源瀚制衣有限公司 事故/事件调查报告 A部分:所有事故或事件均应详细填写 报告编号 2020年 号 发生部门： 部门负责人： 发生事故人员： 确切地点： 事故/事件发生日期: 年 月 日 事故/事件发生时间: 时 分 事故/事件分类 □ 耗时性工伤 □ 非耗时性工伤 □ 环境污染 □ 危险状况 □ 发生险情 □ 财产损失/设备损坏 事故/事件肇事设备/设施 □ 电脑平车 □ 钉扣机 □补强机 □热风机 □ 电剪 □ 冲模机 □ 花样机 □ 拷克车 □ 模板机 □ 镭射切割机 □ 绣花机 □ 超声波机器 □ 其他(请详述) 事故/事件发生时状态 地面情况 光线情况 温度情况 当事人状态 相关人员状态 物料情况 机器设备情况 操作方法 当事人参加相关培训情况 事件的详细描述 组长： 课长： 日期： 年 月 日 □ 干燥 □ 湿滑 □ 户外 □ 室内 □ 平坦 □ 凹凸 □ 明亮 □ 自然光 □ 尚可 □ 灯光 □ 昏暗 □ 炎热 □ 清凉 □ 温暖 □ 寒冷 □ 专注 □ 聊天 □玩手机 □身体不舒服 □心事重重 □无精打采 □ 专注 □ 聊天 □玩手机 □无精打采 □相互埋怨、指责 □ 整齐 □ 混乱堵塞通道 □有尖锐部件 □有坚硬小部件 □有易燃性 □有腐蚀性 □ 噪音大 □静音/低噪音 □防护设备齐全 □防护设备缺失 □部件完好 □部件缺失 □ 简单 □ 复杂 □坐姿 □ 站立 □正常操作 □ 违规操作 □需要热源 □ 需要扭/弯腰 □ 需要使用化学品 □ 需要PPE □ 一月内有参加培训 □ 三月内有参加培训 □半年内有参加培训 □ 一年内有参加培训 □一年前有参加培训 □ 从来没有参加培训 现场目击者1 现场目击者2 姓名： 部门： 姓名： 部门： 事件描述： 事件描述： B部分:伤者本人资料及医治详情 姓名： 部门： 工号： 岗位： 伤势描述(列明具体受伤部位)： 性别： 工龄： 年 出生日期： 年 月 日 联系电话： 家庭地址： C部分:部门主管意见 厂长： 经理： 日期： 年 月 日 D部分:EHS负责人意见(行政/企划) 事故危险性分类： □ 低 □ 中 □ 高 □ 严重 □ 灾难性 行政： 企划： 日期： 年 月 日 E部分:核准意见 F部分:签署 部门
伤者所接受的治疗： 是否需要住院 □是 □否 急救人员姓名： 行政 企划 核准
