士长确认上报填写申请表，并将治疗护理结果通知质控组确认后给予加分，具体如下：

Ⅰ期：褥疮痊愈

月质量总分加１分 月质量总分加２分 月质量总分加３分 月质量总分加４分

Ⅱ期：褥疮痊愈

Ⅲ期：褥疮痊愈

Ⅳ期：褥疮痊愈

未愈或治疗护理 1 周内出院或死亡不加分。

三、院内不可避免皮肤压伤

严重低蛋白症、全身高度水肿、癌症晚期恶液质等患者，入院时未发生褥疮，但有发生褥疮的危险，护士

长要及时上报护理部及质控组确认。通过采取有效预防措施未发生皮肤压力伤，根据护理时间长短给予加

分：月质量总分加 1 分。

四、院内皮肤压伤

入院后病人出现皮肤问题未及时报告质控组确认，未采取积极有效的护理措施，被质控组检查发现，视情节轻重给予减分及处理：

Ⅰ期：褥疮

月质量总分减１分 月质量总分减２分 月质量总分减３分 月质量总分减４分

Ⅱ期：褥疮

Ⅲ期：褥疮

Ⅳ期：褥疮

（十二）护理投诉管理制度

一、凡在护理工作中因服务态度、服务质量及自身原因或技术因素而发生的护理缺陷，引起患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或其他部门的意见，均为护理投诉。二、护理部认真倾听投诉者意见，耐心做好安抚工作并做好记录。

三、护理部设有《护理投诉登记本》，记录投诉事件的原因分析和处理经过、整改措施等。

四、护理部接到投诉后，及时反馈给护士长，督促有关科室认真核对事情经过，分析事发原因，总结经验，接受教训，并提出整改措施。

五、根据事件情节严重程序，给予当事人相应的处理。

1、给予当事人批评教育。

2、当事人认真做书面检查，在科内备案。

3、向患者及家属赔礼道歉，取得谅解。

4、根据情节严重程度给予相应的经济处罚。

六、因护士违反操作规程给患者造成损失或痛苦，按《医疗事故处理条例》规定处理。

七、护理部定期总结分析护理投诉并在护士长例会上公布，将有无投诉作为评选优秀科室的重要依据。

（十三）护理病例讨论制度

一、凡病情危重，危急生命或难度较大及大手术和新开展的手术以及死亡病例，均应进行护理病例讨论。

二、讨论由护士长和主管护师主持，病区护士均应参加。

三、讨论时由责任护士汇报病史，介绍病人病情，目前采取的护理措施，效果，并提出问题。

四、主管护师及与会的其它护理人员，根据病人的病情，并结合病人的护理情况，提出个人对护理病人的意见和建议。

五、外科大手术病例，要讨论病人的术前、术后护理，预防术后病人可能出现的护理并发症。

六、对死亡病例的护理讨论，参加抢救的护士，要汇报抢救的经过，护士长或主管护师就抢救配合，病情观察，基础护理，护理记录等方面进行综合分析，找出护理上存在的不足，并提出改进措施。七、讨论情况分别记录在护理病例讨论记录中。

（十四）危重病人报告制度

一、各科室对危重病人进行抢救治疗，护士长应及时向护理部报告，以便护理部掌握情况并协调协助各方

面的工作，使病人得到最佳的护理。

二、需要报告的危重病人包括：

1、需要特殊护理的病人。

2、住院期间病情突然发生变化需抢救的病人。

3、病人因病情危重急诊入院需进行抢救的病人。

三、报告程序及时间：

1、病房有危重病人时，当日由责任护士或主班护士报告护士长。

2、护士长接到报告后，当日查看病人并填写“危重病人上报登记表”，然后立即报告护理部。

3、护理部接到报告当日由专职人员到病房查看病人，检查记录指导协调护理工作。

（十五）危重病人护理质量管理制度

一、对于特殊护理或一级护理的病人，护理工作要责任到人。

二、及时、清晰、准确地做好每位危重病人的护理记录并有责任护士签名。

三、随时床旁巡视，观察患者病情。发现病情变化应及时通知医生并给予相应处理。

四、危重、躁动患者的病床应有床档防护。

五、严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效的防范措施，防止差错事故的发生。

六、保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适。

七、保证患者床单位整洁，及时为患者更换被服。

八、掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。

九、保证各种管道畅通并妥善固定，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行病人意外登记、上报、记录制度。

十、采取相应的措施，保证患者的医疗护理安全，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行病人意外登记、上报、记录制度。

十一、熟悉掌握急救仪器的使用并了解其使用目的及报警的排除，仪器报警时能及时判断处理。

十二、患者发生紧急情况时，护士应沉着、熟练地应用紧急状况下的应急预案。

十三、做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。

（十六）纠纷病历管理制度

一、当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房要保管好病历，以免丢失。

二、完善护理记录，要求护理记录要完整、准确、及时；护理记录内容全面与医疗记录一致，如患者死亡时间、病情变化时间、疾病诊断等。

三、检查体温单、医嘱单记录是否完整，包括医生的口头医嘱是否及时记录。

四、可复印病历资料：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录。

五、备齐所有有关患者的病历资料。

六、迅速与科领导、医务科（晚间及节假日与院总值班）联系。

七、病历封存后，由医务科指定专人保管。

（十七）输血查对制度

一、检查采血日期，血液有无凝血块或溶血及血袋有无破裂。

二、查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血报告

, , 有, 无凝血。

三、输血前需两人核对患者床号、姓

, , , 名、住院号、血袋号、血型及交叉试验结果、血制品种类和剂

量，无误后方可输入。输血时需注意观察，保证安全。

四、输血后再次查对以上内容。

五、输完血后血袋送化验室冰箱保留

24 小时，以备必要时送检。

（十八）难免褥疮登记汇报制度

难免褥疮定义：以强迫体位，如：重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏瘫、高位截

瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格翻身为基本条件，并存高龄（≥ 70 岁）、白蛋白小于 30g/L 、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等 5 项中的一项或几项可申报难免褥疮。

一、凡发生难免褥疮，无论是院内还是院外带来的，均要登记并上报护理部。

二、 24 小时内通知护理部，由质控人员到科室核查。

三、填写难免褥疮观察、报告表，在“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡情况，如果转科要填写科名。

在“预后栏”中，要填写清楚皮肤状况。

四、积极采取措施，密切观察皮肤变化，正确评估和建立压疮护理单并及时、准确记录。

五、当患者转科时，请将观察表和压疮护理单转交所转科室继续填写。

六、当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部备案。

七、如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩，按院内发生褥疮处理。

八、护士长应于褥疮发生后实地查看病人， 检查责任护士褥疮监控措施是否落实。 护理记录记载是否客观，监控措施是否得当，并给予相关指导。

（十九）保护性医疗制度和保护患者隐私制度

患者具有隐私权，隐私权必须得到保护。保护患者隐私是临床伦理学尊重原则、有利原则和不伤害原则的体现和要求。由于，医护人员在疾病诊疗活动中所处的地位特殊，会主动或被动地了解患者的病史、症状、

体征以及个人的习惯、嗜好等隐私秘密。因此，医护人员在执业活动中，有关心、爱护、尊重患者的义务和保护患者隐私的义务。

一、医护人员在实施诊疗过程中凡是涉及到患者的言语，可能对患者造成伤害，必须要执行保护性医疗，以免在患者面前谈论，以及在无关人员面前提及，造成不必要的伤害。

二、医护人员在查房时，可能对患者造成伤害的病情分析必须在病室外进行。

三、患者的隐私在诊疗过程中仅向医务人员公开，是不愿让他人知道的个人私有领域，医护人员有义务为其保守秘密，维护患者的各种利益，严格执行保护性医疗制度，不得以任何方式泄露患者隐私。

四、医护人员在为异性患者进行诊疗、护理过程中，必须有二人以上人员在场，并注意加强对患者的保护。五、对于可造成患者精神伤害的疾病、生理上的缺陷、有损个人名誉的疾病等，要履行告知义务。在不违背保护性医疗制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧视患者，在向患者和家属告知病情时，使用规范语言，特别要讲究语言艺术和效果。

梅州市中医院护理继续教育

在职护士继续教育制度

一、继续教育内容

1、复习巩固护理基本理论、基本知识、基本技能。

2、专科的医学和护理学知识、技能（包括中西医）。

3、护理专业理论及临床教学、护理管理、护理科研等综合内容。

4、专业英语及公共英语。

二、继续教育的途径

1、病房有计划地组织讲课、查房和考核。

2、科内组织讲座和查房等。

3、院内外各种专业或相关专业的讲座、会议交流、、研讨班等。

三、继续教育安排

1、试用期护士的继续教育

（ 1）目标：具有良好的护士形象和行为，能完成临床护理中小组护士的工作。

（ 2）重点：

①巩固专业思想，严格素质要求，加强护士素质培养。

②与临床实践相结合抓好“三基”训练。

③明确临床护理工作程序及责任护士工作职责。

④学习专科护理理论和技能。

⑤学习为患者做健康教育并实施整体护理。

（ 3）具体要求①到医院报到时，接受护理部组织的入院教育和护士行为规范训练。

②护士长结合每一位护士的情况，

制定 1 年具体培训计划。 ③以小组护士工作为主 , ，适当安排治疗工作，

熟练掌握基础护理的知识和技能。

④参加病房内、科内、院内的业务学习。

⑤护士长每月考核和抽查护士素质、护理知识和技能。

⑥每季度考核各项基础护理操作，考试成绩均在

85 分以上者方能参加转正定级。

2、护士阶段的继续教育

目标：能按要求完成科室各项护理工作，特别是专科护理的知识，逐渐达到护师水平，并掌握

16 项护

理操作，其中 2 项为中医操作。按规范化培训要求毕业

3`5 年内完成内、外、妇科基础科的轮转，每年上

夜班次数不少于 80 次。

毕业 2~3 年的护士 ：

（ 1）重点①在熟练掌握基础知识和技能的基础上，进一步学习和熟练专科知识和技能（包括专科疾病知识、疾病护理要点、专科仪器使用、用药注意事项及常见不良反应等）。学习整体护理有关的理论和方法。②学习专业外语。

③学习健康教育的原则和方法，充实教育内容，提高教育能力。

（ 2）具体安排：

①工作以临床小组为主，适当安排治疗工作，熟练掌握各岗位工作程序和工作职责。

②积极参加科内、院内的业务学习，完成每年继续教育学分。侧重专科疾病的护理知识和技能，适当参与

病房内小讨论和患者教育工作。

③护士长定期考核，侧重专科护理知识和技能。

毕业 4~5 年护士 ：

（ 1）重点：①专科疾病护理知识和技能。②学习和熟练抢救技术及相关知识。③学习专业外语。④学习病房临床教学工作。

（ 2）具体安排①以小组护理工作为主，特别是危重患者护理，适当安排治疗和办公室工作。②参加科内、院内的业务学习，完成每年继续教育学分。侧重专科疾病的护理知识和技能，并参与病房授课和患者健康教育的组织和管理工作。③参与病房护生和低年资护士的带教。以自身良好的专业形象和正确的护理行为影响其他护士。④适当参加院内外组织的基础医学和公共英语辅导、考试。

⑤鼓励参加护理专业高等教育自学考试。

3、护师阶段的继续教育

（ 1）目标：承担专科危重患者的护理，能为患者提供整体护理。积极参与并组织病房内的抢救，成为病房的业务骨干并有意识地提高教育、管理科研能力，逐步达到主管护师水平。

（ 2）重点

①危重病人护理中主要问题的研究。

②抢救知识和技能及组织抢救的能力。

③教学、管理、科研的综合能力。

（3）具体安排

①小组护士工作以危重患者护理为主，并承担护理小组长的工作。其他根据具体情况安排治疗、主管护士

的工作。

②参加病房内、科内、院内的业务学习，完成每年继续教育学分。侧重专科、教学、管理等方面的内容。

③参加病房和科内护理科研设计及论文写作。

④参与病房带教，表现突出者可选拔为病房带教老师。

⑤鼓励参加护理专业高等教育自学考试，获得大专、本科及以上学历。

4、主管护师阶段的继续教育

（ 1）目标：具有护理专科、护理教学、护理管理的专项特长，承担病房或学校的教学工作。能够及时总结工作经验，开展护理科研，逐步达到副主任护师水平。

（ 2）具体安排

①侧重病房教学和管理工作。

②参加科内、院内的业务学习，完成每年继续教育学分。

③承担病房、学校等各种教学工作，并主持病室内患者教育工作。

④主持病房内的护理科研工作。

⑤每年至少有 1 篇文章或科研报告发表。

护理人员岗前培训管理制度

一、培训目标：

毕业后一年抓好“三基”（即：基本理论、基本知识、基本技能）与临床实践相结合。工作中要求了解各科工作职责与程序，熟练掌握基础护理操作技术，了解专科护理理论与技能。二、具体要求：

安排各科及室轮转。护士长要经常组织召开新护士座谈会，了解其工作情况有何困难，并对其工作进行评议，以求不断克服缺点，尽快成长。

1、新护士进院前，必须接受护理部组织的“进院教育”和“服务规范训练”。各科室由护士长做好环境、

规章制度与各类工作职责的介绍。

2、护士长应结合每个护士制定出具体培训计划。

3、护士毕业后第一年为试用期，须加强临床护理实践，以临床护理工作为主，可适当安排白班，两个月后

再参加夜班工作。

4、一年内完成护理病历

10 份，每份由所在病室护士长评议考核，年终为总体考核的部分依据。

5、参加所在科室及护理组织的各项业务学习。 6、新毕业的护士应不断加强自身素质修养

（包括思想素质、 业务素质和身体素质） 。工作时， 要仪表端庄，

态度和蔼，工作认真，遵守劳动纪律，服从领导指挥，尊敬教学老师，勤奋好学，搞好团结。 7、年终时，由个人写好总结，所在科室给予考核并签署意见，经护理部批准后方可转科。

护理业务培训制度

一、护理部每月组织一次全院性业务学习，内容包括护理学科及相关学科的新理论、新知识、新技术等。

二、科室护理业务学习要针对本专业，病区至少每周组织一次，达到提高业务水平的目的。

三、护理部每月组织一次护理业务查房。护理查房对象主要是重症抢救病例、疑难症和特殊病例。

四、参加院内外的继续教育学习。

护士轮转计划

护理部根据医院护理工作情况及护理人员层次制定出在职护士、毕业生、聘用护士轮转计划。

一、在职护士根据护理工作情况每年

4 月份进行一次科室轮转。

二、毕业生培训时间五年。每年

3 或 10 月份进行一次科室轮转。

三、聘用护士根据科室护理工作情况进行轮转。

护士轮转要求

一、护理部根据医院护理工作情况及护理人员层次，对在职护士、毕业生、聘用护士进行有计划的科室轮转。

二、科定应按护理部制定的计划认真贯彻落实，安排中职或高年资护师担任带教工作。

三、科室应严格要求，严格训练，搞好基础护理、专科理论、专科护理技术的培训，注意作风养成，培养提高护士分析、思考、解决问题的能力。

四、轮转护士要服从工作分配，遵守科室管理，严格要求自己，认真执行各项规章制度和技术操作常规。五、轮转护士要认真履行岗位职责，工作认真负责，虚心求教，善钻好学，尽快提高自己的专科护理水平。临床护理健康教育的基本内容

一、为患者及家属准确且恰当地提供有关的一般公共卫生知识，如传染病患者不要乱跑；呼吸系统疾病患者不要吸烟，以及宣传有关预防医院内感染的重要性。

二、帮助患者了解其疾病的病因、发病机理，合理安排饮食、休息和睡眠，合理用药，掌握适当的活动量，如何配合某些特殊检查等。

三、指导患者及家属如何减少影响健康的种种因素及防止并发症的发生。如对一位将接受手术的患者，护理人员应在术前告诉患者及家属拟作哪些手术前的准备工作，麻醉苏醒后会有什么感觉，应采取哪些措施减轻疼痛或不适，应注意哪些问题以防止手术后并发症的发生等。

四、心理卫生教育。

五、指导患者及家属住院期间及出院后的康复医疗知识以及预防疾病复发的有关知识。

以上内容，护理人员应根据患者在疾病不同阶段的需求进行指导，而不是局限于入院介绍或出院指导时进

行。也就是说，对患者进行健康教育应贯穿于临床护理的全过程，在现代护理观的指导下，充分利用医院

这种特殊环境有针对性地实施健康教育。

健康教育制度

健康教育是一项科技普及工作。通过健康教育，使广大群众增加卫生知识，有利于防病和治病。各病房、科室及门诊应定期以各种形式向患者及家属进行健康教育，并使之形成制度，认真落实，健康教育的方法有以下几种：

一、个别指导。内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常风病、多发病、季节性传染病的防治知识，简单的急救知识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等。可在护理患者时，结合病情，家庭情况和生活条件作具体指导。

二、集体讲解。门诊利用患者候诊时间，病房则根据工作情况与患者作息制度选定时间进行集体讲解，还可结合示范，配合幻灯、模型等，以加深印象。

三、文字宣传。利用黑板报、宣传栏编写短文、图画或诗词等，标题要醒目，内容要通俗。

四、卫生展览。如图片或实物展览，内容定期更换。

五、卫生广播、录像。利用患者候诊及住院患者活动时间进行宣教。

实习生管理规定

一、护理部及各护理单元管理者，应高度重视护生带教工作，以高尚的职业责任感，带教出优秀的护理专业职业者。

二、各护理单元要选拔具有良好职业道德，综合素质规范，专业知识扎实，工作效率高的高水准护师以上人员担任带教工作，各科要有相应的带教负责人。

三、在学生入科前由护理部对护士进行入岗前教育及仪表行为规范训练，各实训病房要认真对入科的护生进行环境、规章制度班次、专科特点介绍，使学生了解熟悉工作环境。

四、学生实习期间，科室带教护师要认真带教，按照教学大纲完成带教任务，组织完成教学查房，病案讨论，临床讲座，出科考试。

五、加强对学生的专科护理知识知识及动手能力的培养， 结合具体病例巩固认识疾病相关知识和操作技能，培养学生思考和发展，解决问题的能力。

六、对实习护生要严格管理，保证护理安全，特别护理技术操作，要在学生实习二个月后依具体情况，让护生操作，带教护师要保证对所有护生放手不放眼，不可操作。

七、加强对护生劳动纪律的管理，爱护关心学生，提高护生的自我管理能力，有异常情况及时与护理部、

学院联系。保证护生实习期间生命安全。

“三基”考核制度

一、加强对护理人员知识更新、提高技术水平意识的思想教育，变被动学习为主动学习。

二、制定对各级各类护理人员的培训计划及目标，定期考核，使之达标。

三、将考核成绩记入技术档案，主管护师以下职称者（含主管护师）每人每年有考试、考核成绩。未达标准分者，一次补考不及格者取消评选先进资格。

四、要求不同层次的护理人员按照护理部制定的培训目标和计划完成当年的学分及

“三基” 考核合格成绩。

五、护理人员要按照护理部要求按时参加各类培训班及，确因不能参加者应书面说明原因。

梅州市中医院重点部门

( 或特殊科室 ) 工作制度

急诊科工作制度

一、急诊科必须 24 小时开诊，随时应诊，节假日照常应诊。工作人员必须明确急救工作性质、任务，严格 执行首诊负责制和抢救规则、程序、职责、制度及技术操作常规，掌握急救医学理论和抢救和技术，实施 急救措施以及抢救制度、分诊制度、交制度、查对制度、治疗护理制度、观察室工作制度、监护室与 抢救室工作制度、病历书写制度、查房会诊制度、消毒隔离制度，严格履行各级各类人员职责。

二。值班护士不得离开接诊室。急诊患者就诊时，值护士应立即通知有关科室值班医师，同时予以一定处 置（如测体温、脉搏、血压等）和登记姓名、性别、年龄、住址、来院准确时间、单位等项目。值班医生 在接到急诊通知后，必须在

5-10 分钟内接诊患者进行处理。对拒绝来急诊科诊治患者或接急症通各后

10

分钟不到的医师，急诊科护士随时通知医务科、门诊部或总值班室，与有关科室负责人联系，查清原因后 予以严肃处理。

三、临床科室应选派技术水平较高的医师担任急诊工作，每人任期不得少于

不得单独值急诊班。进修医师经科主任同意报医务科、门诊部批准，方可参加值班。

6 个月，实习医师和实习护士

四、急诊科各类抢救药品、器材要准备完善，由专人管理，放置固定位置，经常检查，及时补充更新、修理和消毒，保证抢救需要。

五、对急诊患者要有高度的责任和同情心，及时正确、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记

录，疑难、危、重症患者应在急诊科就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对需立即进行手术治疗的

患者，应及时送手术室进行手术。急医师应向病房或手术医师直接。任何科室或个人不得以任何理由

或借口拒收急、重、危症患者是。

六、急诊患者收入急诊观察室，由急诊医师书写病历，开好医嘱，急诊护士负责治疗，对急诊患者要密切

病情变化并做好记录，及时有效的采取治疗措施。观察时间一般不超过

3 天，最多不超过一周。

七、遇重大抢救患者需通知医务科、护理部、门诊部、有关领导亲临参加指挥。凡涉及法律纠纷的患者，

在积极救治的同时，要积极向有关部门报告。

八、急诊范围：

1、急性外伤、脑处伤、骨折、脱臼、撕裂伤、烧伤等、

2、急性腹痛；

3、突发高热、呼吸、血压、心率

( 律 ) 及神志明显异常者；

4、突然出血、吐血、有内出血征象、流产、小儿腹泻、严重脱水及休克者； 5、有抽风症状或昏迷不醒者；

6、耳道、鼻道、咽部、眼内、气管、支气管及食道中有异物者；

7、眼睛急性疼痛、红肿或急性视力障碍；

8、颊面青紫、呼吸困难者；

9、中毒、服毒、刎颈、自缢、淹溺、触电者；

10、急性尿闭；

11、发病突然，症状剧烈，发病后病情迅速恶化者；

12、烈性传染病可疑者；

13、急性过敏性疾病；

14、其他经医师认为合乎急诊抢救条件者。

上述规定，不可机械执行，以免耽误患者诊病。如病情模糊难定应由医师根据患者全面情况斟酌决定。

急诊室护理工作制度

急诊室是医院危重病人的地方，是医院体现医闻质量和管理质量的重要部门。为保证急诊室护理工作的高

效、迅速，特制订本管理规定。

一、组织管理要求

1、急诊室的护理人员必须有救死扶伤的精神，业务水平高，各专科知识，技术操作熟练，抢救动作迅速，

治疗及时，准确。

2、要有严格的以岗责任制为核心和各项规章制度，如交制、仪器使用检查保管制、抢救制度等。护理

人员值班时坚守岗位，不得擅离职守。

3、要有健全的院内抢救组织，遇有特殊情况，通过信号系统立即组织人员赶赴急诊室进行抢救。

4、急诊室工作人员要有严格的时间观念，对病人的接诊时间、抢救时间、治疗时间要争分夺秒，任何人不

得延误，否则要追查责任。

二、业务管理要求

1、急诊室护士的条件：要经过专业训练，能熟练掌握抢救一些常见病症的技能，如心电图机的使用和心脏

异常图形的识别；除颤、起搏器的使用；人工呼吸机的使用及简单排除故障的办法；气管插管的使用；心

脏聚停的抢救等。

2、抢救定位工作训练： 对常风急诊， 按抢救内容顺序， 规定医师与护士的工作职责，

制成文字条款与图片，

并经常练习。这样，可在抢救时，有条不紊，准确无误地工作，抢救成功按标准应达

80－ 85%。

3、做好分诊预检工作，分诊准确率应在

90%以上，并认真登记统计，以便总结经验，改进工作。

4、严格执行无菌操作规程，遇有急性传染病人时，应及时做好隔离消毒工作。

急诊观察室工作制度

一、因病情需要，可在急诊科观察室短期观察者 ( 包括病情复杂，难以确诊，需入院诊治而暂无床又不能转出者)。

二、值班医师和护士，要严密观察病情变化，开好医嘱，及时填写急诊观察病历，随时记录病情和处理经 过，认真做好。

三、急诊观察室医师早、晚各查床一次，重症随时查看，主治医师每日查床一次，及时修订诊疗计划。

四、急诊观察室值班护士，要随时主动巡视患者的病情、输液、给氧等情况，发现病情变化，立即报告医 师并及时记录。

五、加强基础护理，预防褥疮、肺炎等并发症的发生。 六、留观察者只许留一人陪伴 七、留观察时间一般不超过 急诊注射室的工作制度

( 特殊情况除外 ) 。

3 天，最多不超过一周。

急诊注射室主要负责急诊各科病人的药物注射治疗任务，以方便病人。

一、工作人员应了解常用注射药的药理作用、毒性反应和药物过敏反应的紧急处理，并具有熟练的技术， 高度的无菌观念责任心。

二、注射室内应保持整洁卫生，空气流通，光线充足。地面先拖后扫，每日 气消毒，以减少污染。每月做空气培养

1 次，并做好监测登记。

2 次用消毒液擦拭，紫外线空

三、着装整洁，带好帽子、口罩，并做好注射治疗器材和物品的准备工作，向病人做好必要解释。 四、严格执行无菌技术操作和门诊“三查五对”制度 裂纹；“五对：对姓名、药名、剂量、浓度、用法

( “三查”：查批号、有效期、药品有无变色、沉淀、 ) 。嘱病人保管好注射单。

五、注射部位准确，避开瘢痕、硬结及皮肤患处，掌握无痛注射法，熟练基本技术操作，减轻病人痛苦。 六、各类器材、药品定点放置，专人负责保管并定期清点，及时兑换与补充，每周大消毒 物品的绝对无菌和供应。

1 次，保证无菌

七、对使用过的注射器等一次性物品，应进行消毒毁形处理后更换，对每一个病人治疗前均应先洗手，后 操作，防止交叉感染。

八、室内应备有急救车或急救药品器械，备有氧气、吸痰器等，以备抢救用。 九、无菌持物钳 ( 镊) 消毒罐配套加盖，每周消毒 2 急诊抢救室工作制度

次并及时更换消毒液，贮物槽及敷料罐每周消毒

1 次。

一、抢救室专为抢救患者设置，其他任何情况不得占用 出抢救室以备再来抢救患者的使用。

( 尤其抢救室 ) 。抢救的人一旦允许搬运，即应转移

二、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。

三、药品、器械用后均需及时清理、消毒、消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。

四、每日核对一次物品，班班交接，做到账物相符。

五、无菌物品须注明灭菌日期，超过

1 周时重新灭菌。

六、每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。

七、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作。

八、每次抢救患者完毕后，要作现场评论和初步总结。

急诊患者接待管理制度

一、目的；通过对急诊患者接诊过程进行控制，使急诊患者及时、准确得到诊治、危重患者到抢救、避免多科转诊，延误救治时机。

二、适应范围：急诊科患者的接诊服务。

三、职责： 1、急诊护士负责急诊患者接诊、分诊工作，按医嘱及时进行各种治疗和护理服务。 护士长负责指导接诊、分诊工作，协调解决急诊患者按诊过程出现的问题及意外。 主任负责协调解决特大意外、灾难事件及大的纠纷。

2、急诊科

3、护理部主任、急诊科

四、工作程序： 1、急诊科专门设立急诊班护士，负责接待来诊急诊患者， 急诊患者病情轻、重、缓、急分别处理。 绍环境，交待注意事项及患者须知。

24 小时值班。 2、接诊护士应按

(1) 对接受治疗的患者，当班护士根据需要安排坐姿或卧位，并介

(2) 对外伤的患者，接诊护士应做相应的初步处理，如止血包扎、固定

制动等。 (3) 高热患者按医嘱予以测量体温、物理降温，并安排床位、保暖等，在病历上做相应的记录，并 按医嘱给予治疗及护理， (4) 急诊护士接到危重患者直接送入抢救室，

通知相关医生抢救， 并参加抢救工作，

( 如心脏破裂、股动脉

( 如开通静脉通道等 ) 。 (5) 遇到

开通各种抢救通道，准备各种抢救仪器。遇到因科内条件不能处理的急诊患者 破裂等 ) 应立即送往手术室，争取抢救时间，在护送途中做好相应救治工作

由路人送来的无名氏，做好接诊救治工作的同时，护士应向患者询问他的地址、姓名、电话，根据患者提 供的资料，联系其家人或朋友。 (6)

对神志不清而无人照看者，在做好救治工作的同时，接诊护士和医生同

时检查、清点患者的物品并登记，签名后暂时保管，根据患者承受身物品所提供的资料，设法通知其家人 或朋友。

手术室工作制度

一、进入手术室人员必须衣帽整齐，更换拖鞋及手术衣、裤、口罩，外出时应更换外出鞋，着外出衣。每次手术完毕，手术衣、裤、口罩、帽子、拖鞋须放回指定地点，处人不得擅入。二、手术室内应保持安静、整洁，禁止吸烟及大声谈笑。

三、室内的药品、器械、敷料专人保管，定期查对，及时修理补充，用后放在固定位置。急诊手术器材。设备应经常检查，以保证手术正常进行，毒、麻、限剧药品标志明显，严格管理。未经科室领导同意，手术器械不得外借。

四、手术通知单须于手术前 1 日送手术室，如需特殊器械，预先注明。手术室根据手术通知单按时接送病人手术。

五、急诊手术由值班医师通知手术室，并填写手术通知单。如急诊手术与常规手术冲突时优先安排急诊手术。

六、接手术病人时，先取病历并认真核对病人的姓名、床号、年龄、诊断，手术名称和部位，严防差错。

病情允许时应向病人做必要的自我，消除病人的紧张焦虑情绪，体现整体护理内涵。

七、手术室设 24 小时值班，坚守岗位，随时接受急诊抢救，不得擅自离岗。

八、手术时间为手术开始时间，排定参加手术人员均应在预定时间前

20-30 分钟到手术室做好准备工作。

临床科室因故更改、增加或停止手术时，应事先与麻醉科科主任、护士长联系。

九、手术人员应精力集中，严肃认真，严格遵守无菌操作常规，有菌手术与无菌手术应分室进行。手术前

后手术室护士应详细清点手术器械、敷料及缝针等数目，应及时消毒、清洗、处理污染的器械和敷料。

十、对施行手术的病人做详细登记，按月统计上报。

十一、负责保存和及时送检采集的标本，防止标本丢失。

十二、认真做好手术间的卫生整顿和空气消毒，术毕应及时消毒。每周彻底清扫

1 次，每月培养 1 次并登

记 ( 包括车、物品 ) 。手术用过的器械物品及手术及时清洁或消毒处理。严重或特殊感染手术用过的一切器械物品均应作特殊处理，经重新消毒后方可再用。

血液透析室工作制度

一、进入透析室必须穿工作服，着工作帽，戴口罩，更换拖鞋，严格出入流程，保持室内洁净度。二、非本室工作人员未经许可不得入内。

三、室内温度保持在 22－26℃之间，注意定期通风。

四、严格各项制度，认真观察病人的病情变化及透析机运转情况，保持高度责任心，确保治疗病人安全。

五、每次透析治疗完毕，及时清理卫生，用

0.5%过氧乙酸或 2%甲醛消毒地面，紫外线消毒 30 分钟，更换

床单位被套、床单、枕套。

六、各种药品、器械专人保管，定位放置，陈设规范，用后放回原处。定期检查清点、保养和维修。

七、严格无菌操作，坚持查对制度，输血、用药、配制透析液均需两人核对。

八、每次工作前要认真检查透析机电路、电源及物品准备情况，透析完毕按规定擦净血渍，清洗、消毒、

关好电源，每月彻底清洁保养

1 次。

1 次，第周大扫除 1 次，每月进行空气培养

1 次并达到质量要求。

九、保持室内清洁、安静，每天清扫

分娩室工作制度

一、护理人员应具有高度的责任心，熟练的技术操作能力及业务理论知识。

二、分娩室应 24 小时值班，值班人员不得擅自离岗。

三、分娩室应设有接产所需的用品、药品和急救设备，并做到“五定”。

四、工作人员进入分娩室，着装要求同手术室。接产和手术时，应严格执行无菌操作规程。

五、值班人从到地方尖热情接待产妇，严密观察产和并做好记录。产妇在竺产和分娩过程中，如出现异常而又不能处理时，应及时报告上级医生。

六、严格执行消毒隔离制度，对患传染病的产妇，分娩时应采取隔离措施，分娩后按传染病人隔离常规处置。

七、接产后应及时、准确填写各种记录。

八、产妇分娩后须按常规留察，待无特殊情况后送回病房。新生儿出生后做婴儿健康评分，及时带新生儿

标记，验好足印，以防差错。

母婴室工作制度

一、母婴同室收住对象

1、住院分娩的产妇 ( 含剖宫产 ) 及新生儿均收入母婴同室。

2、有严重并发症，如心衰、子痫、重要脏器功能衰竭的产妇和高危新生儿，母婴暂不住同室，待病情好转

后再入母婴同室。

3、高危新生儿的母亲可留住母婴同室病房，

有条件时可允许母亲到高危儿病室哺喂母乳或挤出母乳送高危

儿病室，用小勺或滴管哺喂。

4、母婴同室期间，母亲或新生儿患不需隔离或抢救的疾病时，可留住母婴同室治疗。

二、母婴同室责任制护理制度

根据人员和病室床位情况，护士可主管一定病室或床位的护理工作，称责任制护理。

1. 白班者至少提前 5 分钟到岗后做晨间护理，整理婴儿床，给婴儿洗澡并教给产妇学会洗澡。

2. 指导母亲掌握正确哺乳体位和含接姿势，协助母亲学会正确挤奶方法等。

3. 帮助产妇在产后 1-2 小时内喂奶，注意观察婴儿吸吮情况，大小便次数，做好记录，随时巡视婴儿表现，发现异常随时报告医生。

4. 若发现婴儿哺乳量不足，要宣传鼓励频繁吸吮，协助端正体位及正确含接，指导加强营养及注意休息，也可适当吃下奶药。

5. 随时为婴儿尿布，并为产妇做换尿布示范。

6. 随时向产妇及家属继续宣教母乳喂养、常见病防治和科学育儿等知识。 7. 做产褥期观察护理工作。

1) 、观察子宫复原情况；

2) 、检查产后伤口愈合、恶露等情况； 3) 、冲洗外阴，保持清洁。

8. 坚持母婴 24 小时同室，若有医疗处置或洗澡要分开时，也不能超过一小时。按时给母婴试温，给术后产妇喂饭、喂水等。

9. 给产妇做必要的治疗 ( 如肌注、服药等 ) ； 10. 严格执行探视和消毒隔离制度，预防交叉感染。 ＊▲高压氧舱工作制度（暂未建立）

一、医护人员应着装整齐，仪表庄重，工作严谨、细心，一丝不苟，确保高压舱治疗时的安全。 二、非本室人员不得随意进入，参观者须经请示同意方可接待，室内严禁吸烟。

三、熟悉高压舱环境及各种设施的性能，掌握操作使用方法，保证各部件处于良好工作状态。

四、除操舱人员外，操纵台上所有仪表、开关、通讯联络系统一律不准随便触动。开舱期间不准私用舱内 外专线联络电话。不准聊天、听音乐等。

五、舱内应备齐各种抢救物品、器械及常规用物，专人负责，定期检查、补充，定位放置，保持常备状态。 六、病员进舱 前须更换棉织衣、裤、袜及拖鞋，严禁将易燃、易爆、怕压物品带入舱中，如化纤衣服 纶、尼龙、涤纶、睛纶 ) 、乙醇、打火机、火柴、钢笔、手表、收录机、传呼机、手机等。每次进舱 格督促检查，以免发生意外。

七、做好病人的解释工作，详细介绍进舱的注意事项，消除紧张心理，以取得病人合作。

八、禁止在舱 内打闹、来回走动及大声喧哗，禁止随地吐痰，乱扔果皮及其他杂物，更不准乱动舱内设备 和用重物敲击舱壁，以免发生意外。

九、操作人员必须严守工作岗位，不准私自外出。要经常与舱内保持联系，询问病情变化，遇有特殊情况， 立即报告医师，并做应急处理。

十、严格操作规程，认真做好操作记录，未经请示不准随便更改治疗方案。

( 棉前严

十一、出舱后清理舱内卫生，紫外线照射

30 分钟，并及时通风 30 分钟，地面用 0.2%过氧乙酸拖地，每周

大扫除 1 次，每月空气培养

1 次。保持舱内清洁、整齐，物品放置有序。

3 天，细菌培养连续 3 天阴性后，方可启用。

十二、芽孢杆菌感染或传染病出舱后应全面彻底消毒，关舱 T 型管引流的管理制度

一、标准：病人施行总胆道探查术后，常规放置

T 型管引流，以维持胆道的通畅。

二、标准程序及操作步骤： 1、向病人及其他重要人员解释引流的原因。 2、分为因定 T 型管。保证有效引

4、观察、记

流。 3、检查任何异常，并相应的给予适当的处理，如有导管脱落应立即通知医生紧急处理。 录并报告引流出的胆汁量及性状。

三、结果标准： 1、病人及其他重点人员对解释及护理表示理解和满意。 定在床上，严防因翻身、搬动、起床活动时牵拉而脱落。 度，平卧时不能高于腋中线，防止胆汁返流逆行感染。 等，必要时送胆汁作常规检查和细菌培养。术后 以及逐渐减少至 200ml/d 左右。 5、术后放置 左右无结石残留，可考虑拔管。

2、T 型管不宜太短，尽可能不固

3、下床活动时，引流袋的位置应低于腹部切口高 4、观察胆汁引液的颜色、质、量、有无鲜血或碎石

300－500ml，色清亮、呈黄或黄绿色，

24 小时内引流量约

10－14 天，如体温正常， 黄疸消失， 胆汁减少至 200－300ml/d

胃肠减压的管理制度

一、标准：病人通过胃管抽吸安全地清除胃内容物。

二、标准程序及操作步骤：

1、向病人及其他重要人员解释原因及操作步骤 2、确定胃管开放且置入正确。

3、按医嘱所指示的间隔，用注射器以适当压力抽吸胃内容物。 4、如有医生指示，需将胃管连接负压吸引

6、观察、

装置。 5、检查任何异常，并相应地给予适当的处理。如有导管脱落应立即通知医生紧急处理。

记录并报告抽出的胃液的量及性状。

三、结果标准： 1、病人及其他重要人员对解释及护理表示理解和满意。

2、按医嘱所指示的间隔抽吸胃内 4、准备记录。

容物或引流至引流瓶内。 3、及早发现并发症，并相应地给予适当处理。

留置导尿管理制度

标准：留置导尿病人接受会阴护理，以减少尿道感染。

结构 / 程序标准： 1）向病人 / 家属说明原因及过程。 2）确保尿管在正确的位置。 胱以下的位置。 4）每天会阴护理 感染的病状和体征，并对症处理。 理。

3）使病人尿液引流袋在膀

5）鼓励病人每天饮水 2000 毫长以上（除非不允许）。 6）发现任何尿道

7）观察、记录、报告尿液的性质和量，如有脱管应立即通知医生妥善处

结果标准： 1）病人 / 家属对所给予的解释及护理表示理解和满意。 病人会阴部清洁。 4）及早发现并发症，并对症处理。 胸腔闭式引流管理制度

2）病人尿管通畅，紧密连接。 3）保持

5）准备记录。

标准：病人在闭式引流的作用下，维持肺的最佳扩张能力。

结构 / 程序标准： 1）向病人 / 家属解释保持有效的胸腔闭式引流的步骤及重要性。 能及生命体征。 3）确定胸腔引流的位置， 避免扭转和牵拉。 保持胸腔闭式引流通畅。

6）给胸腔引流装置以低位吸引。

2）定期评定病人的肺功

5）

4）使引流装置固定在胸导管插入部位以下。

7）如果暂时将引流器的位置高出引流口，需将

9）协助病人翻身，促进

胸腔导管用钳子夹住。 8）如果引流处敷料已污染，在无菌操作技术下更换敷料。 肺的扩张及引流。 10）鼓励病人进行呼吸及咳嗽运动。 立即通知医生妥善处理。

11）发现不适应反应，给予对应处理，如有脱管应

12）观察、记录、报告引流液的性质及护理。

结果标准： 1）病人 / 家属对所给予的解释及护理表示理解和满意。

2）病人的肺功能改善。 3）及早发现并

发症，并对症处理。 4）准确记录

＊▲脑室体外引流管的管理制度

标准：病人通过硅胶管置入侧脑室，使脑脊液引流通畅，以缓解颅内压增高。

标准程序及操作步骤： 1、向病人及其他重要人员解释引流的原因。

2、将引流袋悬挂于床头，高于脑室 15

－ 20cm 为宜。 3、确定引流管位置正确，保证有效引流。 4、检查任何异常，并相应地给予适当的处理，如有导管脱落应立即通知医生紧急处理。 5 观察、记录并报告引流出的脑脊液的量及性状。

结果标准： 1、病人及其他重要人员对解释及护理表示理解和满意。 2、严格保持引流液的高度：高于脑室

4、控制引流

15－ 20cm为宜。 3、注意引流液的速度：禁忌流速过快。骤然降压有发生出血或脑疝的危险。 液的量：每日引流量以不超过

500ml 为宜。 5、观察脑脊液的颜色与改性状：术后

1－ 2 日脑脊液可略带血

6、

性，以后转为橙黄色。术后脑脊液的颜色逐渐加深，常提示脑室出血；脑脊液浑浊，常提示颅内感染。 严格按无菌要求操作：每日更换引流袋，整个装置应保证无菌，必要时作脑脊液常规检查或细菌培养。 中心静脉导管管理制度

标准：安全地将中心静脉导管插入，并保留。

结构 / 过程标准： 1）向病人 / 主要亲属解释原因和程序。 2）使用无菌技术协助医生插入中心静脉导管。 整个过程中不断地提供精神上的支持并监视病人的一般情况。 处。 5）如果能够使用，可将静脉系统用适当的颜色贴上标签。 测仪。 7）由一名注册护士如医嘱所示地进行输液。 确保系统的正常功能，并保持它是一个密闭的系统。

3）

4）应用透明的敷料覆盖插管部位并固定连接 6）根据生产公司的指示安放中心静脉压监

“三查、五对”原则。 9）

8）在给予输液的过程中遵循：

10）使用中心静脉监护仪时应确保安全，如有脱管应

12）观察、记录和报告：

立即通知医生妥为处理。 11）观察有无炎症和感染，并根据情况采取适当的措施。

插管的日期：中心静脉压的读数：插入部位的情况，如：渗血病人的一般情况和给予的护理。 结果标准： 1）病人 / 主要家属对于解释和给予的护理表示理解和满意。 能。 3）保持中心静脉管的正常功能。 当的措施。 6）维持准确的记录。 导管脱落质量管理制度

2）准确地记录中心静脉管的正常功

5）及早发现并发症，并根据情况采取适

4）监测病人的中心静脉压

一、患者各种导管发生脱落时，立即通知当班医生、护士长，积极采取补救措施，安慰家属，消除紧张， 恐惧心理。

二、积极配合医生做好各项处置工作。 三、认真做好病情观察。

四、做好脱落导管的处置和护理观察记录。 消毒供应室工作制度

一、供应工作人员熟练掌握各种器械、物品的清洁消毒，灭菌方法，严格执行各项规章制度及各种操作规 程。

二、负责全院各科室无菌器械、物品、敷料的供应工作。供应的医疗器械做到及时、准确、适用和绝对无 菌。

三、备齐和储备一定数量的消毒器械和敷料，保证周转和处于备用状态。 四、每日上午下收下送，重点科室每日下收下送

2 次。根据各科工作需要，提供消毒物品。收回污染的失

效物品，临时借用的物品，应办好登记手续，用后及时归还。

五、沾有脓血等体液的器械，应由使用科室洗涤清洁后交供应室消毒。传染科用过的物品，应经传染科消毒处理后再交供应室消毒。

六、科室自备包装的各种敷料桶、换药等治疗器材应注明科别及消毒日期，按规定时间送供应室消毒。消毒后消毒员负责关闭贮槽侧孔并放在固定位置。

七、所供敷料应符合临床要求，包布、治疗巾、洞巾保持清洁无损。

八、各种治疗巾应注明名称、消毒时间或有效日期。包内各种物品须认真核对，不得有误或遗漏。每日严格检查，凡消毒物品失效或接近失效期，须重新消毒保存。

九、所有一次性用品均应把好质量关，做好抽样检测，并定期下科了解使用情况，保证临床使用方便及确保安全。

十、严格划分污染区、清洁区、无菌物品储存区。无菌物品与污染物品不得交叉混放或迁回传递，防止交叉感染。

十一、对所有的物品器材应建立账目登记、请领、下发、报废及赔偿制度。专人负责、定期清点，定期保养，防止霉烂、生锈、损坏、丢失，如有损坏按规定处理、赔偿或补充。

十二、定期深入临床各科检查常备无菌物品质量、数量、征求意见，及时改进工作。

十三、每日工作完毕整理室内卫生，清扫地面，用消毒液擦拭桌面及工作台面。每周五大扫除 1 次，保持工作间清洁整齐，物品放置有序。

十四、每日紫外线照射空气消毒

1 次，每月空气培养 1 次。

供应室工作制度

一、工作人员按要求着装上岗，衣帽整齐，出入工作间要换鞋入室。

二、工作人员必须遵守各项规章制度和各种技术操作规程。

三、严格划分污染区、清洁区、无菌区，采用由“污”到“净”的流水作业方式布局，做到工作区生活区分开，污染物品与清洁物品分开，未灭菌与灭菌分开，清洁与污染采取单线行走，不可逆行。

四、回收物品与发放物品应分车、分人进行，凡有脓血的器械须由科室初步清洁。凡传染病患者用过的物品必须经高效消毒剂消毒后再交给供应室。

五、每日更换消毒液，并对消毒液浓度进行检测。［

六、严格执行工作人员手的消毒规程。

七、每月对空气、无菌物品、消毒液、台面及工作人员的手进行细菌培养，结果存档。

8、每日认真清点检查各类物品并记录，做到供应及时。

9、定期检查各种仪器设备，确保使用安全。

10、做好下收下送工作，服务主动热情，深入临床第一线征求意见，不断改进工作。

供应室消毒灭菌隔离制度

一、供应室内应严格区分污染区、清洁区和无菌区，要有明显的标记。

二、有菌物品与无菌物品严格区分放置，设污染物回收和无菌发放两个窗口。

三、无菌间每日空气消毒净化一次，每月做空气细菌培养一次，并有记录。

四、灭菌合格物品应有明显的标记和日期，专室专柜存放，在有效期内使用、所有出无菌间的物品均要重

新高压灭菌，方可进无菌间。

五、高压锅内每次都要进行化学监测，并有记录，要求灭菌合格率达

100%。每月做生物监测一次，每月对

无菌物品抽样做一次细菌培养，有记录。

六、下收下送车辆污洁分开，每日清洗消毒，分区存放。

七、凡传染病或肠道门诊、肝炎门诊使用过的医疗器械等，送入供应室就有明显的标记，并要有固定的地点放置。须严格管理，此类器械要单独消毒灭菌处理。消毒灭菌效果监测制度

一、供应室应配有质量监测员。

二、灭菌物品、消毒液，定期监测，每月细菌培养一次。

三、对压力蒸汽灭菌效果进行监测，并详细记录（压力、温度、时间、灭菌物品、操作者），化学监测每

包进行，生物监测每月一次，并保留化验单。

四、预真压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行

B－D 试验。

五、无菌后物品每月做一次抽样的细菌培养，不得检出任何微生物。

六、新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、撩拨方式及特殊灭菌方式也必须进行生物监测，合格才能采用。

七、每月对空气、物体表面、医务人员手监测一次，结果要符合要求，并有记录。

无菌物品管理制度

一、经灭菌的各种物品、要标记醒目，注明消毒日期和责任者。经效果监测合格后，进入无菌间存放，由专人经无菌物品发放口发放。

二、凡进入无菌间的无菌物品，根据消毒日期的先后，进入无菌间放。无菌物品应分门别类放在橱、柜内、物品排列整齐，以左进右出、上进下出为原则。

三、拿取无菌物品时，必须洗手、戴口罩、帽子，穿工作服。

四、每日检查无菌物品的有效期，过期者重新消毒，发现湿包、散包和标记不清者，要禁止发放。

五、发放时要认真仔细，按着先消先发、后消后发的原则，准确发放，不得有误。

六、对无菌包已打开但未使用者，也不可放回原处，要经重新灭菌。

七、无菌间每日工作完毕，整理单元环境卫生，放置处理，空气消毒净化

1 小时。

八、非工作人员不允许进入无菌物品发放间拿取无菌物品。

供应室清洁卫生制度

一、供应室是医院内污染医疗器具的集散处，在完成日常工作后，务必坚持室内消毒制度。

二、根据各房间的工作性质与房间大小的不同特点，灵活选用消毒方法，确定消毒时间，同时要适时做消

毒效果监测。

三、无菌室人员应严格遵守无菌规则，室内门窗及无菌柜要洁净无尘，每天用

500mg/L 含氯消毒液做地面

消毒，空气净化 1 小时。要定期做空气培养，并保留化验单存档。

四、洗涤间各洗涤池，工作完毕将池内外洗刷干净，清理滤水口杂物，用

500mg/L 含氯消毒液消毒池内，

消毒机消毒 2 小时。

五、各房间每日要进行清洁卫生，每周进行一次全室大扫除。

下收下送制度

一、每日两次由当班护士将灭菌物品送到各个科室，工作人员要认真负责服务热情。

二、下收下送车要有“污”、“洁”标记，回收及发放物品要分车分人进行。

三、发放与回收更换物品要做到：双方签字、数目清楚、质地完好，若有数量短缺，质量有损，即当面分清责任，事后妥善处理。

四、各器械、穿刺针用后立即常水冲净血渍、污渍。传染病人用物应由科室先做初步消毒处理后，标明记号，再交供应室做单独处理。

五、各种器具包布不得用作其他用途。

六、穿刺包与治疗包等用后，由使用科室护士初步处理，各种消毒盒、储槽等检查合格后双方如数清点。七、如在下收下送中供应室与医疗科室发生争执时，由双方护士长本着相互尊重、互谅互让的原则适时稳妥处理。

污物回收制度

一、凡各类须供应室回收的污染物品，必须经污物回收口回收。

二、工作人员坚守工作岗位，回收污染物品时要仔细清点，帐物相符，双方签字，以免误差。

三、严格执行消毒隔离制度，回收的各类物品一律用消毒液清洁处理，并要定点放置，绝不混淆。

四、凡传染病人用物品，回收的各类物品一律用消毒液清洁处理，并要定点放置，不混淆。

五、凡沾有脓、血迹和药迹的物品，不得回收。须经使用科室初步清洗或消毒后再回收。

六、各科室固定的物品，一律由清洁口进入供应室，不得经污物回收口回收。

供应室安全管理制度

一、加强治安管理，杜绝事故发生。

二、建立物品召回制度，对物品回收清洗、打包和发放实行质量控制登记形成可追溯。

三、贵重仪器必须挂牌，注明负责人和保管人。

四、无菌与非无菌的物品，要标记醒目、定点放置，不得混放。

五、在配制各种药物及做强酸强碱处理时，必须配带劳保用品，加强劳动保护。

供应室差错事故制度预 防

一、对工作要有高度的责任心，工作时严肃认真，一丝不苟。

二、严格执行各项操作规程，各类物品严格按标准处理，各种包需两人核对后包装。

三、严格交制度，定点放置，做到交的准，接的明，每周大一次。

四、各种物品器械定点放置，并保证性能良好，护士长合理安排，分清轻重缓急，有计划性，做到忙而不乱。

五、对新调入的同志、实习同学、进修人员专人带领，使其尽快熟悉工作。

六、高压的物品经监测不合格者有质量追踪反馈，不允许进入无菌间，要重新灭菌；对己下发的不合格产品及时通知相关科室立即停止使用并召回作质量追踪备案。

七、消毒员在进行消毒工作前，要仔细检查仪器的性能，发现异常及时报告检修。

手术室控制感染管理制度

一、手术室人口设过渡清洁区，手术室拖鞋与私人鞋、外出鞋应分别存放。

二、进入手术室人员必须更衣、换鞋，戴好口罩、帽子、外出时更换外出衣和外出鞋。严格控制参观人数。

参观者不可任意进入其他手术间。

三、手术室布局应符合无菌消毒原则，更衣室最靠外，办公室、敷料室、器械定、高压间、麻醉办公室、复苏室等应设在清洁区，手术间、洗手间、无菌物品储藏室设在无菌区内；两者应有门窗相隔。四、一切清洁工作均应湿式清妇，每日、每周、每月定人、定点、定要求做好清洁卫生。

五、手术间应有层流净化设施及紫外线消毒灯，定期消毒，每月做细菌培养监测。

六、各种无菌包、无菌容器、使用中的消毒液由专人负现定期消毒及更换，减少使用浸泡的器械，刀片、剪刀等应高压灭菌。

七、凡做大面积清创术及破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌感染手术应尽量缩小污染范围，在感染手术间进行

手术，术后应进行严格消毒处理。

手术室抢救工作制度

一、抢救工作由科主任和护士长（或主管护师以上的）组织指挥，并指派有一定临床经验和技术水平的医师和护士参加抢救工作。抢救人员须全力以赴，明确分工，密切配合，保证抢救及时、迅速有效。二、遇有危重和直接来手术室抢救的危重病人，值班者须及时接应病人，抢救病人，做到分秒必争。

三、抢救过程中，严格执行技术操作规程，严格交制度和查对制度，密切观察病情，并做好详细记录。四、病人所用药须经两人核对无误后再用，执行口头医嘱时，应加以复述，抢救用过的安瓿应暂保留，以备查对。

五、抢救完毕，做好用过物品的消毒处理工作，并做好抢救记录，以便总结经验，提高抢救水平。

手术室消毒隔离制度

一、手术室工作人员必须严格遵守无菌操作原则，保持室内肃静和整洁。

二、手术室应严格划分无菌区、清洁区和污染区。入口处的消毒脚垫应每日更换。拖鞋与私人鞋、外出鞋应分别存放。

三、进入手术室必须更换拖鞋、衣、裤、帽。贴身内衣不可外露，处出必须更换外出衣和鞋。

四、手术室工作人员患上呼吸道感染者，面部、颈部、手部有感染者及患皮肤病者一律不准进入手术间。五、感染手术应在感染手术间内进行，术后及时进行清洁消毒。遇有特殊菌种如：破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌等感染手术时，应尽量缩小污染范围，术后进行严格消毒处理。

六、严格控制参观人数，参观人员不可任意进入其他手术间和无菌储物间。进手术室见习、参观，必须经科主任、护士长同意。

七、一切清洁工作均应湿式打扫。各手术间物体表面及地面每日晨用消毒液擦试。每周手术间彻底清扫消

毒 1 次，每月做细菌培养 1 次（包括空气、物体表面和无菌物品、高压锅、手术人员、使用中消毒液）并有记录。 [1]

八、所有高压灭菌物品用

3M指示胶带固定封口，灭菌后指示条变为黑色，表示该物品已经灭菌。每个包内

应放 132 指示卡，该卡经灭菌后均为黑色，证明该包已经灭菌，方可使用。

九、手术室设无菌物品贮藏间，无菌、有菌物品要分室放置，所有灭菌物品必须每日检查

1 次，按日期先

后排序依次使用。

手术室一般规则

一、凡进入手术室人员，必须更衣、换鞋，戴好口罩、帽子。外出时换外出衣和外出鞋。

二、除参加手术及有关人员外其他人员一概不准入内。患呼吸道及面部、手部感染者不准进入手术室参加手术。

三、手术室内应保持安静，切勿大声喧哗，，禁止吸烟。

四、室内一切物品应自觉归原，并轻拿轻放，防噪音。

五、非业务性工作禁止在手术室内进行，手术室内不准接待客人。

六、工作严肃认真，坚守岗位，不得擅离职守。

七、严格执行消毒隔离制度。手术室内应设有感染手术。一般手术间、无菌手术间，感染手术要分室施行。

手术通知规则

一、择期手术病人先由手术科室填写好手术通知单、麻醉单，手术前一日 地点，过时作废。

10：00 点前送手术室，放于规定

二、手术通知单应认真填写，如病人姓名、床号、性别、年龄、诊断、住院号、手术名称及手术部位（左、 右），字迹要清楚。

三、急症手术由值班医生电话或亲自通知，同时填写急症手术通知单、麻醉单，以免发生错误。 四、如临时更换手术病人，在器械、敷料允许情况下，可安排更换，并随时更换手术通知单。 五、杜绝不送通知单而直接做手术，以免准备不足发生错误。

六、感染病人施行手术时，，应在手术通知单上注明：如乙肝，丙肝等。 差错事故防范规则

一、防止接错病人：（ 1）到病房接病人时，应持手术通知单与病房护士共同完成术前核对，包括核对病人 的 一般情况如房号、姓名、性别、床号、住院号、手术名称、手术时间；询问是否禁食、大小便，是否执 行术前用药；术野皮肤准备情况，然后清点所带物品并在术前准备单上签名。 安排的手术间，值班护士再次核对。（ 并签。

二、防止手术部位错误：（

（ 2）病人接入手术室送入所

3）麻醉前，手术开始前由麻醉医师、巡回护士、手术医师再次核对

1）医生填写手术通知单时，必须详细写明手术名称和部位。（ 2）放置体位前， （3）手术开始前，

巡回护士必须查看病历、 X 线片等，认真核对手术部位。对清醒病人，可直接询问病人。 手术者再次核对 X 线片，以杜绝手术部位错误。 三、防止用药错误或药物过敏：（

1）用药前必须严格执行“三查七对”制度。（ 2）使用易过敏的药物时，

必须查看皮试结果。 （3）手术台上用药必须由洗手护士或手术医生核对无误后使用，台上应用两种以上药

物时，应做好标记， 严防用错。 （ 4）执行口头医嘱时， 巡回护士应复述一遍， 医生认可后， 方能使用。 （5）

局麻药加肾上腺素时，先查看病历，如血压过高，应请示手术医生。（

6）用过的安瓿、药瓶、血袋等放在

因定位置，手术结束后方可丢弃。

四、防止输血错误：（ 1）输血前交叉配血报告必须由本科室两人核对无误，并在配血单上签名。（

2）检

查采血日期及血液有无凝血或溶血、

血袋有无裂痕。 （ 3）输血过程中注意速度， 保持通畅， 观察有无反应。

（ 4）两次输血间隔，用 0.9%生理盐水冲净。（ 5）用过的血瓶及血袋放在固定位置，病人离开手术室后方可处理。

五、防止电刀灼伤：（ 1）使用高频电刀要按操作规程进行操作，电极板要平整，放在肌肉丰满处，电极板与皮肤接触面积不得少于 10cm?10cm，病人身体任何部位的皮肤不得接触手术台金属部分，严防灼伤病人。

（ 2）使用时， “输出”旋钮从“零”位开始逐渐开大到适当位置，停止使用时，回到“零”位，关闭开关。

（3）严密观察电极板附着处，如有移位，及时整理，以防灼伤。（

4）严格执行手术台旁交。

2）推送病人时， 3）神志不清、昏

六、防止摔伤，碰伤和坠床：（

1）接送病人前，检查推车有否损坏，车轮是否灵活。（

嘱咐病人不要将手脚超出推车边缘，防止进出门时碰伤。病人头部应与推车人同一端。（ 迷、小儿患者接送时应加以固定，入手术室后，有人看护，必要时加以束缚。（

4）全麻病人未清醒前，应

加以束缚，专人年护，防止发生意外。

七、防止器械、缝针等遗留在体腔或伤口内：（

1）手术开始前洗手护士和巡回护士认真清点物品，做好记

录并签字。（ 2）手术开始前，巡回护士认真清理手术间内纱布、沙垫等，手术过程中任何人不得将纱布等 拿入手术间，防止和台上相混。（

3）手术过程中，手术台上增加或取下的器械、敷料等必须由巡回护士承

受时记录 （4）手术过和中， 洗手护士应集中精力， 密切观察手术进程， 术中使用的纱布、 纱垫等随时查点，做到时时心中有数。（ 5）手术结束，关闭体腔或伤口前后，洗手护士和巡回护士认真清点，确定无误方可

缝合。如有疑问，术者必须认真检查伤口，必要时用

X 线机协助查找，并记录备案。

手术室业务学习制度

一、根据手术室工作性质，工作面广，专业多，为加强业务学习，每月进行业务学习两次。

二、学习内容：学习与本专业有关的医学基础理论，专业知识及技术操作。

三、对新开展的手术，术前认真学习手术步骤、术中配合及有关理论。

四、如有特殊情况，学习未能保证，应及时补课。

五、对新引进的医疗仪器应达到熟练掌握使用、保养、保管和清洁消毒方法。

六、认真完成护理部安排的各种业务学习，积极参加院内的考核考试。

手术室特殊感染手术处理原则

一、充分备齐术中使用物品，门上有隔离标志，须两人分内外进行巡回，严格执行隔离制度。

二、进入手术室的术者应穿两层手术衣裤、带鞋套。

三、术中不可将房间内物品带出手术间，严密控制手术人员进出，严禁参观。

四、术后污染的物品均由门外巡回人员传递。

五、术后污染的物品或敷料放在原地摆放，排列整齐充分与空气接触。污染的敷料排开放置一侧墙角，器

械用 1：50“ 84”消毒液浸泡，血纱布、分泌物及引流液、病人接触物品均用 六、医护人员脱去一层手术衣裤、鞋套，留置在房间内，方可走出手术间。 七、开放门橱、抽屉及药柜门，以

1：50“ 84”消毒液放置墙角。

1： 2：4 比例熏蒸房间， 1m3： 2gKMNO4:4ml甲醛。

2 小时，在指定地点涮洗器械连续高压消毒

八、第一次熏蒸后做空气及物品的培养后通风 次，阴性后方可使用。

2 次连续监测二

九、房间熏蒸连续三次 ( 剂量加倍 ) ，通风三次，连续监测三次均为阴性可使 十、熏蒸后房间物品，地面以

1： 200“ 84”消毒液擦试涮洗，空气消毒机消毒

1000 小时。

( 静态 ) 后方可使用。

十一、紫外线灯管、空气消毒机灯管使用寿命均为 十二、手术室内常用的灭菌和消毒法：①浸泡法：

2%戌二醛②烧灼： 75%酒精

30 分，温度 121 ℃

③紫外线消毒 ( 臭氧 ) ④甲醛熏蒸⑤高压消毒：干热消毒时间 湿热消毒时间 10－20 分，温度 134℃ 手术室接送病人制度

一、接手术病人时，应按手术通知单核对病房、病员姓名、床号、住院号、手术名称、手术时间，询间是 否禁食、是否大小便，术前是否用药、清点手术所带物品，如病历、 值班护士保管，常规手术于术前

30 分钟接入手术室。

X 线片等，并将病人贵重物品交病房

二、病人接入手术室，应安排在指定的房间，给病人戴好帽子，由值班护士重新核对。 三、小儿、精神病患者、神志不清及危重病人应由专人守护，防止坠床。

四、手术结束后，携带病人物品，由巡回护士及麻醉师送回病房，危重病房由主治医师共同陪护送回病房， 并亲自向值班护士交清术中情况、输液、引流情况及术后注意事项。 手术室交制度

一、每班必须按规定时间交接。者须提前 清楚，接的明白，交接不清不能离开岗位。

15 分钟到岗，手术台旁交接病人情况及所有用物，做到交的

二、时发现的问题由者负现，后发现的问题由者负责。

三、者应在前写好报告，完成各项工作任务，处理好用过的各种物品，为下一班备好各种需

要物品，重要事情详细交待。

手术室安全防护制度

一、防止接错患者

1、到病房接患者时凭手术患者电脑打印单或手术通知单与病房护士共同完成术前准备的查对包括病人的一

般资料如科室、床号、患者姓名、住院号、手术名称、手术部位（何侧）及手术时间；术前用药及术野皮

肤准备情况；清点手术所带物品，如病历、

X 线片等无误后签名。

2、患者接到手术室后，须送到指定手术间，由该室巡回护士第 3、麻醉、手术开始前，由麻醉医生、第一助手第

2 次核对以上各项。

3 次核对以上各项。

二、防止摔伤患者

1、接送患者出入门边时，注意保护患者头部及手足，防止碰伤；移动患者至手术床或运送车时，须有人扶

住车身，防止滚动摔伤；移动患者至手术床或运送车时，需有人扶住车身，防止滚动摔伤；运送途中，拉

上床挡，护送员手推床头，脚在前，头在后以利观察和保持患者搬运患者时，动作轻巧、稳妥，防止意外

伤。

2、患者（尤其是小儿、 躁动者） 躺在手术床等待手术或等待护送时，

应有护士床旁守护， 必要时上约束带，

防止坠床；清醒患者可进行安全知识教育。

3、全麻诱导期的患者应有人在床旁照顾，注意患者肢体位置，防止挤压撞伤，必要时上约束带。

4、经常检查交换车性能，保持状态良好，防止接送途中摔伤患者。

三、防止手术部位错误

1、脑、颈、胸、肾、肢体等部位及疝等对称器官手术，应在手术单上注明何侧。

2、在手术开始前，手术者必须核对患者，并按病历记载、

X 线片等再次核对手术部位。

四、使用任何注射药物，应先核对瓶签，并会同另一人核对浓度、剂量方可使用 1、使用任何注射药物，应先对瓶签，并会同另一人核对浓度、剂量方可使用。

。

2、瓶签脱落、字迹不清或有疑问，严禁使用。

3、用过的空安瓿，应保留至手术结束方可丢弃，以务查对。

4、局麻加肾上腺素时，应事先问明剂量再加药。

5、器械台上应有盛局麻的专用杯，以免与其他药物混淆。

6、执行口头医嘱用药时，要复诵一遍，并及时记录。

五、防止输错血

1、巡回护士负责取血，每次只能取一名患者所需的血液。

2、取血前，核对医嘱与术前血型报告单是否一致，防止取错血。

3、严格查对制度，取血时认真核对患者姓名、科室、床号、住院号、诊断、血型、交叉配血化验单及供血

者姓名、血型、血瓶号保存期，做到巡护士取血时自查、输血前与麻醉医生共查、输血后再次查对。

4、密切观察输血后反应，及时发现异常。

5、输血后的储血袋放 4℃冰箱保留 24 小时，然后毁形弃之。

六、防止烫伤、烧伤

1、使用热水袋时，要有外套、盖子拧紧，保证不漏水。清醒、能活动的成人，水温为

60～70℃，小儿、

放好后应经常检查。

昏迷、低温麻醉及瘫痪患者为

40～ 50℃。热水袋与患者身体之间应隔一层毛毯或薄被，

2、使用电灼器时，应将接触患者的电极板涂以导电胶或蘸湿盐水，电极板要平坦，紧贴患者皮肤，固定于

患者远离心脏的肌肉丰厚处，防止电极板灼伤患者。患者身体其他部位避免与手术床上的金属部分接触。

要正确接好电源。

3、使用化学药品时，要注意掌握浓度、剂量及方法，避免灼伤黏膜、皮肤。

4、保持手术床单、布垫平整、干燥。消毒时，若被消毒液浸湿应及时更换，尤其是小儿，以避免灼伤。

七、防止创口感染

1、所有手术人员应加强无观念，熟练无菌技术，严格执行手术室无菌技术操作常规。

2、严格管理制手术室门户，严格控制进入手术室的人数。手术人员进入手术室后，应迅速就位，尽量减少

走动或频繁开关手术间门，以免尘土飞扬。

3、手术人员应经常注意自已及他人有无违反无菌技术，发现时应立即纠正。

4、凡耐高压的手术物品一律采用高压蒸汽灭菌，否则，用低温蒸气或气体消毒灭菌，不主张使用化学药液

浸泡。特殊情况采用浸泡消毒时，严格按使用说明执行，每次消毒应在盒外注明消毒日期和时间，并签名。

5、保持手术切口周围、无菌器械台敷料干燥，可使用防水手术薄膜及加层铺巾保护。

6、手术进行中若有可能污染时，应注意保持切口及手术区。污染标本及器械，应放在指定盆内。

7、先做无菌手术，后做污染手术，有条件时，应划分无菌手术间、急诊手术间、感染手术间，以降低无菌

手术感染率。不可同时在一个手术间施行无菌、污染两种手术。

8、加强手术技能的培训，尽量缩短手术时间，减少组织创伤。若手术时间超过

6 小时，手术切口应加无菌

巾。

9、施行感染手术的人员，手术后应从污物通道离开区，否则，必须彻底沐浴、更衣、更鞋、戴口罩帽

子后方可到其他手术间走动或参观。

八、防止燃烧、爆炸意外

1、手术室内使用电炉、酒精灯等时，应远离氧气，防止爆炸。侧灯勿靠近麻醉机、氧气筒。

2、若使用气动电钻、骨钻时，注意检查气体有无漏气。

3、氧气瓶口、压力表上应防油、防火，不可缠绕胶布或存放在高温处，使用完毕，应立即关好阀门，保持

瓶内压力在 490kpa 以上。

4、定期检查各手术间电路、医用气体管道装置的安全性、密闭性。每月对高频电刀、无影灯以及其他设备

进行测试、维修或更换。手术间设地线接口，防止电线短路。

5、术中尽可能保持手术间地面干燥，防止漏电。

九、防止因器械不足或不良造成意外

1、器械打包护士应根据手术通知单认真准备器械，

并检查其性能是否良好、 配件是否齐全、 数量是否充足。

2、手术开始前，器械护士应再次检查器械是否正确、适用。发现配件不齐，及时通告巡回护士进行登记或

更换；若为损坏，应交巡回护士撤出。

3、实施重大、特殊手术或新手术时，术者应于术前一日亲自到手术室挑选所需的特殊器械，并检查其他物

品是否齐备及适用。

4、在进行重要步骤前，术者应先检查器械是否合适。

5、手术室应常规准备不同种类的急诊手术器械包以及常用的手术器械单包，

以备急用。 用后，应及时包好、

灭菌。有条件的医院，应备快速高压蒸汽灭菌锅。

6、每年应进行器械大保养及检修一次。

十、防 止气压止血带使用不当造成损伤

1、严格掌握禁忌证，当下肢动脉硬化、血栓性脉管炎、淋巴管炎、化脓性感染（坏死）等患者不使用驱血

带，恶性肿瘤或局部炎症的患者，使用止血带时不驱血。

2、使用前应检查气囊、显示表（气量表）是否完好，有无漏气。

3、缚止血带的部位位于上臂上

1/3 、大腿上 2/3 处，缚带时，皮肤表面垫一块布巾，缚毕有绷带固定。松

紧适宜，以能伸进一指为宜。

4、工作压力，成人上肢压力为

40kpa、下肢为 80kpa ，小儿上肢为 30kpa、下肢为 40kpa ，对于过瘦、过胖

者可适应减少或增加压力；保险压力，以超过工作压力

5~10kpa 为宜。

5、若为普通气压止血带，打气应稍超过正常值后再放气至正常值时拧紧阀门；放气时应缓慢。 6、止血带充气后，应注明时间，时限 次压力指数，及时提醒术者止血时间。

1h，最长不超过

1.5h ，每次间歇 5~10min。使用中，每 15min 检查 1

十一、 防止体位不当造成损伤

1、巡回护士、手术医生在摆体位时，应遵循安全、舒适、术野充分暴露、不妨碍呼吸为原则，根据手术部

位正确摆放体位。

2、患者侧卧位时，胸垫与腋下应间隔

10cm左右；俯卧位时，腹部、会阴部勿受压；上肢外展＜ 900；两腿

不可过度伸直；骨隆突部位垫软枕，防止受压。 3、束缚带不可固定过紧，防止神经损伤。

4、加强术中观察，每 15min 检查一次，观察肢体末端血运，按摩受压肢体，

3~5min/ 次。

十二、 防止病理检查标本遗失或差错

1、器械护士应将所取下的标本放于盛有盐水的水杯（小碗）内，必要时用丝线结扎或钳子夹持作为标记，

妥善放在器械台。若为较大的标本

, ，标本表面可用盐 , 水纱垫覆盖， , 防止干燥。

2、冰冻切片的标本，巡回护士应立即将标本放入盛器内，贴上标签，写明科室、患者姓名、住院号、标本

名称及采取部位，连同写好的病理标本检查单交专人立即送病理科，面交该科负责人员，并让其在病理标

本登记本上签名。

3、一般病理检查标本，术毕由器械护士交巡回护士贴上标签，写明科室、患者姓名、住院员、标本名称及

采取部位后，并签字。病理检查单、标本送检登记本中的内容逐项填写清楚，并与标本核对后放在指定位

置。

4、病理科接到标本后，逐项检查各标本的登记情况，无误后在标本送检登记本上签名。

5、所有病理送检单、病理结果报告单、标本盛器标签以及标本送检登记本，都必须字迹工整、项目齐全。

病理诊断报告以正式文字报告为准。

手术室安全管理制度

一、各种操作要严格执行查对制度，正确接送病人，术中器械、敷料、缝针、小件

, 、关, 节等都, 要经

三人三次核对无误。

二、各项操作要严格执行 , 无菌 , 技术 , 操作原则，按操作规程完成各项工作。

三、毒、麻、限剧性药品的标志明确，专人专柜保管。

四、易燃、易爆物品、药品定位存放。

五、手术室电源、贵重物品等交，手术间设备检查无误，手术后关闭各种电源。

六、消防设备、灭火器材等要定位存放。

七、节日、夜间非值班人员不准进入手术室，关好门窗，外大门上锁，如有紧急情况与部值班取得联系。

八、发生意外情况向护士长及院办报告及时解决。

九、对病人提出的疑问要耐心解释，尽量保持与手术医生一致，必要时让主管医生解释，对病人的态度要和蔼。

手术室统计制度

一、必须建立健全登记制度。

二、一切记录本、表格必须完整无缺。

三、各种医疗登记表格必须认真填写，内容完整、准确、字迹清楚，妥善保管。

四、定期统计无菌手术感染率及并发症，发现问题，查明原因，改进工作。

五、按期完成各项统计报表，填写各种手术人数，月底报统计室。

六、年终做好各项工作的总结，分别进行登记，便于长期保存。

手术室物品清点制度

一、手术开始前，器械护士应对所有器械及敷料做全面整理，做到定位放置、有条不紊；与第二助手、巡

回护士共同清点器械、敷料等物品数目，每次 2 遍，巡回护士将数字准确记录在物品登记本上；术中临时增加的器械或敷料，应及时补记；当关闭体腔或深部创口前，巡回护士、器械护士应清点登记本上各物品，

并与术前登记的数字核对无误；缝合至皮下时，再清点

1 次。

二、清点物品前，巡回护士应将随患者带入手术间的创口敷料、绷带以及消毒手术区的纱布、纱球彻底清理，于手术开始前全部送手术间。

三、器械护士应及时收回术中使用过的器械，收回结扎、缝扎线的残端；医生不应自行拿取器械，暂不用的物品应及时交还器械护士，不得乱丢或堆在手术区。

四、深部手术填入纱布、纱垫或留置止血钳时，术者应及时报告助手和器械护士，防止遗漏，以便清点。若做深部脓肿或多发脓肿切开引流时，创口内填入的纱布、引流物，应将其种类、数量记录于麻醉单上，术毕手术医生再将其记录于手术记录内，取出时与记录单数目相符。

五、体腔或深部组织手术时，宜选用显影纱布、纱垫；凡胸、腹腔内所用纱垫，必须留有长带，带尾端放在创口外，防止敷料遗留体内。

六、器械护士应思想集中，及时、准确提供手术所需物品。

七、凡手术台上掉下的器械、敷料等物品，均应及时拣起，放在固定地方，未经巡回护士允许，任何人不得拿出室外。

八、麻醉医生和其他人员不可向器械护士要纱布、纱垫等物品作它用；麻醉台放置的小毛巾或其他形状的垫子，不可与手术用的纱布、纱垫雷同，以免混淆。

九、开展大手术、危重手术和新手术时，手术护士应坚持到底，不得中途换人进餐或从事其他工作。特殊情况确需换人时，交接人员应到现场当面交清器械、敷料等物品的数目，共同签名，否则，不得交。手术病人手术前后访视制度

一、手术室护士应对自己所负责的手术病人实施术前访视，术后随访制度，以保证手术的顺利进行及不断提高手术室的护理服务质量。

二、凡手术病人，负责该手术的巡回护士应在手术前一日、手术后三日内对手术病人进行术前访视、术后随访，并按表格要求项目进行认真填写。

三、术前访视须了解病人的自然状况、手术名称、手术部位、麻醉方式等，向病人介绍手术前后应做的准备，及术中注意事项。介绍手术室的环境，特殊情况及时与护士长汇报及互相配合的沟通协调工作，使患者能以较稳定的心态迎接手术。

四、术后回访目的：了解病人术后的状况，在术中有何不愉快的体验，希望手术治疗过程的护理服务改进的建议，鼓励病人与临床护理配合，早日康复。

五、在对术后病人的访视中，能认真听取患者的反应和希望，不断修正工作存在的问题，改进患者希望的服务项目，以继续提高手术室的服务质量，为医院赢得良好的社会声誉。手术室参观、见习制度

一、院外参观者，须经医务处及手术室护士长同意；院内参观者，须经手术室护士长同意后方可入内。

二、见习同学参观须在手术单上注明人数＜ 4 人由负责老师或医生带领，按所示教手术参观，不得随便走动。

三、夜间手术谢绝参观。

四、参观者按手术室要求更换鞋、衣帽方可入内。

五、参观人员必须严格遵守手术室制度及无菌原则，

参观者距手术人员不得少于 30cm，脚凳用完放回原处。

六、参观结束后，须将衣服、参观证等如数归还负责人。

七、不准外来人员进入手术室进行各种操作，包括调离人员。

八、乙肝手术间及特殊感染手术间不允许参观。

九、患者亲友、无关手术人员谢绝参观。

手术室节假日值班制度

一、节假日值班人员，要坚守岗位，不得擅离，随时关好门窗。

二、认真交接各种贵重仪器，并登记，发现问题及时汇报。

三、及时主动应接急症手术，准确有效的配合抢救病人工作，保证病人安全。

四、负责手术病人的费用记帐，填写好各种表格，严格交。

五、协调各科急诊手术，及时通知总值班

[1]

梅州市中医院护理管理制度

一、病区安全管理制度：

（一）基本制度

1、认真落实各级护理人员的岗位责任制，工作明确分工，团结协作，结合各科情况，制定切实

可行的防范措施。

2、安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患及时报告，采取措施及时处理。

3、严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染。

4、对危重、昏迷、瘫痪患者及小儿应加强护理必要时加床档、约束带，以防坠床，定时翻身，

防止褥疮。 5、剧、毒、麻、贵重药品有专人保管，加锁、帐物相符。

6、抢救器材做到四定（定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理）三及时（及时检查、及

时维修、及时补充），抢救器械做好应急准备，一般不准外借。

7、抢救器材及用物保持性能良好，按时清点交接，严防损坏和遗失。

8、做好安全防盗及消防工作，定期检查消防器材，保持备用状态。

9、对科室水、电、取暖器加强管理，保证不漏水、漏电、漏气，如有损坏及时维修。

10、内服药和外用药标签清楚，分别放置以免误用。

11、消防措施：对全员进行消防知识培训，

掌握灭火器的操作规程，灭火器及消防栓保持性能良

好，钥匙定位放置。

（二）氧气安全管理：

1、用氧过程中严格遵守操作规程。

2、告知患者及家属勿在室内抽烟，氧气管道周围禁烟火和易燃品。

3、定期检查氧气接口，发现漏气及时维修。

4、中心吸氧设施有“四防”标志（防热、防油、防火、防震），并系有安全带，氧气筒内的氧

气不可用尽。

（三）对危重患者、活动不利患者及小儿防止发生意外措施：

1、执行分级护理，进行健康教育，术后及长期卧床初起活动者，有人扶持，动作要轻慢，以防

因体位变化，引起虚脱。

2、严格遵守操作规程，做好“三查七对”，按时巡视病房，发现不良反应及时处理。

3、防坠床。小儿要使用有床档的小儿床；昏迷及烦燥患者有专人守护，必要时加床档。

4、防烫伤。需要热敷的患者，护士要及时巡视，严格交；给婴幼儿、老人、昏迷、肢体瘫

痪麻痹患者用热水袋时，温度

50℃以内，热水袋不可直接接触病员的皮肤。

5、对急危重症患者，做好各项基础护理：

（ 1）昏迷患者专人护理，床旁备好压舌板、开口器、舌钳、纱布、吸痰器等，及时清理口腔分

泌物。

（ 2）做好皮肤护理，定时翻身、拍背、按摩、防止褥疮的发生。

（ 3）烦躁患者给约束带固定，注意松紧适度，观察肢体血运、温度、颜色等变化。 （ 4）严格执行差错事故登记报告制度，发现隐患及时讨论处理并上报。 （四）

护理差错、事故报告制度

1、各科室建立事故、差错登记本，由当事人及时登记发生事故差错的经过、原因、后果。护士

长经常检查，定期组织讨论和总结。

2、发生事故差错时，要积极采取抢救措施，以减少和消除由于事故差错造成的不良后果。并指

定熟悉全面情况的专人负责与家属做好思想工作。

3、发生事故差错时，责任者要立即向护士长报告。护士长在

24 小时内口头或电话报告护理部，

重大事故要立即报告护理部、科主任。事故差错责任者，应在三天内提交书面检查材料。 4、发生事故差错的有关记录、化验及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、

销毁，并保留患者的标本，以备鉴定研究之用。

5、事故差错发生后，按性质、情节轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，以提高认识，

吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。

6、发生差错事故的单位和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现时，按情节轻重给予处

分。

7、为弄清事实，应注意倾听当事人的意见，讨论时当事人参加，允许个人发表意见；决定

处分时，领导应进行思想教育，以达到帮助目的。

8、护理部定期组织护士长分析事故差错发生的原因，并提出防范措施。

（五）消毒隔离管理制度

1、护理人员上班时衣帽整洁，不许穿工作服到院外。

2、护理、治疗前后均应洗手，必要时用消毒液浸泡。

3、无菌操作时要严格遵守无菌操作规程。无菌器械、容器、器械盘、敷料罐、持物钳要定期灭

菌与更换消毒液，注射时做到一人一针一管一用一消毒一洗手。

4、病房定期通风换气，定期空气消毒，地面湿擦，床、床头桌、椅每日湿擦，抹布应专用，用

后消毒。

5、被褥定期更换，脏被褥应放固定处，不随地乱丢，不在病房清点。

6、各种器械用具，使用后均需消毒，药杯、餐具必须消毒后使用，便器应每次用后清洗消毒。

7、脏器移植的手术病人和有强烈传染性的病人，应安置在单独病室，病室应事先消毒。

8、对出院病人，必须做好终末消毒。床、桌、椅等应用消毒液擦拭，床垫、被褥洗晒消毒。

9、传染病人按常规隔离，病人的排泄物和用过的物品要进行消毒处理，未经消毒的物品不许带

出病房，也不得给他使用，病人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。

10、传染病房按病情分区隔离，

工作人员进出污染区要穿隔离衣， 接触不同病种时更换隔离衣并

洗手，离开污染区时，脱去隔离衣。

11、住院传染病人应在指定范围活动，不得互串病房和外出，到其他科诊疗时，

要做好消毒隔离

工作。出院、转院及死亡后应进行终末消毒。

12、对受厌氧菌、 绿脓杆菌、 多重耐药菌等特殊感染的病人应与其他病人隔离并作标记和严格消

毒，被接触过的器械、被服、病室都要严格消毒处理，用过的敷料应焚烧。

13、进入治疗室、换药室应衣帽整洁并戴口罩，私人物品不准带入室内。

14、治疗室与换药室应每天通风换气，地面、

桌椅用消毒液擦洗， 每天用紫外线对空气消毒或用

1 次。

消毒剂喷雾消毒，每周彻底大扫除

1 次，每月作细菌培养

15、定期检查无菌物品是否过期，用过物品与未用过物品应严格隔开，并需有明显的标记。 16、治疗室抹布、拖把等用具应专用。并有明显的标记。

17、换药车及车上的用物要定期消毒和更换，必要时灭菌，

换药用具应消毒处理，然后再进行清

洗消毒灭菌。

（六）医院护理会诊管理制度

1、对于本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，请先向护理部提出

申请。

2、填写护理会诊记录单，注明患者一般资料，请求护理会诊的理由等。按照要求填好护理会诊

单，经护士长签字，打电话通知护理部质控组。

3、护理部负责会诊的组织协调工作，即：确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人

员进行护理会诊。

4、会诊地点常规设在申请科室。

5、护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。

6、参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派的主管护师职称以上人员负责。

7、所填护理会诊单一式两份，由护理部及科室分别留档。

梅州市中医院护理质量持续改进方案

一、根据医院的总体规划， 结合本部门的特点及工作重点制年度工作计划、 月工作计划及周工作计划。

二、根据工作计划制定具体考核办法。

三、按工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况。

四、由护理部及护士长共同完成临床科室护理工作质量检查。

五、将检查结果及时汇总、反馈给相关科室及人员。

六、针对检查发现的问题及时制定整改措施，并将此措施告之全体护理人员。

七、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考，并作为护士长管理考核重点。

八、护士长对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。

（一）护理风险防范措施

一、对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全教育， 事业心和责任感。

树立爱岗敬业精神， 对工作具有强烈的

二、树立“以人为本，满意服务”的服务理念，用真心、真情为患者服务。

三、认真执行各项规章制度和操作规程，不断更新专业知识，熟练掌握高新仪器的使用，努力提 高专业技术水平。

四、进行各项护理操作均需履行告知程序，对新技术、新业务、自费项目、创伤性操作等需履行 签字手续。

五、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。 六、维护全局，搞好医护配合，加强护患沟通。 七、按护理级别要求巡视患者，

认真观察患者病情变化，

按要求规范书写护理记录及一般患者护

理记录。抢救病人结束后６小时内据实补记。

八、进行各项技术操作时，要严格按操作规程，必须严格执行“三查七对”制度。 九、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。 十、注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应。

十一、病房各类药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药安全。 十二、如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及护理部，

不得隐瞒， 并保存好病历。

十三、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练掌 握各种仪器的使用方法。

十四、按规定认真交，危重患者、新患者、年老体弱、手术、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交。

十五、按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象

发生。

十六、按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染，给患者带来伤害。

十七、住院期间要保证患者安全，防止各种意外发生。

十八、对专科开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员能够遵照执行。

（二）操作安全制度

1、严格执行三查七对。

2、严格实行无菌操作规程。

3、保持静脉穿刺处清洁干燥。

4、更换套管针及深静脉穿刺处的敷料要求：若使用一般胶布（仅为清洁）每日更换。最好使用

无菌透明敷料，应

3~5 天更换一次，夏天可 2 天更换一次，敷料不粘或污染时应及时更换。（三）各项护理操作前告知制度

1、遵医嘱落实各项护理操作前，向患者讲解该项操作的目的、必要性。

2、操作前使患者了解该项操作的程序及由此带来的不适，取得患者配合。

3、严格遵照各项操作规程进行，操作中注意语言、行为文明规范。

4、将操作程序详细告知患者，避免不必要的误会。

5、操作中不得训斥、命令患者，做到耐心、细心、诚心地对待患者，护士应熟练各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。

6、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。

（四）重要护理操作告知制度

一、对高难度、风险性有创操作，实施前必须提前告知。

二、操作前向患者告知该项操作的目的、

必要性和操作方法以及由此带来的不适或意外， 者配合。

三、必要时由患者家属签字。

四、操作中关键环节仍要随时解释，尽量减轻患者痛苦。

五、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。

（五）应用保护性约束告知制度

1、根据病情对患者实施保护性约束，如有创通气、各类插管、引流管，有精神、意识障碍，治

疗不配合等。

2、通知家属，说明目的和必要性，取得家属的理解和配合。

3、对清醒患者需实施保护性约束时，应向患者讲清保护性约束的必要性，取得患者的配合。

4、对昏迷或精神障碍患者，先向家属讲清必要性，取得家属的理解和配合后实施强制性约束，

以保证患者的医疗安全。

5、注意做好约束处皮肤的护理，防止不必要的损伤。

6、对昏迷或精神障碍患者，若家属不同意保护性约束则需要签字注明，由此发生的意外后果自

负。

（六）手术部位确认标识制度与规范

取得患

一、术前 1 日，责任护士遵医嘱对手术患者进行查对（内容包括：床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位）。

二、经查对确认无误后，对手术区域进行皮肤准备，并以无菌巾包裹，绷带固定。

三、在患者手腕上戴上腕带，标明床号、姓名、手术名称、双侧手术部位注明左、右。

四、夜班护士认真检查手术患者的术前准备情况，核对患者腕带标识是否与医嘱相符。

五、患者到手术室前，值班护士再次核对手术患者的床号、姓名、手术名称及部位，再次检查皮

肤准备情况。

六、手术病人确认程序：

1、接病人时，当班护士和手术室人员共同核对床号、姓名、性别、年

2、由手术室巡回护士核

龄、疾病诊断、手术名称，确认无误后双方签字，将患者送到手术室。 对签字。 3、麻醉师与病人沟通确认后并签字。 龄、手术部位（尤其是左右侧），确认无误后签字。 （七）使用监护仪管理办法

4、手术医生术前再次核对病人的姓名、性别、年

一、所有护理人员均应具备识别主要报警信息的基本知识与技能。 二、报警系统供应商每年检修校正一次，每 三、监护仪报警音量根据科室的具体情况设置，

3 个月设备科工程师进行检修一次。

使护理人员能够听到警声，

但又不影响其他病人。

四、报警音出现 5 秒内护理人员必须进行处理，先按“静音 行处理。如果病情需要重新调整报警界限，根据情况做相应处理。

/ 消音”键，使其静音，通知医师进

五、交时，要查看上一班的主要报警信息，并注意观察该项体征变化情况。 六、检查指端挤压情况，每

4 小时将指端 SaQ2传感器更换到对侧。

（八）使用输液泵、注射泵的管理办法

一、使用前认真阅读使用说明书，熟练掌握其使用方法。

二、输液泵没有外渗报警，使用期间注意观察注射部位有无隆起、外渗及红肿。

（九）标本采集核对制度

一、护士应掌握各种标本的正确留取方法。

二、采集标本严格遵医嘱执行。

三、标本采集前认真执行查对制度，医嘱和检验单逐项核对无误后，方可执行。

四、标本采集时要携带检验单再次核对确认病人（必要时病人参与确认）。

五、输血、配血抽取标本时，必须两人核对后抽取并签名。

（十）皮肤压伤登记报告制度

一、发现患者出现皮肤压伤，无论是院内发生还是院外带来的，均要及时登记上报。二、 24 小时内通知护理部，由质控人员到科室核查，当日护士报告要有记录。三、填写皮肤压伤观察表

1、在“压伤来源”栏中，注明发生科室。

2、在“转归”栏中，填写出院、转科、或死亡情况，如果转科要填写科室名称；在“预后”栏

中，认真填写皮肤状况。

3、根据皮肤压伤危险性评分表及分期，按要求填写。

四、积极采取处理措施，密切观察皮肤变化并及时准确记录。

五、患者转科时，将观察表随病历一同交至所转科室继续填写。

六、患者出院或死亡后，将此表及时上交护理部。

（十一）皮肤压伤评估标准

一、褥疮分期

Ⅰ期：受压处皮肤发红。

Ⅱ期：受压的皮肤变成紫红色，并有水泡形成，发红范围扩大。

Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮层外露。

Ⅳ期：伤口产生溃疡，并深及皮下组织、肌肉、骨骼及其他组织，坏死组织成黑色。

二、院外皮肤压伤

病人入院或转科时发现皮肤有问题， 知质控组确认后给予加分，具体如下： Ⅰ期：褥疮痊愈 Ⅱ期：褥疮痊愈 Ⅲ期：褥疮痊愈 Ⅳ期：褥疮痊愈 未愈或治疗护理

经护士及护士长确认上报填写申请表，

并将治疗护理结果通

月质量总分加１分 月质量总分加２分 月质量总分加３分 月质量总分加４分

1 周内出院或死亡不加分。

三、院内不可避免皮肤压伤

严重低蛋白症、全身高度水肿、癌症晚期恶液质等患者， 险，护士长要及时上报护理部及质控组确认。 理时间长短给予加分：月质量总分加 四、院内皮肤压伤

入院时未发生褥疮， 但有发生褥疮的危

根据护

通过采取有效预防措施未发生皮肤压力伤，

1 分。

入院后病人出现皮肤问题未及时报告质控组确认， 现，视情节轻重给予减分及处理： Ⅰ期：褥疮 Ⅱ期：褥疮 Ⅲ期：褥疮 Ⅳ期：褥疮

未采取积极有效的护理措施，

被质控组检查发

月质量总分减１分 月质量总分减２分 月质量总分减３分 月质量总分减４分

（十二）护理投诉管理制度

一、凡在护理工作中因服务态度、

服务质量及自身原因或技术因素而发生的护理缺陷， 引起患者

或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或其他部门的意见，均为护理投诉。 二、护理部认真倾听投诉者意见，耐心做好安抚工作并做好记录。

三、护理部设有《护理投诉登记本》，记录投诉事件的原因分析和处理经过、整改措施等。

四、护理部接到投诉后，及时反馈给护士长，督促有关科室认真核对事情经过，分析事发原因，总结经验，接受教训，并提出整改措施。

五、根据事件情节严重程序，给予当事人相应的处理。

1、给予当事人批评教育。

2、当事人认真做书面检查，在科内备案。

3、向患者及家属赔礼道歉，取得谅解。

4、根据情节严重程度给予相应的经济处罚。

六、因护士违反操作规程给患者造成损失或痛苦，按《医疗事故处理条例》规定处理。 七、护理部定期总结分析护理投诉并在护士长例会上公布， 依据。

（十三）护理病例讨论制度

将有无投诉作为评选优秀科室的重要

一、凡病情危重， 危急生命或难度较大及大手术和新开展的手术以及死亡病例， 例讨论。

均应进行护理病

二、讨论由护士长和主管护师主持，病区护士均应参加。

三、讨论时由责任护士汇报病史，介绍病人病情，目前采取的护理措施，效果，并提出问题。 四、主管护师及与会的其它护理人员， 理病人的意见和建议。

根据病人的病情，

并结合病人的护理情况，提出个人对护

五、外科大手术病例，要讨论病人的术前、术后护理，预防术后病人可能出现的护理并发症。 六、对死亡病例的护理讨论，参加抢救的护士，要汇报抢救的经过，护士长或主管护师就抢救配 合，病情观察，基础护理，护理记录等方面进行综合分析，找出护理上存在的不足，并提出改进 措施。

七、讨论情况分别记录在护理病例讨论记录中。 （十四）危重病人报告制度

一、各科室对危重病人进行抢救治疗，

护士长应及时向护理部报告， 以便护理部掌握情况并协调

协助各方面的工作，使病人得到最佳的护理。 二、需要报告的危重病人包括：

1、需要特殊护理的病人。

2、住院期间病情突然发生变化需抢救的病人。

3、病人因病情危重急诊入院需进行抢救的病人。

三、报告程序及时间：

1、病房有危重病人时，当日由责任护士或主班护士报告护士长。

2、护士长接到报告后，当日查看病人并填写“危重病人上报登记表”，然后立即报告护理部。

3、护理部接到报告当日由专职人员到病房查看病人，检查记录指导协调护理工作。

（十五）危重病人护理质量管理制度

一、对于特殊护理或一级护理的病人，护理工作要责任到人。

二、及时、清晰、准确地做好每位危重病人的护理记录并有责任护士签名。

三、随时床旁巡视，观察患者病情。发现病情变化应及时通知医生并给予相应处理。

四、危重、躁动患者的病床应有床档防护。

五、严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效的防范措施，防止差错事故的发生。

六、保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适。

七、保证患者床单位整洁，及时为患者更换被服。

八、掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治

疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。

九、保证各种管道畅通并妥善固定， 避免坠床、 外伤、烫伤等情况发生， 严格执行病人意外登记、上报、记录制度。

十、采取相应的措施，保证患者的医疗护理安全，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行病人意外登记、上报、记录制度。

十一、熟悉掌握急救仪器的使用并了解其使用目的及报警的排除，仪器报警时能及时判断处理。

十二、患者发生紧急情况时，护士应沉着、熟练地应用紧急状况下的应急预案。

十三、做各种操作前后要注意洗手， 患者使用的仪器及物品要专人专用， 采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。

（十六）纠纷病历管理制度

一、当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房要保管好病历，以免丢失。

二、完善护理记录，要求护理记录要完整、准确、及时；护理记录内容全面与医疗记录一致，如患者死亡时间、病情变化时间、疾病诊断等。

三、检查体温单、医嘱单记录是否完整，包括医生的口头医嘱是否及时记录。

四、可复印病历资料：门（急）诊病历和住院病历中的住院志 （即入院记录） 、体温单、 医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录。

五、备齐所有有关患者的病历资料。

六、迅速与科领导、医务科（晚间及节假日与院总值班）联系。

七、病历封存后，由医务科指定专人保管。

（十七）输血查对制度

一、检查采血日期，血液有无凝血块或溶血及血袋有无破裂。

二、查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血报告 , , 有 , 无凝血。

三、输血前需两人核对患者床号、姓 , , , 名、住院号、血袋号、血型及交叉试验结果、血制品种类和剂量，无误后方可输入。输血时需注意观察，保证安全。四、输血后再次查对以上内容。

五、输完血后血袋送化验室冰箱保留

24 小时，以备必要时送检。

（十八）难免褥疮登记汇报制度

难免褥疮定义：以强迫体位，如：重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、

心力衰竭、 昏迷等） 、偏瘫、

70

高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格翻身为基本条件，并存高龄（≥ 岁）、白蛋白小于

30g/L 、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等 5 项中的一项或几项可申报难免

褥疮。

一、凡发生难免褥疮，无论是院内还是院外带来的，均要登记并上报护理部。

二、 24 小时内通知护理部，由质控人员到科室核查。

三、填写难免褥疮观察、报告表，在“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡情况，如果转科要填写科名。在“预后栏”中，要填写清楚皮肤状况。

四、积极采取措施，密切观察皮肤变化，正确评估和建立压疮护理单并及时、准确记录。

五、当患者转科时，请将观察表和压疮护理单转交所转科室继续填写。

六、当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部备案。

七、如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩，按院内发生褥疮处理。

八、护士长应于褥疮发生后实地查看病人， 检查责任护士褥疮监控措施是否落实。 护理记录记载是否客观，监控措施是否得当，并给予相关指导。

（十九）保护性医疗制度和保护患者隐私制度

患者具有隐私权， 隐私权必须得到保护。 保护患者隐私是临床伦理学尊重原则、 有利原则和不伤 会主动或被动地了解

害原则的体现和要求。 由于， 医护人员在疾病诊疗活动中所处的地位特殊，

患者的病史、症状、体征以及个人的习惯、嗜好等隐私秘密。因此，医护人员在执业活动中，有 关心、爱护、尊重患者的义务和保护患者隐私的义务。 一、医护人员在实施诊疗过程中凡是涉及到患者的言语，

可能对患者造成伤害，

必须要执行保护

性医疗，以免在患者面前谈论，以及在无关人员面前提及，造成不必要的伤害。 二、医护人员在查房时，可能对患者造成伤害的病情分析必须在病室外进行。 三、患者的隐私在诊疗过程中仅向医务人员公开， 有义务为其保守秘密， 维护患者的各种利益， 者隐私。

四、医护人员在为异性患者进行诊疗、 者的保护。

是不愿让他人知道的个人私有领域， 严格执行保护性医疗制度，

医护人员

不得以任何方式泄露患

护理过程中， 必须有二人以上人员在场，

并注意加强对患

五、对于可造成患者精神伤害的疾病、

生理上的缺陷、 有损个人名誉的疾病等， 要履行告知义务。

在不违背保护性医疗制度的前提下， 要注意尊重患者， 不得歧视患者， 在向患者和家属告知病情时，使用规范语言，特别要讲究语言艺术和效果。

梅州市中医院护理继续教育

在职护士继续教育制度

一、继续教育内容

1、复习巩固护理基本理论、基本知识、基本技能。

2、专科的医学和护理学知识、技能（包括中西医）。

3、护理专业理论及临床教学、护理管理、护理科研等综合内容。

4、专业英语及公共英语。

二、继续教育的途径

1、病房有计划地组织讲课、查房和考核。

2、科内组织讲座和查房等。

3、院内外各种专业或相关专业的讲座、会议交流、、研讨班等。

三、继续教育安排

1、试用期护士的继续教育

（ 1）目标：具有良好的护士形象和行为，能完成临床护理中小组护士的工作。 （ 2）重点：

①巩固专业思想，严格素质要求，加强护士素质培养。

②与临床实践相结合抓好“三基”训练。

③明确临床护理工作程序及责任护士工作职责。

④学习专科护理理论和技能。

⑤学习为患者做健康教育并实施整体护理。

（ 3）具体要求①到医院报到时，接受护理部组织的入院教育和护士行为规范训练。

②护士长结合每一位护士的情况，制定

1 年具体培训计划。 ③以小组护士工作为主

, ，适当安

排治疗工作，熟练掌握基础护理的知识和技能。 ④参加病房内、科内、院内的业务学习。

⑤护士长每月考核和抽查护士素质、护理知识和技能。

⑥每季度考核各项基础护理操作，考试成绩均在

85 分以上者方能参加转正定级。

2、护士阶段的继续教育

目标：能按要求完成科室各项护理工作，特别是专科护理的知识， 握 16 项护理操作，其中

2 项为中医操作。按规范化培训要求毕业

80 次。

逐渐达到护师水平， 并掌

3`5 年内完成内、外、妇科基

础科的轮转，每年上夜班次数不少于

毕业 2~3 年的护士 ：

（1）重点

①在熟练掌握基础知识和技能的基础上，

进一步学习和熟练专科知识和技能 （包括专科疾病知识、

疾病护理要点、专科仪器使用、用药注意事项及常见不良反应等） 方法。

。学习整体护理有关的理论和

②学习专业外语。

③学习健康教育的原则和方法，充实教育内容，提高教育能力。

（ 2）具体安排：①工作以临床小组为主，适当安排治疗工作，熟练掌握各岗位工作程序和工作职责。②积极参加科内、院内的业务学习，完成每年继续教育学分。侧重专科疾病的护理知识和技能，适当参与病房内小讨论和患者教育工作。

③护士长定期考核，侧重专科护理知识和技能。

毕业 4~5 年护士 ： （ 1）重点：

①专科疾病护理知识和技能。

②学习和熟练抢救技术及相关知识。

③学习专业外语。

④学习病房临床教学工作。

（ 2）具体安排①以小组护理工作为主，特别是危重患者护理，适当安排治疗和办公室工作。

②参加科内、院内的业务学习，完成每年继续教育学分。

侧重专科疾病的护理知识和技能， 并参

与病房授课和患者健康教育的组织和管理工作。

③参与病房护生和低年资护士的带教。以自身良好的专业形象和正确的护理行为影响其他护士。

④适当参加院内外组织的基础医学和公共英语辅导、考试。

⑤鼓励参加护理专业高等教育自学考试。

3、护师阶段的继续教育

（1）目标：承担专科危重患者的护理，能为患者提供整体护理。

积极参与并组织病房内的抢救，

成为病房的业务骨干并有意识地提高教育、管理科研能力，逐步达到主管护师水平。 （ 2）重点①危重病人护理中主要问题的研究。②抢救知识和技能及组织抢救的能力。③教学、管理、科研的综合能力。

（ 3）具体安排①小组护士工作以危重患者护理为主，并承担护理小组长的工作。其他根据具体情况安排治疗、主管护士的工作。②参加病房内、科内、院内的业务学习，完成每年继续教育学分。侧重专科、教学、管理等方面的内容。

③参加病房和科内护理科研设计及论文写作。④参与病房带教，表现突出者可选拔为病房带教老师。⑤鼓励参加护理专业高等教育自学考试，获得大专、本科及以上学历。

4、主管护师阶段的继续教育

（ 1）目标：具有护理专科、护理教学、护理管理的专项特长，承担病房或学校的教学工作。能

够及时总结工作经验，开展护理科研，逐步达到副主任护师水平。 （ 2）具体安排

①侧重病房教学和管理工作。

②参加科内、院内的业务学习，完成每年继续教育学分。

③承担病房、学校等各种教学工作，并主持病室内患者教育工作。

④主持病房内的护理科研工作。

⑤每年至少有 1 篇文章或科研报告发表。

护理人员岗前培训管理制度

一、培训目标：

毕业后一年抓好“三基”（即：基本理论、基本知识、基本技能）与临床实践相结合。工作中要求了解各科工作职责与程序，熟练掌握基础护理操作技术，了解专科护理理论与技能。二、具体要求：

安排各科及室轮转。 护士长要经常组织召开新护士座谈会， 了解其工作情况有何困难， 并对其工作进行评议，以求不断克服缺点，尽快成长。

1、新护士进院前，必须接受护理部组织的“进院教育”和“服务规范训练”。各科室由护士长

做好环境、规章制度与各类工作职责的介绍。

2、护士长应结合每个护士制定出具体培训计划。

3、护士毕业后第一年为试用期，须加强临床护理实践，

以临床护理工作为主， 可适当安排白班，

两个月后再参加夜班工作。

4、一年内完成护理病历

10 份，每份由所在病室护士长评议考核，年终为总体考核的部分依据。

5、参加所在科室及护理组织的各项业务学习。

6、新毕业的护士应不断加强自身素质修养（包括思想素质、业务素质和身体素质）。工作时，

要仪表端庄，态度和蔼，工作认真，遵守劳动纪律，服从领导指挥，尊敬教学老师，勤奋好学，

搞好团结。

7、年终时，由个人写好总结，所在科室给予考核并签署意见，经护理部批准后方可转科。

护理业务培训制度

一、护理部每月组织一次全院性业务学习， 内容包括护理学科及相关学科的新理论、 新知识、 新技术等。

二、科室护理业务学习要针对本专业，病区至少每周组织一次，达到提高业务水平的目的。

三、护理部每月组织一次护理业务查房。

护理查房对象主要是重症抢救病例、 疑难症和特殊病例。

四、参加院内外的继续教育学习。

护士轮转计划

护理部根据医院护理工作情况及护理人员层次制定出在职护士、毕业生、聘用护士轮转计划。

一、在职护士根据护理工作情况每年 二、毕业生培训时间五年。每年3

4 月份进行一次科室轮转。 或 10 月份进行一次科室轮转。

三、聘用护士根据科室护理工作情况进行轮转。 护士轮转要求

一、护理部根据医院护理工作情况及护理人员层次， 的科室轮转。

对在职护士、 毕业生、聘用护士进行有计划

二、科定应按护理部制定的计划认真贯彻落实，安排中职或高年资护师担任带教工作。

三、科室应严格要求，严格训练，搞好基础护理、专科理论、专科护理技术的培训，注意作风养 成，培养提高护士分析、思考、解决问题的能力。

四、轮转护士要服从工作分配，遵守科室管理，严格要求自己， 作常规。

认真执行各项规章制度和技术操

五、轮转护士要认真履行岗位职责，工作认真负责，虚心求教，善钻好学，尽快提高自己的专科 护理水平。

临床护理健康教育的基本内容

一、为患者及家属准确且恰当地提供有关的一般公共卫生知识， 统疾病患者不要吸烟，以及宣传有关预防医院内感染的重要性。

如传染病患者不要乱跑； 呼吸系

二、帮助患者了解其疾病的病因、发病机理，合理安排饮食、休息和睡眠，合理用药，掌握适当 的活动量，如何配合某些特殊检查等。

三、指导患者及家属如何减少影响健康的种种因素及防止并发症的发生。 患者，护理人员应在术前告诉患者及家属拟作哪些手术前的准备工作，

如对一位将接受手术的 麻醉苏醒后会有什么感觉，

应采取哪些措施减轻疼痛或不适，应注意哪些问题以防止手术后并发症的发生等。 四、心理卫生教育。

五、指导患者及家属住院期间及出院后的康复医疗知识以及预防疾病复发的有关知识。

以上内容， 护理人员应根据患者在疾病不同阶段的需求进行指导，

而不是局限于入院介绍或出院

在现代护理观的指导

指导时进行。 也就是说， 对患者进行健康教育应贯穿于临床护理的全过程， 下，充分利用医院这种特殊环境有针对性地实施健康教育。

健康教育制度

健康教育是一项科技普及工作。通过健康教育，使广大群众增加卫生知识，有利于防病和治病。

各病房、科室及门诊应定期以各种形式向患者及家属进行健康教育，

并使之形成制度， 认真落实，

健康教育的方法有以下几种：

一、个别指导。内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常风病、多发病、

季节性传染病的防治知识，简单的急救知识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等。可在护理患者

时，结合病情，家庭情况和生活条件作具体指导。 二、集体讲解。 门诊利用患者候诊时间，

病房则根据工作情况与患者作息制度选定时间进行集体

讲解，还可结合示范，配合幻灯、模型等，以加深印象。

三、文字宣传。利用黑板报、宣传栏编写短文、图画或诗词等，标题要醒目，内容要通俗。 四、卫生展览。如图片或实物展览，内容定期更换。

五、卫生广播、录像。利用患者候诊及住院患者活动时间进行宣教。 实习生管理规定

一、护理部及各护理单元管理者，应高度重视护生带教工作，以高尚的职业责任感， 的护理专业职业者。

二、各护理单元要选拔具有良好职业道德，

带教出优秀

综合素质规范， 专业知识扎实，工作效率高的高水准

护师以上人员担任带教工作，各科要有相应的带教负责人。

三、在学生入科前由护理部对护士进行入岗前教育及仪表行为规范训练，

科的护生进行环境、规章制度班次、专科特点介绍，使学生了解熟悉工作环境。

各实训病房要认真对入

四、学生实习期间， 科室带教护师要认真带教， 按照教学大纲完成带教任务， 病案讨论，临床讲座，出科考试。

组织完成教学查房，

五、加强对学生的专科护理知识知识及动手能力的培养， 操作技能，培养学生思考和发展，解决问题的能力。

结合具体病例巩固认识疾病相关知识和

六、对实习护生要严格管理，保证护理安全，特别护理技术操作，

要在学生实习二个月后依具体

情况，让护生操作，带教护师要保证对所有护生放手不放眼，不可操作。 七、加强对护生劳动纪律的管理，爱护关心学生，

提高护生的自我管理能力， 有异常情况及时与

护理部、学院联系。保证护生实习期间生命安全。

“三基”考核制度

一、加强对护理人员知识更新、提高技术水平意识的思想教育，变被动学习为主动学习。

二、制定对各级各类护理人员的培训计划及目标，定期考核，使之达标。

三、将考核成绩记入技术档案，

主管护师以下职称者 （含主管护师） 每人每年有考试、 考核成绩。

未达标准分者，一次补考不及格者取消评选先进资格。

四、要求不同层次的护理人员按照护理部制定的培训目标和计划完成当年的学分及

“三基” 考核

合格成绩。

五、护理人员要按照护理部要求按时参加各类培训班及， 确因不能参加者应书面说明原因。

梅州市中医院重点部门

( 或特殊科室 ) 工作制度

急诊科工作制度

一、急诊科必须 24 小时开诊，随时应诊，节假日照常应诊。工作人员必须明确急救工作性质、任务，严格执行首诊负责制和抢救规则、程序、职责、制度及技术操作常规，掌握急救医学理论

和抢救和技术， 实施急救措施以及抢救制度、 分诊制度、 交制度、 查对制度、 治疗护理制度、观察室工作制度、监护室与抢救室工作制度、病历书写制度、查房会诊制度、消毒隔离制度，严

格履行各级各类人员职责。

二。值班护士不得离开接诊室。急诊患者就诊时，值护士应立即通知有关科室值班医师，同时予 以一定处置（如测体温、脉搏、血压等）和登记姓名、性别、年龄、住址、来院准确时间、单位 等项目。值班医生在接到急诊通知后，必须在 诊治患者或接急症通各后

5-10 分钟内接诊患者进行处理。对拒绝来急诊科

10 分钟不到的医师， 急诊科护士随时通知医务科、 门诊部或总值班室，

与有关科室负责人联系，查清原因后予以严肃处理。

三、临床科室应选派技术水平较高的医师担任急诊工作， 每人任期不得少于 6 个月， 实习医师和

实习护士不得单独值急诊班。进修医师经科主任同意报医务科、门诊部批准，方可参加值班。 四、急诊科各类抢救药品、器材要准备完善，由专人管理，放置固定位置，经常检查，及时补充 更新、修理和消毒，保证抢救需要。

五、对急诊患者要有高度的责任和同情心，及时正确、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做 好各项记录，疑难、危、重症患者应在急诊科就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对需立 即进行手术治疗的患者，

应及时送手术室进行手术。 急医师应向病房或手术医师直接。

任何

科室或个人不得以任何理由或借口拒收急、重、危症患者是。

六、急诊患者收入急诊观察室，由急诊医师书写病历，开好医嘱，急诊护士负责治疗，对急诊患 者要密切病情变化并做好记录， 过一周。

及时有效的采取治疗措施。

观察时间一般不超过

3 天，最多不超

七、遇重大抢救患者需通知医务科、护理部、门诊部、有关领导亲临参加指挥。凡涉及法律纠纷 的患者，在积极救治的同时，要积极向有关部门报告。 八、急诊范围：

1、急性外伤、脑处伤、骨折、脱臼、撕裂伤、烧伤等、 2、急性腹痛；

3、突发高热、呼吸、血压、心率 ( 律 ) 及神志明显异常者；

4、突然出血、吐血、有内出血征象、流产、小儿腹泻、严重脱水及休克者； 5、有抽风症状或昏迷不醒者；

6、耳道、鼻道、咽部、眼内、气管、支气管及食道中有异物者；

7、眼睛急性疼痛、红肿或急性视力障碍；

8、颊面青紫、呼吸困难者；

9、中毒、服毒、刎颈、自缢、淹溺、触电者；

10、急性尿闭；

11、发病突然，症状剧烈，发病后病情迅速恶化者；

12、烈性传染病可疑者；

13、急性过敏性疾病；

14、其他经医师认为合乎急诊抢救条件者。

上述规定， 不可机械执行， 以免耽误患者诊病。 如病情模糊难定应由医师根据患者全面情况斟酌

决定。

急诊室护理工作制度

急诊室是医院危重病人的地方，

是医院体现医闻质量和管理质量的重要部门。 为保证急诊室护理

工作的高效、迅速，特制订本管理规定。 一、组织管理要求

1、急诊室的护理人员必须有救死扶伤的精神，业务水平高，各专科知识，技术操作熟练，抢救

动作迅速，治疗及时，准确。

2、要有严格的以岗责任制为核心和各项规章制度，如交制、仪器使用检查保管制、抢救制

度等。护理人员值班时坚守岗位，不得擅离职守。

3、要有健全的院内抢救组织，

遇有特殊情况， 通过信号系统立即组织人员赶赴急诊室进行抢救。

抢救时间、治疗时间要争分夺秒，

4、急诊室工作人员要有严格的时间观念，对病人的接诊时间、 任何人不得延误，否则要追查责任。

二、业务管理要求

1、急诊室护士的条件：要经过专业训练，能熟练掌握抢救一些常见病症的技能，如心电图机的

使用和心脏异常图形的识别；除颤、起搏器的使用；人工呼吸机的使用及简单排除故障的办法；

气管插管的使用；心脏聚停的抢救等。

2、抢救定位工作训练：对常风急诊，按抢救内容顺序，规定医师与护士的工作职责，制成文字

条款与图片，并经常练习。这样，可在抢救时，有条不紊，准确无误地工作，抢救成功按标准应

达 80－ 85%。

3、做好分诊预检工作，分诊准确率应在

90%以上，并认真登记统计，以便总结经验，改进工作。

4、严格执行无菌操作规程，遇有急性传染病人时，应及时做好隔离消毒工作。 急诊观察室工作制度

一、因病情需要，可在急诊科观察室短期观察者 床又不能转出者 ) 。

( 包括病情复杂，难以确诊，需入院诊治而暂无

二、值班医师和护士，要严密观察病情变化，开好医嘱，及时填写急诊观察病历，随时记录病情 和处理经过，认真做好。

三、急诊观察室医师早、晚各查床一次，重症随时查看，主治医师每日查床一次，及时修订诊疗 计划。

四、急诊观察室值班护士，要随时主动巡视患者的病情、输液、给氧等情况，发现病情变化，立 即报告医师并及时记录。

五、加强基础护理，预防褥疮、肺炎等并发症的发生。 六、留观察者只许留一人陪伴 七、留观察时间一般不超过 急诊注射室的工作制度

( 特殊情况除外 ) 。 3 天，最多不超过一周。

急诊注射室主要负责急诊各科病人的药物注射治疗任务，以方便病人。

一、工作人员应了解常用注射药的药理作用、

毒性反应和药物过敏反应的紧急处理， 并具有熟练

的技术，高度的无菌观念责任心。

二、注射室内应保持整洁卫生，空气流通，光线充足。地面先拖后扫，每日

2 次用消毒液擦拭，

紫外线空气消毒，以减少污染。每月做空气培养

1 次，并做好监测登记。

向病人做好必要解释。

三、着装整洁， 带好帽子、 口罩，并做好注射治疗器材和物品的准备工作， 四、严格执行无菌技术操作和门诊“三查五对”制度

( “三查”：查批号、有效期、药品有无变

) 。嘱病人保管好注射单。

色、沉淀、裂纹；“五对：对姓名、药名、剂量、浓度、用法

五、注射部位准确，避开瘢痕、硬结及皮肤患处，掌握无痛注射法，熟练基本技术操作，减轻病 人痛苦。

六、各类器材、药品定点放置，专人负责保管并定期清点，及时兑换与补充，每周大消毒

1 次，

保证无菌物品的绝对无菌和供应。

七、对使用过的注射器等一次性物品，

应进行消毒毁形处理后更换， 对每一个病人治疗前均应先

洗手，后操作，防止交叉感染。

八、室内应备有急救车或急救药品器械，备有氧气、吸痰器等，以备抢救用。

九、无菌持物钳 ( 镊) 消毒罐配套加盖， 每周消毒 2 次并及时更换消毒液，

贮物槽及敷料罐每周消

毒1次。

急诊抢救室工作制度

一、抢救室专为抢救患者设置，其他任何情况不得占用

( 尤其抢救室 ) 。抢救的人一旦允许搬运，

即应转移出抢救室以备再来抢救患者的使用。

二、一切抢救药品、 物品、 器械、 敷料均须放在指定位置， 并有明显标记， 不准任意挪用或外借。

三、药品、器械用后均需及时清理、消毒、消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。

四、每日核对一次物品，班班交接，做到账物相符。

五、无菌物品须注明灭菌日期，超过

1 周时重新灭菌。

六、每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。

七、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作。

八、每次抢救患者完毕后，要作现场评论和初步总结。

急诊患者接待管理制度

一、目的；通过对急诊患者接诊过程进行控制，使急诊患者及时、准确得到诊治、危重患者到抢救、避免多科转诊，延误救治时机。

二、适应范围：急诊科患者的接诊服务。

三、职责： 1、急诊护士负责急诊患者接诊、

分诊工作， 按医嘱及时进行各种治疗和护理服务。 2、 3、护

急诊科护士长负责指导接诊、分诊工作，协调解决急诊患者按诊过程出现的问题及意外。 理部主任、急诊科主任负责协调解决特大意外、灾难事件及大的纠纷。

四、工作程序： 1、急诊科专门设立急诊班护士，负责接待来诊急诊患者，

24 小时值班。 2、接

诊护士应按急诊患者病情轻、重、缓、急分别处理。

(1) 对接受治疗的患者，当班护士根据需要

(2) 对外伤的患者，接诊护士应做相

安排坐姿或卧位，并介绍环境，交待注意事项及患者须知。

应的初步处理，如止血包扎、固定制动等。 (3) 高热患者按医嘱予以测量体温、物理降温，并安

排床位、保暖等，在病历上做相应的记录，并按医嘱给予治疗及护理， 者直接送入抢救室，通知相关医生抢救，并参加抢救工作， 器。遇到因科内条件不能处理的急诊患者 争取抢救时间，在护送途中做好相应救治工作 氏，做好接诊救治工作的同时，

(4) 急诊护士接到危重患

开通各种抢救通道， 准备各种抢救仪

( 如心脏破裂、 股动脉破裂等 ) 应立即送往手术室， ( 如开通静脉通道等

) 。 (5) 遇到由路人送来的无名

护士应向患者询问他的地址、 姓名、电话，根据患者提供的资料，

联系其家人或朋友。 (6) 对神志不清而无人照看者，在做好救治工作的同时，接诊护士和医生同 时检查、清点患者的物品并登记，签名后暂时保管， 知其家人或朋友。

根据患者承受身物品所提供的资料，设法通

手术室工作制度

一、进入手术室人员必须衣帽整齐，更换拖鞋及手术衣、裤、口罩，外出时应更换外出鞋，着外出衣。每次手术完毕，手术衣、裤、口罩、帽子、拖鞋须放回指定地点，处人不得擅入。二、手术室内应保持安静、整洁，禁止吸烟及大声谈笑。

三、室内的药品、器械、敷料专人保管，定期查对，及时修理补充，用后放在固定位置。急诊手术器材。设备应经常检查，以保证手术正常进行，毒、麻、限剧药品标志明显，严格管理。未经科室领导同意，手术器械不得外借。

四、手术通知单须于手术前 1 日送手术室， 如需特殊器械， 预先注明。 手术室根据手术通知单按时接送病人手术。

五、急诊手术由值班医师通知手术室， 并填写手术通知单。 如急诊手术与常规手术冲突时优先安排急诊手术。

六、接手术病人时，先取病历并认真核对病人的姓名、床号、年龄、诊断，手术名称和部位，严防差错。病情允许时应向病人做必要的自我，消除病人的紧张焦虑情绪，体现整体护理内涵。七、手术室设 24 小时值班，坚守岗位，随时接受急诊抢救，不得擅自离岗。

八、手术时间为手术开始时间，

排定参加手术人员均应在预定时间前 20-30 分钟到手术室做好准

备工作。临床科室因故更改、增加或停止手术时，应事先与麻醉科科主任、护士长联系。 九、手术人员应精力集中， 严肃认真， 严格遵守无菌操作常规，

有菌手术与无菌手术应分室进行。

手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料及缝针等数目，

应及时消毒、 清洗、 处理污染的

器械和敷料。

十、对施行手术的病人做详细登记，按月统计上报。

十一、负责保存和及时送检采集的标本，防止标本丢失。

十二、认真做好手术间的卫生整顿和空气消毒，术毕应及时消毒。

每周彻底清扫 1 次，每月培养

1 次并登记 ( 包括车、物品 ) 。手术用过的器械物品及手术及时清洁或消毒处理。严重或特殊感染 手术用过的一切器械物品均应作特殊处理，经重新消毒后方可再用。

血液透析室工作制度

一、进入透析室必须穿工作服，

着工作帽， 戴口罩， 更换拖鞋， 严格出入流程， 保持室内洁净度。

二、非本室工作人员未经许可不得入内。 三、室内温度保持在

22－ 26℃之间，注意定期通风。

保持高度责任心， 确保治疗病

四、严格各项制度，认真观察病人的病情变化及透析机运转情况， 人安全。

五、每次透析治疗完毕，及时清理卫生，用

0.5%过氧乙酸或 2%甲醛消毒地面，紫外线消毒 30

分钟，更换床单位被套、床单、枕套。

六、各种药品、器械专人保管，定位放置，陈设规范，用后放回原处。定期检查清点、保养和维

修。

七、严格无菌操作，坚持查对制度，输血、用药、配制透析液均需两人核对。

八、每次工作前要认真检查透析机电路、

电源及物品准备情况， 透析完毕按规定擦净血渍， 1 次。

1 次，第周大扫除 1 次，每月进行空气培养

清洗、

消毒、关好电源，每月彻底清洁保养

九、保持室内清洁、安静，每天清扫

1 次并达到质量

要求。

分娩室工作制度

一、护理人员应具有高度的责任心，熟练的技术操作能力及业务理论知识。

二、分娩室应 24 小时值班，值班人员不得擅自离岗。

三、分娩室应设有接产所需的用品、药品和急救设备，并做到“五定”。

四、工作人员进入分娩室，着装要求同手术室。接产和手术时，应严格执行无菌操作规程。

五、值班人从到地方尖热情接待产妇，

严密观察产和并做好记录。 产妇在竺产和分娩过程中，

如出现异常而又不能处理时，应及时报告上级医生。

六、严格执行消毒隔离制度，对患传染病的产妇，分娩时应采取隔离措施，分娩后按传染病人隔离常规处置。

七、接产后应及时、准确填写各种记录。

八、产妇分娩后须按常规留察，待无特殊情况后送回病房。

新生儿出生后做婴儿健康评分， 及时

带新生儿标记，验好足印，以防差错。

母婴室工作制度

一、母婴同室收住对象

1、住院分娩的产妇 ( 含剖宫产 ) 及新生儿均收入母婴同室。

2、有严重并发症，如心衰、子痫、重要脏器功能衰竭的产妇和高危新生儿，母婴暂不住同室，

待病情好转后再入母婴同室。

3、高危新生儿的母亲可留住母婴同室病房，有条件时可允许母亲到高危儿病室哺喂母乳或挤出

母乳送高危儿病室，用小勺或滴管哺喂。

4、母婴同室期间，母亲或新生儿患不需隔离或抢救的疾病时，可留住母婴同室治疗。

二、母婴同室责任制护理制度

根据人员和病室床位情况，护士可主管一定病室或床位的护理工作，称责任制护理。

1. 白班者至少提前 5 分钟到岗后做晨间护理， 整理婴儿床， 给婴儿洗澡并教给产妇学会洗澡。 2. 指导母亲掌握正确哺乳体位和含接姿势，协助母亲学会正确挤奶方法等。

3. 帮助产妇在产后 1-2 小时内喂奶，注意观察婴儿吸吮情况，大小便次数，做好记录，

随时巡视

婴儿表现，发现异常随时报告医生。

4. 若发现婴儿哺乳量不足， 要宣传鼓励频繁吸吮， 协助端正体位及正确含接， 指导加强营养及注意休息，也可适当吃下奶药。

5. 随时为婴儿尿布，并为产妇做换尿布示范。

6. 随时向产妇及家属继续宣教母乳喂养、常见病防治和科学育儿等知识。 7. 做产褥期观察护理工作。

1) 、观察子宫复原情况；

2) 、检查产后伤口愈合、恶露等情况； 3) 、冲洗外阴，保持清洁。

8. 坚持母婴 24 小时同室， 若有医疗处置或洗澡要分开时，

也不能超过一小时。 按时给母婴试温，

给术后产妇喂饭、喂水等。

9. 给产妇做必要的治疗 ( 如肌注、服药等 ) ； 10. 严格执行探视和消毒隔离制度，预防交叉感染。＊▲高压氧舱工作制度（暂未建立）

一、医护人员应着装整齐，仪表庄重，工作严谨、细心，一丝不苟，确保高压舱治疗时的安全。二、非本室人员不得随意进入，参观者须经请示同意方可接待，室内严禁吸烟。

三、熟悉高压舱环境及各种设施的性能，掌握操作使用方法，保证各部件处于良好工作状态。四、除操舱人员外，操纵台上所有仪表、开关、通讯联络系统一律不准随便触动。开舱期间不准私用舱内外专线联络电话。不准聊天、听音乐等。

五、舱内应备齐各种抢救物品、器械及常规用物，专人负责，定期检查、补充，定位放置，保持

常备状态。

六、病员进舱 前须更换棉织衣、裤、袜及拖鞋，严禁将易燃、易爆、怕压物品带入舱中，如化

纤衣服 ( 棉纶、尼龙、涤纶、睛纶 ) 、乙醇、打火机、火柴、钢笔、手表、收录机、传呼机、手机

等。每次进舱 前严格督促检查，以免发生意外。

七、做好病人的解释工作，详细介绍进舱的注意事项，消除紧张心理，以取得病人合作。 八、禁止在舱 内打闹、来回走动及大声喧哗，禁止随地吐痰，乱扔果皮及其他杂物，更不准乱 动舱内设备和用重物敲击舱壁，以免发生意外。

九、操作人员必须严守工作岗位，不准私自外出。要经常与舱内保持联系，询问病情变化，遇有 特殊情况，立即报告医师，并做应急处理。

十、严格操作规程，认真做好操作记录，未经请示不准随便更改治疗方案。 十一、出舱后清理舱内卫生，紫外线照射 拖地，每周大扫除 1 次，每月空气培养

30分 钟，并及时通风

30 分钟，地面用 0.2%过氧乙酸

1 次。保持舱内清洁、整齐，物品放置有序。

3 天，细菌培养连续 3 天阴性后， 方

十二、芽孢杆菌感染或传染病出舱后应全面彻底消毒，关舱 可启用。

T 型管引流的管理制度

一、标准：病人施行总胆道探查术后，常规放置 二、标准程序及操作步骤：

T 型管引流，以维持胆道的通畅。

2、分为因定 T 型管。保

1、向病人及其他重要人员解释引流的原因。

证有效引流。 3、检查任何异常，并相应的给予适当的处理，如有导管脱落应立即通知医生紧急 处理。 4、观察、记录并报告引流出的胆汁量及性状。

三、结果标准： 1、病人及其他重点人员对解释及护理表示理解和满意。

2、 T 型管不宜太短，尽

可能不固定在床上，严防因翻身、搬动、起床活动时牵拉而脱落。

3、下床活动时，引流袋的位

4、观察胆汁引液的

置应低于腹部切口高度，平卧时不能高于腋中线，防止胆汁返流逆行感染。

颜色、质、量、有无鲜血或碎石等，必要时送胆汁作常规检查和细菌培养。术后 量约 300－ 500ml ，色清亮、呈黄或黄绿色，以及逐渐减少至 天，如体温正常，黄疸消失，胆汁减少至 胃肠减压的管理制度

24 小时内引流

200ml/d 左右。 5、术后放置 10 － 14

200 － 300ml/d 左右无结石残留，可考虑拔管。

一、标准：病人通过胃管抽吸安全地清除胃内容物。 二、标准程序及操作步骤：

1、向病人及其他重要人员解释原因及操作步骤 2、确定胃管开放且 4、如有医生指示，需

置入正确。 3、按医嘱所指示的间隔，用注射器以适当压力抽吸胃内容物。 将胃管连接负压吸引装置。

5、检查任何异常，并相应地给予适当的处理。如有导管脱落应立即

通知医生紧急处理。 6、观察、记录并报告抽出的胃液的量及性状。 三、结果标准： 1、病人及其他重要人员对解释及护理表示理解和满意。 抽吸胃内容物或引流至引流瓶内。 留置导尿管理制度

2、按医嘱所指示的间隔

4、准备记录。

3、及早发现并发症，并相应地给予适当处理。

标准：留置导尿病人接受会阴护理，以减少尿道感染。 结构 / 程序标准： 1）向病人 / 家属说明原因及过程。 引流袋在膀胱以下的位置。

2）确保尿管在正确的位置。 3）使病人尿液

4）每天会阴护理 5）鼓励病人每天饮水 2000 毫长以上（除非不允许） 。

6）发现任何尿道感染的病状和体征，并对症处理。 脱管应立即通知医生妥善处理。

7）观察、记录、报告尿液的性质和量，如有

结果标准： 1）病人 / 家属对所给予的解释及护理表示理解和满意。 3）保持病人会阴部清洁。

2）病人尿管通畅，紧密连接。 5）准备记录。

4）及早发现并发症，并对症处理。

胸腔闭式引流管理制度

标准：病人在闭式引流的作用下，维持肺的最佳扩张能力。

结构 / 程序标准： 1）向病人 / 家属解释保持有效的胸腔闭式引流的步骤及重要性。

2）定期评定病

人的肺功能及生命体征。 3）确定胸腔引流的位置，避免扭转和牵拉。 4）使引流装置固定在胸导

7）如果暂时将

管插入部位以下。 5）保持胸腔闭式引流通畅。

6）给胸腔引流装置以低位吸引。

引流器的位置高出引流口，需将胸腔导管用钳子夹住。

8）如果引流处敷料已污染，在无菌操作

10）鼓励病人进行呼吸及咳嗽运动。

12 ）观察、记录、报

技术下更换敷料。 9）协助病人翻身，促进肺的扩张及引流。

11）发现不适应反应，给予对应处理，如有脱管应立即通知医生妥善处理。 告引流液的性质及护理。

结果标准： 1）病人 / 家属对所给予的解释及护理表示理解和满意。 2）病人的肺功能改善。 3）及

早发现并发症，并对症处理。 ＊▲脑室体外引流管的管理制度

4）准确记录

标准：病人通过硅胶管置入侧脑室，使脑脊液引流通畅，以缓解颅内压增高。

标准程序及操作步骤： 1、向病人及其他重要人员解释引流的原因。 于脑室 15－ 20cm 为宜。 3、确定引流管位置正确，保证有效引流。 给予适当的处理，如有导管脱落应立即通知医生紧急处理。 的量及性状。

2、将引流袋悬挂于床头，高 4、检查任何异常，并相应地

5 观察、记录并报告引流出的脑脊液

结果标准： 1、病人及其他重要人员对解释及护理表示理解和满意。 高于脑室 15－ 20cm 为宜。 3、注意引流液的速度：禁忌流速过快。

2、严格保持引流液的高度： 骤然降压有发生出血或脑疝的

危险。 4、控制引流液的量：每日引流量以不超过

500ml 为宜。 5、观察脑脊液的颜色与改性状：

术后 1－ 2 日脑脊液可略带血性，以后转为橙黄色。术后脑脊液的颜色逐渐加深，常提示脑室出 血；脑脊液浑浊，常提示颅内感染。

6、严格按无菌要求操作：每日更换引流袋，整个装置应保

证无菌，必要时作脑脊液常规检查或细菌培养。 中心静脉导管管理制度

标准：安全地将中心静脉导管插入，并保留。

结构 / 过程标准： 1）向病人 / 主要亲属解释原因和程序。 2）使用无菌技术协助医生插入中心静脉

导管。 3）整个过程中不断地提供精神上的支持并监视病人的一般情况。 插管部位并固定连接处。

4）应用透明的敷料覆盖

6）根据生产 8）在给予输液

5）如果能够使用，可将静脉系统用适当的颜色贴上标签。

7）由一名注册护士如医嘱所示地进行输液。

公司的指示安放中心静脉压监测仪。 的过程中遵循：“三查、五对”原则。

9）确保系统的正常功能，并保持它是一个密闭的系统。

11）观察有无炎症

10）使用中心静脉监护仪时应确保安全，如有脱管应立即通知医生妥为处理。 和感染， 并根据情况采取适当的措施。

12）观察、 记录和报告： 插管的日期： 中心静脉压的读数：

插入部位的情况，如：渗血病人的一般情况和给予的护理。

结果标准： 1）病人 / 主要家属对于解释和给予的护理表示理解和满意。 管的正常功能。 3）保持中心静脉管的正常功能。 并根据情况采取适当的措施。 导管脱落质量管理制度

2）准确地记录中心静脉

5）及早发现并发症，

4）监测病人的中心静脉压

6）维持准确的记录。

一、患者各种导管发生脱落时，立即通知当班医生、护士长，积极采取补救措施，安慰家属，消 除紧张，恐惧心理。

二、积极配合医生做好各项处置工作。 三、认真做好病情观察。

四、做好脱落导管的处置和护理观察记录。 消毒供应室工作制度

一、供应工作人员熟练掌握各种器械、 种操作规程。

物品的清洁消毒，

灭菌方法，严格执行各项规章制度及各

二、负责全院各科室无菌器械、物品、敷料的供应工作。供应的医疗器械做到及时、准确、适用 和绝对无菌。

三、备齐和储备一定数量的消毒器械和敷料，保证周转和处于备用状态。 四、每日上午下收下送，重点科室每日下收下送

2 次。根据各科工作需要，提供消毒物品。收回

污染的失效物品，临时借用的物品，应办好登记手续，用后及时归还。 五、沾有脓血等体液的器械，应由使用科室洗涤清洁后交供应室消毒。 传染科消毒处理后再交供应室消毒。 六、科室自备包装的各种敷料桶、

传染科用过的物品， 应经

换药等治疗器材应注明科别及消毒日期，

按规定时间送供应室

消毒。消毒后消毒员负责关闭贮槽侧孔并放在固定位置。

七、所供敷料应符合临床要求，包布、治疗巾、洞巾保持清洁无损。 八、各种治疗巾应注明名称、

消毒时间或有效日期。 包内各种物品须认真核对， 不得有误或遗漏。

每日严格检查，凡消毒物品失效或接近失效期，须重新消毒保存。

九、所有一次性用品均应把好质量关， 方便及确保安全。

做好抽样检测，并定期下科了解使用情况，保证临床使用

十、严格划分污染区、 清洁区、 无菌物品储存区。 无菌物品与污染物品不得交叉混放或迁回传递， 防止交叉感染。

十一、对所有的物品器材应建立账目登记、 请领、下发、 报废及赔偿制度。 专人负责、 定期清点，

定期保养，防止霉烂、生锈、损坏、丢失，如有损坏按规定处理、赔偿或补充。 十二、定期深入临床各科检查常备无菌物品质量、数量、征求意见，及时改进工作。

十三、每日工作完毕整理室内卫生，清扫地面，用消毒液擦拭桌面及工作台面。每周五大扫除 次，保持工作间清洁整齐，物品放置有序。 十四、每日紫外线照射空气消毒1 供应室工作制度

1

次，每月空气培养

1 次。

一、工作人员按要求着装上岗，衣帽整齐，出入工作间要换鞋入室。 二、工作人员必须遵守各项规章制度和各种技术操作规程。

三、严格划分污染区、清洁区、无菌区，采用由“污”到“净”的流水作业方式布局，做到工作 区生活区分开，污染物品与清洁物品分开， 逆行。

未灭菌与灭菌分开， 清洁与污染采取单线行走，

不可

四、回收物品与发放物品应分车、分人进行， 凡有脓血的器械须由科室初步清洁。凡传染病患者

用过的物品必须经高效消毒剂消毒后再交给供应室。 五、每日更换消毒液，并对消毒液浓度进行检测。［ 六、严格执行工作人员手的消毒规程。

七、每月对空气、无菌物品、消毒液、台面及工作人员的手进行细菌培养，结果存档。 8、每日认真清点检查各类物品并记录，做到供应及时。 9、定期检查各种仪器设备，确保使用安全。

10、做好下收下送工作，服务主动热情，深入临床第一线征求意见，不断改进工作。 供应室消毒灭菌隔离制度

一、供应室内应严格区分污染区、清洁区和无菌区，要有明显的标记。 二、有菌物品与无菌物品严格区分放置，设污染物回收和无菌发放两个窗口。 三、无菌间每日空气消毒净化一次，每月做空气细菌培养一次，并有记录。 四、灭菌合格物品应有明显的标记和日期， 品均要重新高压灭菌，方可进无菌间。

专室专柜存放， 在有效期内使用、 所有出无菌间的物

五、高压锅内每次都要进行化学监测，并有记录，要求灭菌合格率达 次，每月对无菌物品抽样做一次细菌培养，有记录。 六、下收下送车辆污洁分开，每日清洗消毒，分区存放。 七、凡传染病或肠道门诊、肝炎门诊使用过的医疗器械等，

100%。每月做生物监测一

送入供应室就有明显的标记，并要有

固定的地点放置。须严格管理，此类器械要单独消毒灭菌处理。

消毒灭菌效果监测制度

一、供应室应配有质量监测员。

二、灭菌物品、消毒液，定期监测，每月细菌培养一次。

三、对压力蒸汽灭菌效果进行监测，并详细记录（压力、温度、时间、灭菌物品、操作者），化

学监测每包进行，生物监测每月一次，并保留化验单。 四、预真压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行

B－ D 试验。

五、无菌后物品每月做一次抽样的细菌培养，不得检出任何微生物。 六、新灭菌器使用前必须先进行生物监测，

合格后才能使用； 对拟采用的新包装容器、 摆放方式、

撩拨方式及特殊灭菌方式也必须进行生物监测，合格才能采用。

七、每月对空气、物体表面、医务人员手监测一次，结果要符合要求，并有记录。 无菌物品管理制度

一、经灭菌的各种物品、要标记醒目，注明消毒日期和责任者。经效果监测合格后，进入无菌间 存放，由专人经无菌物品发放口发放。

二、凡进入无菌间的无菌物品，根据消毒日期的先后，进入无菌间放。 橱、柜内、物品排列整齐，以左进右出、上进下出为原则。 三、拿取无菌物品时，必须洗手、戴口罩、帽子，穿工作服。 四、每日检查无菌物品的有效期，

无菌物品应分门别类放在

过期者重新消毒， 发现湿包、 散包和标记不清者， 要禁止发放。

五、发放时要认真仔细，按着先消先发、后消后发的原则，准确发放，不得有误。 六、对无菌包已打开但未使用者，也不可放回原处，要经重新灭菌。 七、无菌间每日工作完毕，整理单元环境卫生，放置处理，空气消毒净化 八、非工作人员不允许进入无菌物品发放间拿取无菌物品。 供应室清洁卫生制度

1 小时。

一、供应室是医院内污染医疗器具的集散处，在完成日常工作后，务必坚持室内消毒制度。 二、根据各房间的工作性质与房间大小的不同特点，灵活选用消毒方法， 适时做消毒效果监测。

确定消毒时间，同时要

三、无菌室人员应严格遵守无菌规则， 液做地面消毒，空气净化

室内门窗及无菌柜要洁净无尘， 每天用 500mg/L 含氯消毒

1 小时。要定期做空气培养，并保留化验单存档。

清理滤水口杂物， 用 500mg/L 含氯消毒液消

四、洗涤间各洗涤池，工作完毕将池内外洗刷干净， 毒池内，消毒机消毒 2 小时。

五、各房间每日要进行清洁卫生，每周进行一次全室大扫除。 下收下送制度

一、每日两次由当班护士将灭菌物品送到各个科室，工作人员要认真负责服务热情。 二、下收下送车要有“污”、“洁”标记，回收及发放物品要分车分人进行。

三、发放与回收更换物品要做到：双方签字、数目清楚、质地完好，若有数量短缺，质量有损， 即当面分清责任，事后妥善处理。

四、各器械、 穿刺针用后立即常水冲净血渍、 标明记号，再交供应室做单独处理。 五、各种器具包布不得用作其他用途。

污渍。传染病人用物应由科室先做初步消毒处理后，

六、穿刺包与治疗包等用后，由使用科室护士初步处理， 数清点。

各种消毒盒、 储槽等检查合格后双方如

七、如在下收下送中供应室与医疗科室发生争执时， 则适时稳妥处理。 污物回收制度

由双方护士长本着相互尊重、

互谅互让的原

一、凡各类须供应室回收的污染物品，必须经污物回收口回收。

二、工作人员坚守工作岗位，回收污染物品时要仔细清点，帐物相符，双方签字，以免误差。 三、严格执行消毒隔离制度， 回收的各类物品一律用消毒液清洁处理，

并要定点放置， 绝不混淆。

四、凡传染病人用物品，回收的各类物品一律用消毒液清洁处理，并要定点放置，不混淆。 五、凡沾有脓、血迹和药迹的物品，不得回收。须经使用科室初步清洗或消毒后再回收。 六、各科室固定的物品，一律由清洁口进入供应室，不得经污物回收口回收。 供应室安全管理制度

一、加强治安管理，杜绝事故发生。

二、建立物品召回制度，对物品回收清洗、打包和发放实行质量控制登记形成可追溯。 三、贵重仪器必须挂牌，注明负责人和保管人。

四、无菌与非无菌的物品，要标记醒目、定点放置，不得混放。

五、在配制各种药物及做强酸强碱处理时，必须配带劳保用品，加强劳动保护。 供应室差错事故制度预

防

一、对工作要有高度的责任心，工作时严肃认真，一丝不苟。

二、严格执行各项操作规程，各类物品严格按标准处理，各种包需两人核对后包装。 三、严格交制度，定点放置，做到交的准，接的明，每周大一次。

四、各种物品器械定点放置，并保证性能良好，护士长合理安排，分清轻重缓急，有计划性，做 到忙而不乱。

五、对新调入的同志、实习同学、进修人员专人带领，使其尽快熟悉工作。 六、高压的物品经监测不合格者有质量追踪反馈，

不允许进入无菌间，

要重新灭菌； 对己下发的

不合格产品及时通知相关科室立即停止使用并召回作质量追踪备案。

七、消毒员在进行消毒工作前，要仔细检查仪器的性能，发现异常及时报告检修。 手术室控制感染管理制度

一、手术室人口设过渡清洁区，手术室拖鞋与私人鞋、外出鞋应分别存放。

二、进入手术室人员必须更衣、换鞋，戴好口罩、帽子、外出时更换外出衣和外出鞋。严格控制 参观人数。参观者不可任意进入其他手术间。

三、手术室布局应符合无菌消毒原则，更衣室最靠外，办公室、敷料室、器械定、高压间、麻醉 办公室、复苏室等应设在清洁区，手术间、洗手间、无菌物品储藏室设在无菌区内；两者应有门 窗相隔。

四、一切清洁工作均应湿式清妇，每日、每周、每月定人、定点、定要求做好清洁卫生。 五、手术间应有层流净化设施及紫外线消毒灯，定期消毒，每月做细菌培养监测。 六、各种无菌包、 无菌容器、 使用中的消毒液由专人负现定期消毒及更换， 刀片、剪刀等应高压灭菌。

七、凡做大面积清创术及破伤风、气性坏疽、 术间进行手术，术后应进行严格消毒处理。

减少使用浸泡的器械，

绿脓杆菌感染手术应尽量缩小污染范围，

在感染手

手术室抢救工作制度

一、抢救工作由科主任和护士长（或主管护师以上的）组织指挥，

并指派有一定临床经验和技术

水平的医师和护士参加抢救工作。抢救人员须全力以赴，明确分工，密切配合，保证抢救及时、 迅速有效。

二、遇有危重和直接来手术室抢救的危重病人，值班者须及时接应病人，

抢救病人， 做到分秒必

争。

三、抢救过程中，严格执行技术操作规程，严格交制度和查对制度，密切观察病情，并做好详细记录。

四、病人所用药须经两人核对无误后再用， 执行口头医嘱时，应加以复述，抢救用过的安瓿应暂保留，以备查对。

五、抢救完毕， 做好用过物品的消毒处理工作， 并做好抢救记录， 以便总结经验， 提高抢救水平。手术室消毒隔离制度

一、手术室工作人员必须严格遵守无菌操作原则，保持室内肃静和整洁。

二、手术室应严格划分无菌区、 清洁区和污染区。 入口处的消毒脚垫应每日更换。 拖鞋与私人鞋、外出鞋应分别存放。

三、进入手术室必须更换拖鞋、衣、裤、帽。贴身内衣不可外露，处出必须更换外出衣和鞋。四、手术室工作人员患上呼吸道感染者，面部、颈部、手部有感染者及患皮肤病者一律不准进入手术间。

五、感染手术应在感染手术间内进行，术后及时进行清洁消毒。遇有特殊菌种如：破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌等感染手术时，应尽量缩小污染范围，术后进行严格消毒处理。

六、严格控制参观人数， 参观人员不可任意进入其他手术间和无菌储物间。 进手术室见习、 参观，必须经科主任、护士长同意。

七、一切清洁工作均应湿式打扫。

各手术间物体表面及地面每日晨用消毒液擦试。 每周手术间彻

底清扫消毒 1 次，每月做细菌培养

1 次（包括空气、物体表面和无菌物品、高压锅、手术人员、

使用中消毒液）并有记录。

[1]

3M 指示胶带固定封口， 灭菌后指示条变为黑色，

表示该物品已经灭菌。

八、所有高压灭菌物品用

每个包内应放 132 指示卡，该卡经灭菌后均为黑色，证明该包已经灭菌，方可使用。 九、手术室设无菌物品贮藏间，无菌、有菌物品要分室放置，所有灭菌物品必须每日检查

1 次，

按日期先后排序依次使用。

手术室一般规则

一、凡进入手术室人员，必须更衣、换鞋，戴好口罩、帽子。外出时换外出衣和外出鞋。

二、除参加手术及有关人员外其他人员一概不准入内。

患呼吸道及面部、 手部感染者不准进入手

术室参加手术。

三、手术室内应保持安静，切勿大声喧哗，，禁止吸烟。

四、室内一切物品应自觉归原，并轻拿轻放，防噪音。

五、非业务性工作禁止在手术室内进行，手术室内不准接待客人。

六、工作严肃认真，坚守岗位，不得擅离职守。

七、严格执行消毒隔离制度。手术室内应设有感染手术。一般手术间、无菌手术间，感染手术要分室施行。

手术通知规则

一、择期手术病人先由手术科室填写好手术通知单、麻醉单，手术前一日 放于规定地点，过时作废。

10：00 点前送手术室，

二、手术通知单应认真填写，如病人姓名、床号、性别、年龄、诊断、住院号、手术名称及手术 部位（左、右），字迹要清楚。

三、急症手术由值班医生电话或亲自通知，同时填写急症手术通知单、麻醉单，以免发生错误。 四、如临时更换手术病人，在器械、敷料允许情况下，可安排更换，并随时更换手术通知单。 五、杜绝不送通知单而直接做手术，以免准备不足发生错误。

六、感染病人施行手术时，，应在手术通知单上注明：如乙肝，丙肝等。 差错事故防范规则 一、防止接错病人：（

1）到病房接病人时，应持手术通知单与病房护士共同完成术前核对，包

括核对病人的 一般情况如房号、姓名、性别、床号、住院号、手术名称、手术时间；询问是否 禁食、大小便，是否执行术前用药；术野皮肤准备情况，然后清点所带物品并在术前准备单上签 名。（ 2）病人接入手术室送入所安排的手术间，值班护士再次核对。（ 由麻醉医师、巡回护士、手术医师再次核对并签。 二、防止手术部位错误：（

3）麻醉前，手术开始前

1）医生填写手术通知单时，必须详细写明手术名称和部位。（

X 线片等，认真核对手术部位。对清醒病人，可直接询问病

X 线片，以杜绝手术部位错误。

2）放

置体位前，巡回护士必须查看病历、 人。（ 3）手术开始前，手术者再次核对 三、防止用药错误或药物过敏：（ 的药物时，必须查看皮试结果。

1）用药前必须严格执行“三查七对”制度。（ 2）使用易过敏

（ 3）手术台上用药必须由洗手护士或手术医生核对无误后使用，

4）执行口头医嘱时，巡回护士应复述一

台上应用两种以上药物时，应做好标记，严防用错。（ 遍，医生认可后，方能使用。（

5）局麻药加肾上腺素时，先查看病历，如血压过高，应请示手

术医生。（ 6）用过的安瓿、药瓶、血袋等放在因定位置，手术结束后方可丢弃。

四、防止输血错误： （ 1）输血前交叉配血报告必须由本科室两人核对无误，并在配血单上签名。 （2）检查采血日期及血液有无凝血或溶血、血袋有无裂痕。 畅，观察有无反应。（

4）两次输血间隔，用

（ 3）输血过程中注意速度，保持通

5）用过的血瓶及血袋放在

0.9%生理盐水冲净。（

固定位置，病人离开手术室后方可处理。 五、防止电刀灼伤：（

1）使用高频电刀要按操作规程进行操作，电极板要平整，放在肌肉丰满

10cm?10cm，病人身体任何部位的皮肤不得接触手术台金属

处，电极板与皮肤接触面积不得少于 部分，严防灼伤病人。（

2）使用时，“输出”旋钮从“零”位开始逐渐开大到适当位置，停止

3）严密观察电极板附着处，如有移位，及时整理，以防

使用时，回到“零”位，关闭开关。（ 灼伤。（ 4）严格执行手术台旁交。 六、防止摔伤，碰伤和坠床：（

1）接送病人前，检查推车有否损坏，车轮是否灵活。（ 2）推送

病人时，嘱咐病人不要将手脚超出推车边缘，防止进出门时碰伤。病人头部应与推车人同一端。

（ 3）神志不清、昏迷、小儿患者接送时应加以固定，入手术室后，有人看护，必要时加以束缚。 （ 4）全麻病人未清醒前，应加以束缚，专人年护，防止发生意外。

七、防止器械、缝针等遗留在体腔或伤口内：（

1）手术开始前洗手护士和巡回护士认真清点物

品，做好记录并签字。（

2）手术开始前，巡回护士认真清理手术间内纱布、沙垫等，手术过程

3）手术过程中，手术台上增加或取下

中任何人不得将纱布等拿入手术间，防止和台上相混。（ 的器械、敷料等必须由巡回护士承受时记录（

4）手术过和中，洗手护士应集中精力，密切观察

5）手术结束，关闭体腔

如有疑问， 术者必须认真检查

手术进程，术中使用的纱布、纱垫等随时查点，做到时时心中有数。（ 或伤口前后，洗手护士和巡回护士认真清点，确定无误方可缝合。

伤口，必要时用

X 线机协助查找，并记录备案。

手术室业务学习制度

一、根据手术室工作性质，工作面广，专业多，为加强业务学习，每月进行业务学习两次。

二、学习内容：学习与本专业有关的医学基础理论，专业知识及技术操作。

三、对新开展的手术，术前认真学习手术步骤、术中配合及有关理论。

四、如有特殊情况，学习未能保证，应及时补课。

五、对新引进的医疗仪器应达到熟练掌握使用、保养、保管和清洁消毒方法。

六、认真完成护理部安排的各种业务学习，积极参加院内的考核考试。

手术室特殊感染手术处理原则

一、充分备齐术中使用物品，门上有隔离标志，须两人分内外进行巡回，严格执行隔离制度。 二、进入手术室的术者应穿两层手术衣裤、带鞋套。

三、术中不可将房间内物品带出手术间，严密控制手术人员进出，严禁参观。 四、术后污染的物品均由门外巡回人员传递。 五、术后污染的物品或敷料放在原地摆放，

排列整齐充分与空气接触。 污染的敷料排开放置一侧

1：50“ 84”

墙角，器械用 1：50“ 84”消毒液浸泡， 血纱布、 分泌物及引流液、 病人接触物品均用 消毒液放置墙角。

六、医护人员脱去一层手术衣裤、鞋套，留置在房间内，方可走出手术间。 七、开放门橱、抽屉及药柜门，以

1：2：4 比例熏蒸房间，

1m3： 2gKMNO4:4ml 甲醛。

2 次连

八、第一次熏蒸后做空气及物品的培养后通风 续监测二次，阴性后方可使用。

2 小时，在指定地点涮洗器械连续高压消毒

九、房间熏蒸连续三次 ( 剂量加倍 ) ，通风三次，连续监测三次均为阴性可使 十、熏蒸后房间物品，地面以 用。

1： 200“ 84 ”消毒液擦试涮洗，空气消毒机消毒

( 静态 ) 后方可使

十一、紫外线灯管、空气消毒机灯管使用寿命均为 十二、手术室内常用的灭菌和消毒法：①浸泡法：

1000 小时。

2%戌二醛②烧灼： 75%酒精

30 分，温度 121℃

③紫外线消毒 ( 臭氧 ) ④甲醛熏蒸⑤高压消毒：干热消毒时间 湿热消毒时间 10－ 20 分，温度 134℃ 手术室接送病人制度

一、接手术病人时， 应按手术通知单核对病房、 病员姓名、 床号、 住院号、 手术名称、 手术时间，

X 线片等，并将病人

询间是否禁食、是否大小便，术前是否用药、清点手术所带物品，如病历、 贵重物品交病房值班护士保管，常规手术于术前

30 分钟接入手术室。

二、病人接入手术室，应安排在指定的房间，给病人戴好帽子，由值班护士重新核对。

三、小儿、精神病患者、神志不清及危重病人应由专人守护，防止坠床。 四、手术结束后，携带病人物品，由巡回护士及麻醉师送回病房，

危重病房由主治医师共同陪护

送回病房，并亲自向值班护士交清术中情况、输液、引流情况及术后注意事项。 手术室交制度

一、每班必须按规定时间交接。 者须提前 15 分钟到岗， 手术台旁交接病人情况及所有用物，

做到交的清楚，接的明白，交接不清不能离开岗位。

二、时发现的问题由者负现，后发现的问题由者负责。 三、者应在前写好报告， 好各种需要物品，重要事情详细交待。 手术室安全防护制度 一、防止接错患者

完成各项工作任务， 处理好用过的各种物品，

为下一班备

1、到病房接患者时凭手术患者电脑打印单或手术通知单与病房护士共同完成术前准备的查对包 括病人的一般资料如科室、

床号、 患者姓名、 住院号、 手术名称、 手术部位 （何侧） 及手术时间；

X 线片等无误后签名。 2 次核对以上各项。

术前用药及术野皮肤准备情况；清点手术所带物品，如病历、 2、患者接到手术室后，须送到指定手术间，由该室巡回护士第 3、麻醉、手术开始前，由麻醉医生、第一助手第 二、防止摔伤患者

3 次核对以上各项。

1、接送患者出入门边时，注意保护患者头部及手足，防止碰伤； 须有人扶住车身，防止滚动摔伤；移动患者至手术床或运送车时，

移动患者至手术床或运送车时，

需有人扶住车身， 防止滚动摔

伤；运送途中，拉上床挡，护送员手推床头，脚在前，头在后以利观察和保持患者搬运患者时， 动作轻巧、稳妥，防止意外伤。

2、患者（尤其是小儿、躁动者）躺在手术床等待手术或等待护送时，应有护士床旁守护，必要

时上约束带，防止坠床；清醒患者可进行安全知识教育。

3、全麻诱导期的患者应有人在床旁照顾，注意患者肢体位置，

防止挤压撞伤， 必要时上约束带。

4、经常检查交换车性能，保持状态良好，防止接送途中摔伤患者。

三、防止手术部位错误

1、脑、颈、胸、肾、肢体等部位及疝等对称器官手术，应在手术单上注明何侧。

2、在手术开始前，手术者必须核对患者，并按病历记载、

X 线片等再次核对手术部位。

四、使用任何注射药物，应先核对瓶签，并会同另一人核对浓度、剂量方可使用 1、使用任何注射药物，应先对瓶签，并会同另一人核对浓度、剂量方可使用。

。

2、瓶签脱落、字迹不清或有疑问，严禁使用。

3、用过的空安瓿，应保留至手术结束方可丢弃，以务查对。

4、局麻加肾上腺素时，应事先问明剂量再加药。

5、器械台上应有盛局麻的专用杯，以免与其他药物混淆。

6、执行口头医嘱用药时，要复诵一遍，并及时记录。

五、防止输错血

1、巡回护士负责取血，每次只能取一名患者所需的血液。

2、取血前，核对医嘱与术前血型报告单是否一致，防止取错血。

3、严格查对制度，取血时认真核对患者姓名、科室、床号、住院号、诊断、血型、交叉配血化

验单及供血者姓名、血型、血瓶号保存期，做到巡护士取血时自查、输血前与麻醉医生共查、输

血后再次查对。

4、密切观察输血后反应，及时发现异常。

5、输血后的储血袋放

4℃冰箱保留 24 小时，然后毁形弃之。

六、防止烫伤、烧伤

1、使用热水袋时，要有外套、盖子拧紧，保证不漏水。清醒、能活动的成人，水温为

60～ 70℃，

小儿、昏迷、低温麻醉及瘫痪患者为

40～ 50℃。热水袋与患者身体之间应隔一层毛毯或薄被，

放好后应经常检查。

2、使用电灼器时，应将接触患者的电极板涂以导电胶或蘸湿盐水，电极板要平坦，紧贴患者皮

肤，固定于患者远离心脏的肌肉丰厚处，

防止电极板灼伤患者。 患者身体其他部位避免与手术床

上的金属部分接触。要正确接好电源。

3、使用化学药品时，要注意掌握浓度、剂量及方法，避免灼伤黏膜、皮肤。

4、保持手术床单、布垫平整、干燥。消毒时，若被消毒液浸湿应及时更换，尤其是小儿，以避

免灼伤。

七、防止创口感染

1、所有手术人员应加强无观念，熟练无菌技术，严格执行手术室无菌技术操作常规。

2、严格管理制手术室门户，严格控制进入手术室的人数。

手术人员进入手术室后，应迅速就位，

尽量减少走动或频繁开关手术间门，以免尘土飞扬。

3、手术人员应经常注意自已及他人有无违反无菌技术，发现时应立即纠正。

4、凡耐高压的手术物品一律采用高压蒸汽灭菌，否则，用低温蒸气或气体消毒灭菌，不主张使

用化学药液浸泡。 特殊情况采用浸泡消毒时，

严格按使用说明执行， 每次消毒应在盒外注明消毒

日期和时间，并签名。

5、保持手术切口周围、无菌器械台敷料干燥，可使用防水手术薄膜及加层铺巾保护。

6、手术进行中若有可能污染时，应注意保持切口及手术区。污染标本及器械，

应放在指定盆内。

7、先做无菌手术，后做污染手术，有条件时，应划分无菌手术间、急诊手术间、感染手术间， 以降低无菌手术感染率。不可同时在一个手术间施行无菌、污染两种手术。

8、加强手术技能的培训，尽量缩短手术时间，减少组织创伤。若手术时间超过

6 小时，手术切

口应加无菌巾。

9、施行感染手术的人员，手术后应从污物通道离开区，否则，必须彻底沐浴、更衣、更鞋、

戴口罩帽子后方可到其他手术间走动或参观。

八、防止燃烧、爆炸意外

1、手术室内使用电炉、酒精灯等时，应远离氧气，防止爆炸。侧灯勿靠近麻醉机、氧气筒。

2、若使用气动电钻、骨钻时，注意检查气体有无漏气。

3、氧气瓶口、压力表上应防油、防火，不可缠绕胶布或存放在高温处，使用完毕，应立即关好

阀门，保持瓶内压力在

490kpa 以上。

4、定期检查各手术间电路、医用气体管道装置的安全性、密闭性。每月对高频电刀、无影灯以 及其他设备进行测试、维修或更换。手术间设地线接口，防止电线短路。

5、术中尽可能保持手术间地面干燥，防止漏电。

九、防止因器械不足或不良造成意外

1、器械打包护士应根据手术通知单认真准备器械，并检查其性能是否良好、配件是否齐全、数

量是否充足。

2、手术开始前，器械护士应再次检查器械是否正确、适用。发现配件不齐，及时通告巡回护士

进行登记或更换；若为损坏，应交巡回护士撤出。

3、实施重大、特殊手术或新手术时，术者应于术前一日亲自到手术室挑选所需的特殊器械，并

检查其他物品是否齐备及适用。

4、在进行重要步骤前，术者应先检查器械是否合适。

5、手术室应常规准备不同种类的急诊手术器械包以及常用的手术器械单包，以备急用。用后，

应及时包好、灭菌。有条件的医院，应备快速高压蒸汽灭菌锅。

6、每年应进行器械大保养及检修一次。

十、防 止气压止血带使用不当造成损伤

1、严格掌握禁忌证，当下肢动脉硬化、血栓性脉管炎、淋巴管炎、化脓性感染（坏死）等患者

不使用驱血带，恶性肿瘤或局部炎症的患者，使用止血带时不驱血。

2、使用前应检查气囊、显示表（气量表）是否完好，有无漏气。

3、缚止血带的部位位于上臂上 1/3 、大腿上 2/3 处，缚带时，皮肤表面垫一块布巾，缚毕有绷

带固定。松紧适宜，以能伸进一指为宜。

4、工作压力，成人上肢压力为 40kpa 、下肢为 80kpa，小儿上肢为 30kpa 、下肢为 40kpa ，对于 5~10kpa 为宜。

过瘦、过胖者可适应减少或增加压力；保险压力，以超过工作压力

5、若为普通气压止血带，打气应稍超过正常值后再放气至正常值时拧紧阀门；放气时应缓慢。

6、止血带充气后， 应注明时间， 时限 1h，最长不超过 1.5h ，每次间歇 5~10min 。使用中， 每 15min

检查 1 次压力指数，及时提醒术者止血时间。

十一、 防止体位不当造成损伤

1、巡回护士、手术医生在摆体位时，应遵循安全、舒适、术野充分暴露、不妨碍呼吸为原则，

根据手术部位正确摆放体位。

2、患者侧卧位时，胸垫与腋下应间隔

10cm 左右；俯卧位时，腹部、会阴部勿受压；上肢外展＜

900；两腿不可过度伸直；骨隆突部位垫软枕，防止受压。 3、束缚带不可固定过紧，防止神经损伤。

4、加强术中观察，每

15min 检查一次，观察肢体末端血运，按摩受压肢体， 3~5min/ 次。

十二、 防止病理检查标本遗失或差错

1、器械护士应将所取下的标本放于盛有盐水的水杯（小碗）内，必要时用丝线结扎或钳子夹持

作为标记，妥善放在器械台。若为较大的标本

, ，标本表面可用盐 , 水纱垫覆盖， , 防止干燥。

2、冰冻切片的标本，巡回护士应立即将标本放入盛器内，贴上标签，写明科室、患者姓名、住 院号、标本名称及采取部位，

连同写好的病理标本检查单交专人立即送病理科，

面交该科负责人

员，并让其在病理标本登记本上签名。

3、一般病理检查标本，术毕由器械护士交巡回护士贴上标签，写明科室、患者姓名、住院员、

标本名称及采取部位后，并签字。病理检查单、标本送检登记本中的内容逐项填写清楚，并与标

本核对后放在指定位置。

4、病理科接到标本后，逐项检查各标本的登记情况，无误后在标本送检登记本上签名。

5、所有病理送检单、病理结果报告单、标本盛器标签以及标本送检登记本，都必须字迹工整、

项目齐全。病理诊断报告以正式文字报告为准。 手术室安全管理制度

一、各种操作要严格执行查对制度，正确接送病人，术中器械、敷料、缝针、小件 都, 要经三人三次核对无误。 二、各项操作要严格执行

, 、关 , 节等

, 无菌 , 技术 , 操作原则，按操作规程完成各项工作。

三、毒、麻、限剧性药品的标志明确，专人专柜保管。 四、易燃、易爆物品、药品定位存放。

五、手术室电源、贵重物品等交，手术间设备检查无误，手术后关闭各种电源。 六、消防设备、灭火器材等要定位存放。

七、节日、夜间非值班人员不准进入手术室，关好门窗，外大门上锁，如有紧急情况与部值班取 得联系。

八、发生意外情况向护士长及院办报告及时解决。

九、对病人提出的疑问要耐心解释，尽量保持与手术医生一致， 的态度要和蔼。 手术室统计制度

必要时让主管医生解释，对病人

一、必须建立健全登记制度。

二、一切记录本、表格必须完整无缺。

三、各种医疗登记表格必须认真填写，内容完整、准确、字迹清楚，妥善保管。 四、定期统计无菌手术感染率及并发症，发现问题，查明原因，改进工作。 五、按期完成各项统计报表，填写各种手术人数，月底报统计室。 六、年终做好各项工作的总结，分别进行登记，便于长期保存。 手术室物品清点制度

一、手术开始前，器械护士应对所有器械及敷料做全面整理，做到定位放置、有条不紊；与第二 助手、巡回护士共同清点器械、敷料等物品数目，

每次 2 遍，巡回护士将数字准确记录在物品登

记本上；术中临时增加的器械或敷料，应及时补记；当关闭体腔或深部创口前，巡回护士、器械 护士应清点登记本上各物品，并与术前登记的数字核对无误；缝合至皮下时，再清点 二、清点物品前，巡回护士应将随患者带入手术间的创口敷料、 球彻底清理，于手术开始前全部送手术间。 三、器械护士应及时收回术中使用过的器械，

1 次。

纱

绷带以及消毒手术区的纱布、

收回结扎、 缝扎线的残端； 医生不应自行拿取器械，

暂不用的物品应及时交还器械护士，不得乱丢或堆在手术区。

四、深部手术填入纱布、纱垫或留置止血钳时，术者应及时报告助手和器械护士，防止遗漏，以便清点。若做深部脓肿或多发脓肿切开引流时，创口内填入的纱布、引流物，应将其种类、数量记录于麻醉单上，术毕手术医生再将其记录于手术记录内，取出时与记录单数目相符。

五、体腔或深部组织手术时，宜选用显影纱布、纱垫；凡胸、腹腔内所用纱垫，必须留有长带，带尾端放在创口外，防止敷料遗留体内。

六、器械护士应思想集中，及时、准确提供手术所需物品。

七、凡手术台上掉下的器械、敷料等物品，均应及时拣起，放在固定地方，未经巡回护士允许，

任何人不得拿出室外。

八、麻醉医生和其他人员不可向器械护士要纱布、 纱垫等物品作它用；

麻醉台放置的小毛巾或其

他形状的垫子，不可与手术用的纱布、纱垫雷同，以免混淆。 九、开展大手术、危重手术和新手术时，手术护士应坚持到底，

不得中途换人进餐或从事其他工

作。特殊情况确需换人时，交接人员应到现场当面交清器械、敷料等物品的数目，共同签名，否 则，不得交。

手术病人手术前后访视制度

一、手术室护士应对自己所负责的手术病人实施术前访视， 行及不断提高手术室的护理服务质量。

术后随访制度， 以保证手术的顺利进

二、凡手术病人， 负责该手术的巡回护士应在手术前一日、 视、术后随访，并按表格要求项目进行认真填写。

手术后三日内对手术病人进行术前访

三、术前访视须了解病人的自然状况、手术名称、手术部位、麻醉方式等，向病人介绍手术前后 应做的准备， 及术中注意事项。 介绍手术室的环境， 通协调工作，使患者能以较稳定的心态迎接手术。

特殊情况及时与护士长汇报及互相配合的沟

四、术后回访目的：了解病人术后的状况，在术中有何不愉快的体验， 服务改进的建议，鼓励病人与临床护理配合，早日康复。

希望手术治疗过程的护理

五、在对术后病人的访视中，能认真听取患者的反应和希望，不断修正工作存在的问题，改进患 者希望的服务项目，以继续提高手术室的服务质量，为医院赢得良好的社会声誉。 手术室参观、见习制度

一、院外参观者，须经医务处及手术室护士长同意； 入内。

二、见习同学参观须在手术单上注明人数＜ 得随便走动。

三、夜间手术谢绝参观。

院内参观者， 须经手术室护士长同意后方可

4 人由负责老师或医生带领，按所示教手术参观，不

四、参观者按手术室要求更换鞋、衣帽方可入内。

五、参观人员必须严格遵守手术室制度及无菌原则，参观者距手术人员不得少于 完放回原处。

30cm，脚凳用

六、参观结束后，须将衣服、参观证等如数归还负责人。 七、不准外来人员进入手术室进行各种操作，包括调离人员。 八、乙肝手术间及特殊感染手术间不允许参观。 九、患者亲友、无关手术人员谢绝参观。 手术室节假日值班制度

一、节假日值班人员，要坚守岗位，不得擅离，随时关好门窗。 二、认真交接各种贵重仪器，并登记，发现问题及时汇报。

三、及时主动应接急症手术，准确有效的配合抢救病人工作，保证病人安全。

四、负责手术病人的费用记帐，填写好各种表格，严格交。

五、协调各科急诊手术，及时通知总值班